医院质量与安全管理工作制度.doc

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医院质量与安全管理工作制度

一、医院质量与安全是医院管理的核心内容和永恒的主题，是不断完善、持续改进的过程，医院必须把医院质量与安全放在首位，并纳入医院的各项工作。
二、医院要建立健全医院质量与安全管理控制体系，即建立医院、职能科室、科室三级质量与安全管理组织，职责明确，配备专（兼）职人员，负责医院质量与安全管理工作。
（一）进一步完善医院质量管理委员会组织体系，如医院质量与安全管理委员会、医疗质量与安全管理委员会、病案管理委员会、伦理委员会、药事管理与药物治疗学委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会、护理质量管理委员会等。医院质量管理委员会组织体系与医院功能任务相适应，人员组成合理，职责与权限范围清晰，定期研究医院质量管理等相关问题，记录质量管理活动过程，为医院质量与安全管理提供决策依据。
（二）院长作为医院质量与安全管理第一责任人，应认真履行质量管理与改进的领导与决策职能；其他院领导及职能科室负责人应切实参与制定、监控质量管理与改进过程。
（三）医疗、护理、医技、职能管理部门行使指导、检查、考核、评价和监督职能。
（四）科室主任是科室质量与安全第一责任人，全面负责本科室医院质量与安全管理工作。
（五）各级质量与安全管理责任人应明确自己的职权和岗位职责，并具备相应的质量管理与分析技能。
三、医院、职能科室、科室（临床、医技）三级质量与安全管理组织要根据上级有关要求和自身工作的实际，建立切实可行的医院质量与安全管理方案。
（一）医院质量与安全管理与持续改进方案是全面、系统的书面计划，能够监督各部门，重点是医疗、护理、行政后勤的日常质量管理。
（二）医院质量与安全管理方案的主要内容包括：建立质量管理目标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈等，加强医院质量与安全关键环节、重点部门和重要岗位的管理。
四、健全医院规章制度和人员岗位责任制度，严格落实医院质量与安全和医疗安全的核心制度。
（一）核心制度包括《首诊负责制度》、《三级医师查房制度》、《分级护理制度》、《疑难病例讨论制度》、《会诊制度》、《危重病人抢救制度》、《术前讨论制度》、《死亡病例讨论制度》、《查对制度》、《病历书写基本规范与管理制度》、《交接班制度》、《技术准入制度》、《转诊转院制度》、《手术分级制度》、《医疗过失行为和医疗事故责任追究制度》、《临床用血申请及审核管理制度》等。
（二）对病历质量管理要重点加强运行病历的实时监控与管理。
五、加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规；医务人员“基础理论、基本知识基本技能”必须人人达标。
六、医院质量与安全管理工作应有文字记录，并由医院质量与安全管理组织形成报告，定期、逐级上报。通过检查、分析、评价、反馈等措施，持续改进医院质量与安全工作，将医院质量与安全的评价结果纳入对医院、科室、职工的绩效考核。
七、建立与完善医院质量与安全管理责任追究制度，形成医院质量与安全管理可追溯机制。
八、加强基础质量、环节质量和终末质量管理，要用《操作规范与诊疗指南》指导对患者诊疗工作，逐步用《临床路径》规范对患者诊疗行为。
九、逐步建立不以处罚为目标、针对医院质量与安全管理控制体系持续改进为对象的不良事件报告系统，能够把发现的缺陷，用于对医院质量与安全管理制度运行机制与程序的持续改进。
十、建立与完善目前质量管理常用的结果性指标体系基础上，逐步形成结果性指标、结构性指标、过程性指标的监控与评价体系。
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