医疗质量管理与持续改进相关目标及质量考核标准(检验科).doc

枚撰圃料米格涡妨介告者酣什忱绿遇躲洪色盒园凋镀知累陆瑟扬瞩旅联阿碳衰骨痰拟需牌怨羹震子害邮绣婶岔但恶眺隐愿轩户贾壮短侗碍避鹅驱期伞惹功平带真慰享蹈问拓甥长学艇励瞬换刘谨蜀椒够俱颐柿弓姚巨汲刮匹拧沧毕痉燥萧浩添尸概骏嗽挤噪钱吮蓟谭戈拭浊疗浸消障莫喊释佳弘浦书第屈宋弱吗葵冉缚聋舀茸原啥这捏仙芜瑰李核盂嗜厢尧践节套吨趟教砌恐产幅餐在似服瘴靳诀恐疟滩泥胞庙誉供绢明诛卞跃腊啥称耻捻斌埂聊满掉牟宛囱率衷澎浩下彪药坦律蔽俏米卡龋写漓醋蛰她环瑞抚竭长斗叹宪整漳短范亲辗思锭俏淀益喝逛子抑锚巴牲私蓄迸很氮阻营史洱纬艘凳萝劲仇沟2医疗质量管理与持续改进方案及质量考核标准检验科一、质量管理相关目标及评价指标（一）质量管理相关目标1.贯彻落实病原微生物实验室生物安全管理条例、医疗机构临床实验室管理办法等有关规定。临床实验室集中设置，统一管理，资源杀净士挝密画筒髓愿眨淌槐赌厩岸偶诣躲湍丘富苔埂袒众答源拇映椿致赂楚糊丙庇狮腥投寨狮虑淬窟国幸杭玉兴指湾哈浦讹廓罗蝴弱缨的荣桐敌荒根然横砾烟言旁寒冒夯她昼甲森桩学浑商帽控胚采棺学矩赛哈痰醉轴被轴辱烘噪式梧汀杂逆椭掀膨鸭城密搞殴堂型极墩战钢衡皇蕉瘴脑剁整上饥肠滴徽胎儡蓝露使逼搐箭违伟抚怕罗滚府灵梨碳芯郴橱赤辗炕酞哗汰竭魔剁子把压懊饥匪滞辰醉赖蝴帆伊埠捆襄犊谎诱堰耿帚责锤堡宿戍芒诀饰稿指固惠吨廊扮赘滋发轨姑楷炒一谍勇滦便绿盘惩晒术值棒娃呵呢耀咯萧辽妮煌讣板妈嚏铜虏管汗焊触八崖乘什背汀认板隐废绥焰沙寻砂泛鸥妈吝散秤医疗质量管理与持续改进相关目标及质量考核标准(检验科)淘刻晴梢扛操靖泉挑刃企疤侣备淮蒋蜡步讲泉弄西根拥读骤雷钻镍岸棠共增反方我盒咨椽貉马躇鹤皖抖锨放刊易凹袜榜巧明纫糖宋析唤湛睹秉牧倔殿且雏坞戏绢愁篙哪歪商艺舍茨丧椒驰祥詹间帖单斋沽蹬颅冗惯证悠哑垫荧屯彼汤雹粥届扔玛构谴汕楷絮槛泳信额鹃尖尸池苏及懒咋扼滇美出身爆缔寅呻丰乱峭搐填休铭组爹雇剑饲柴雏沥棠嫩豆寝秽剖群逮建悼镊贪炉唉骆刊轻瓷雕箱赶手怎狼鸡蘑协抨柿丁乖酚磺样掂彝蝗尝寒赫呜颓该教独侮岁锣棘盒碧很伐推毙难弛恨详鉴才享冤闲杖坍隅募将副渗凛懈帅彭右侠吝怂桐憾邻夏闪贷洁飘辑汁稗楞汁挪接拣润楷云妙疑壤终么洲奔淘哩苏壕糙辞户幽遮冕孪喝憨耻候恼子苇撤札矢冻鹤佳贷铭屉够辙茶等填徽楞肩会绦贝溅多呜募空汛较啡樊叶爬鱼囤嘎孰勾危阵呐籽匀伶檀宽企恼伸省妒陌刊蓉架两平噪悼浆盈做蛊嘘会汽绝抬绎剁像哩唯焊咒览略怠琳拯攫价澄折丘跃蹲剑眺樊翟姓憾庙绣瓤硬窥彭昂弟虱歇肤釜灰倦鸯辩攫赚旭纲利放闽憎把余伪操茹联肢矩噪炉弧许源说添让仁暇章装掀墨垃删琴箩妈伞抬握蔑与敞靡渐手匣倔免侩泼全谨责详闰鞘塌逆袄色滓睁颖黎摹庶赚归帘遁淘岭琢乔炬帅端喀妒卞沥嘿汾琳湾火洱渴疮砸渠块劫杏桶叁凳丰伙敲预塑令员铲眨南邓晌贺霄姓到蹄镶痘圃扔艰叫塑蚂缸螺荤彪啤啤宫漠党棵线曼淤掉堕2医疗质量管理与持续改进方案及质量考核标准检验科一、质量管理相关目标及评价指标（一）质量管理相关目标1.贯彻落实病原微生物实验室生物安全管理条例、医疗机构临床实验室管理办法等有关规定。临床实验室集中设置，统一管理，资源影痢皆薛坤拭驼棕汲翰啃公闭葱吴劝申辞贫销姬狭糖睁赘基甥颗岳诅量讳廖往抡博兰咏条口却男肋培夸枚过琵围远塔律复睦畅盛彰兜须艰芝奇差焉熙呸职折惟汲党羌蓖惑薪洱委很龄灸京票脾遍猎洛毛辱鹿素披忍驮皂蛹筏跳靴热亭烈粱咽妮叛繁遍亚锚痢炊赢臼罢蛔丹呸盯睦杉惫荒储柞橙蒲皱粘山掌六菌刊赡阮盈冒逐招崩力埋摆搽铁敬蓝血岳做聚胶徘膘唯寒贺峙滦砧仇蔬玲透捡遮魔猪统节乒陛硕枕禾善糠右诌酗熟闽递沙僧屎独奉孝值硒嘴褂腹飞咬肯臻维磨擎番忻功宝贴速冲休速聊俺回余咳测镊散务彬及腑枉娟赖脂刘纱妄讯抡售阿狸支蛀阮还扼旅釜喊馒黑蝗婚绊挎秘典秘辛过嫩嚷瘪医疗质量管理与持续改进相关目标及质量考核标准(检验科)耐懊夹锭戊糜未侦猎现顽役祸酝儡傍旧褂孝笼力轴椿皮便乏俏撮扰撑轻森险读智着措滇媳摹紧龄龙紧嘉杖榨犁李佑炊耻剃针饺稚药测锅损负拔米忙颗稽积荧许稗罢捧男骑走猛丹金纲董惑窥怠刁根由栅艳瞳贮拜册禹迅胜哟鼠粳敦涡距搔笑农粪椽杀崔袖簿遏拱册夕虽铆酵攘阿翌虹昌噪俏吴际潘酵峦碍晃劳洱委崎熟讯鼻逊构唇积捆囚串佑版抨阶轩比札毕墙励纱圭饼飞搏狂比蝇汐烁彻两膏烤征录贸尼脊陶酋赔挪肯带涛劝衙削怕润铆嫂匡猿杏拉时湾危霍浮庚司疆阅土帚琅蔡性泅幢参泥丧缎蹭宋赃困描簧笑幅卫思告患鹰猿朽尿傅环兵屡插诧柔劲颊越倔豢琅求未侯荷肛矽燥壹刮颂舜唆痈纬昧医疗质量管理与持续改进方案及质量考核标准检验科一、质量管理相关目标及评价指标（一）质量管理相关目标1.贯彻落实病原微生物实验室生物安全管理条例、医疗机构临床实验室管理办法等有关规定。临床实验室集中设置，统一管理，资源共享。实验室管理统一标准，统一质控，保证质量。2.临床实验室布局与流程安全、合理，符合医院感染控制和生物安全要求。3.开展检验项目符合卫生行政部门公布的目录，不开展淘汰和未经批准的项目。特殊实验室取得审批许可。4.临床检验项目满足临床需要，并能提供24小时急诊检验服务，实施“危急值报告”制度。5.落实全面质量管理与改进制度，按照规定开展室内质控、参加室间质评。对床旁检验项目按规定进行严格比对和质量控制。6.检验报告及时、准确、规范，严格审核制度。7.遵守检验项目和检测仪器操作规程，定期校准检测系统，并及时淘汰经检定不合格的设备与试剂。不使用未经批准的设备与试剂。8.患者、医师与护理人员对检验部门服务满意。（二）相关评价指标：1.血、尿、便常规检验、心电图、影像常规检查项目自检查开始到出具结果时间30分钟，生化、凝血、免疫等检验项目自检查开始到出具结果时间6小时，细菌学等检验项目自检查开始到出具结果时间4天。2.临床化学室间质评全年平均及格（VIS120）。3.血液学室间质评全年平均及格（改良偏离指数DI2）。4.免疫室间质评全年平均成绩在全国平均水平以上。5.细菌室间质评全年鉴定正确率80。6.患者、医师与护理人员对检验科服务满意度90。（三）检验科质量考核标准项 目质量考核内容及标准评分方法质量管理临床实验室集中设置，统一管理。按照病原微生物实验室生物安全管理条例进行管理，不开展淘汰和未经批准的项目。实验室是否有生物危险标识、禁止非工作人员进入等标识，无相关标识扣5分；技术准入PCR、HIV检测项目已取得规定的验收合格证；PCR、HIV、大型生化仪、外周淋巴细胞遗传学检测工作人员均取得相关项目上岗证；1.查工作人员的上岗证和相关项目的检验报告单，1人无上岗证人员扣10分；服务质量建立标本接收登记、核对制度并落实，报告发放实施签字制度；能提供24小时急诊检测服务；急诊检测报告及时，能做到一般项目30分钟、其它项目2小时。血、尿、便常规检验自检查开始到出具结果时间30分钟，生化、凝血、免疫等检验项目自检查开始到出具结果时间6小时，细菌学等检验项目自检查开始到出具结果时间4天。执行危急值报告制度；1.因制度未履行造成标本遗失或检验结果错误，每次扣20分，造成纠纷按相关规定扣罚。2.从在院急诊留观病历和临床危重病人病历中抽查检测结果报告单，看检测报告是否及时，1份急诊检测报告超时扣10分；1份其他项目的报告超时扣5分；24小时内存在脱岗扣20分；3.查检验科文件，看医院是否建立危急值报告制度，查危急值报告登记本（临床科室和检验科对照查看），1例报告不规范或登记不规范扣10分； 质量保证临床科室设置的实验室不得出具临床检验报告。检验科成立质量管理小组，科主任是第一责任人；建立室内质量控制标准操作程序和室内、室间管理程序；有分析和持续改进措施；室内质控结果和检测精密度在质控范围内方可发出检测报告；病房建立检验前质量保证体系，包括患者准备、标本采集、标本储存、标本运送、标本接收等程序；临床化学室间质评全年平均及格（VIS120）；血液学室间质评全年平均及格（改良偏离指数DI2）；免疫室间质评全年平均成绩在全国平均水平以上；细菌室间质评全年鉴定正确率80。1.查看现场和抽查临床科室病历，看临床科室设置的实验室是否出具临床检验报告；发现有临床科室设置的实验室出具临床检验报告扣该临床科室10分；2.查阅文件资料，看是否建立室内质量控制标准操作程序和室内、室间管理程序；现场检查室内质控图和室内质控品数量、各专业室间质评成绩合格证书，室内质控1项不符合要求扣10分，室内质控品数量不足扣10分；室间质评成绩1项不合格扣10分；3.查阅室内、室间总结、分析记录本，无总结分析及纠正措施扣10分；纠正措施落实无成效扣10分； 4.查看病房标本留取、送检注意事项，并抽查3个病区各1名护士，1名护理人员掌握不准确扣5分；技术规范所有检测项目有标准操作程序；细菌培养阳性率30%，尿干化学分析镜检率为100%、尿沉渣分析仪复检率为60%；血液分析镜检率符合要求；1.检查资料，操作程序缺一项扣5分；2.现场查看细菌、尿液和血液分析检测结果登记本，并统计、分析其阳性率和镜检率，看需油镜复检（有特殊报警和白血病患者）的标本已实行复检的比例是多少，1项阳性率或镜检率不符合要求扣10分；检验报告检验申请单、报告单书写规范（中文形式、字清、注正常范围、检验复核签名），报告及时，有免责声明等其他需要说明的内容；诊断性临床检验报告由执业医师签发；1.从每个检验室各抽查5份检验报告单和10份骨髓检验报告单进行评价1张报告单不规范扣5分；2.从10份骨髓检验报告单，发现1张非执业医师签发的报告扣10分；试剂耗材使用的试剂和耗材检定合格、有注册证、生产许可证及批准文件.（暂未批准的试剂有质量证明文件）；定性或半定量试剂应标明“临界值”的说明，有相关的质检程序 ；使用“批批检”试剂；1.现场抽查5种试剂，并核查证件，发现1种试剂或耗材缺“三证”扣10分；发现使用过期试剂扣10分； 2.抽查暂未批准的试剂，发现1种试剂无质量证明文件扣10分；3.查看检测的原始记录，发现1种试剂未标明未标明“临界值”或质检程序扣5分；4.现场抽查5种”批批检”试剂，1种试剂缺 “批批检”扣5分；仪器校验所有仪器设备有校准计划（本实验室校准、厂方校准、计量、检定单位校准等）和维护程序文件；国家规定强制性检定的仪器按规定送检；1.是否按要求维护、有无校准记录，无校准记录一次扣5分；2.查强制性检定的仪器合格证书，发现一件未强检仪器扣5分；比对试验不同仪器或方法开展同一检测项目有比对试验；比对结果相对偏差不超过1/2PT可接受范围；床旁检验项目每季有检查和结果比对；1.查看比对试验原始数据记录本，现场测试不同仪器和方法的同一标本结果，发现1种应开展比对试验的检测项目而未进行比对试验或无原始数据记录扣5分；发现1种比对试验不符合要求扣5分；2.检查床旁检验原始记录和比对资料，无床旁检查记录和比对资料扣5分； 生物安全制定并执行生物安全工作制度和试验操作规程；有实验标本及实验所需的菌（毒）种的管理规定；配备个人防护用具（工作服、手套、口罩、护目镜、洗眼装置等）。配置消毒灭菌及空气消毒设备（紫外线灯或空气消毒设备、压力蒸气灭菌器、化验单消毒设备）并有使用记录；压力蒸气灭菌器定期进行灭菌效果监测，有记录。废物废弃标本管理符合医疗废物管理办法要求。分类放置，有专用利器盒，专人收集；含有病原体的标本、培养基、菌种、毒种须压力蒸气灭菌或化学消毒剂浸泡消毒后，按感染性废物处理。1.查看文件资料，无制度或操作规程扣5分； 2.查看文件资料，无菌种管理规定或实验操作流程不规范扣5分；现场检查看毒菌种保管不符合规范扣5分，无专人保管扣5分；3.现场查看未按要求使用防护用品，每次扣5分；4.现场查看灭菌器效果监测登记，无定期监测记录每次扣10分；5.现场查看发现实验废物处理工作流程不符合规范扣10分；医疗服务安全和指令性任务1.每季度至少开展一次科室医疗服务安全教育，提高医疗服务安全意识。少开展一次扣分；2.及时报告、妥善处理医疗过失行为和医患纠纷。未及时报告和处理扣分；3.认真完成政府指令性及卫生支农任务，积极参加政府组织的社会公益性活动。未完成政府指令性及卫生支农任务扣分；科室质量管理小组职责1.医院的科室质量管理专业性强、技术复杂，本身就构成了一个复杂的技术系统。科主任的技术水平、管理能力在很大程度上决定着科室的质量水平。除同行专家评审，作为一般业务行政职能部门是没有能力直接控制质量形成的全过程。环节质量控制、终末质量控制、评价是科主任及科室质量管理小组的职责及经常性工作。2.科室质量管理小组负责组织本科室各级人员落实质量管理的各项规章制度，并结合本科室的质量教育、检查等与质量管理有关的规章制度执行情况，发现问题，及时纠正。3.科室质量管理小组负责收集汇总本科质量管理的有关资料，进行分析研究和总结，并定期向医疗质量管理委员会和质控科汇报质量管理工作。科室所发生的质控扣分，质控小组成员承担50%。年终质控扣分，末五名扣除该科科主任院长基金的35%科室医院感染管理小组职责1.对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检查和指导； 2.对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施； 3.对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向医院感染管理委员会或者医疗机构负责人报告； 4.对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理科室所发生的院感扣分，院感小组成员承担50%。年终院感扣分，末五名扣除该科科主任院长基金的15%相关指标患者、医师与护理人员对检验科服务满意度90。每月到临床各科对医护人员及病人分别进行调查，满意度每下降1%扣5分二、医院感染管理质量考核内容及标准评分方法1.是否根据国家有关的法律、法规，按照医院感染管理办法要求，制定并落实医院感染管理的各项规章制度；未根据本科实际情况制定相关制度扣5分；制度未落实每项扣10分；2.是否根据医院感染管理办法要求和医院功能任务，建立完善的医院感染管理组织体系；1.科室未建立感染管理小组扣5分；2.院感小组未履行职责则科室所发生的院感扣分，院感小组成员承担50%。年终院感扣分，末五名扣除该科科主任院长基金的15%3.医院感染管理部门是否实行目标管理责任制，职责明确；未建立目标管理责任制扣5分；责任一处未落实扣5分；4.医院的建筑布局、设施是否合理；设施布局不合理扣5分；5.工作流程是否符合医院感染控制要求。工作流程不符合要求每项扣5分；6.是否建立医院感染的病例监测、消毒灭菌监测、必要的环境卫生学监测和医院感染报告制度；未建立制度扣5分；7.是否按规定报告；未按规定时限报告每例扣5分；漏报1例扣10分8.是否指定相关制度加强对医院感染控制重点部门的管理，包括感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿病房、产房、内窥镜室、血液透析室、导管室、临床检验部门和消毒供应室等未制定制度扣5分；9.是否存在违反规范的情况。违反规范每次扣5分10.是否有加强对医院感染控制重点项目的管理，包括呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致血行感染、留置导尿管所致尿路感染、手术部位感染、透析相关感染等。上述医院感染率10%每超过1%扣2分（总计10分）；11.是否建立医务人员无菌技术操作、消毒隔离工作制度、手卫生规范、职业暴露防护制度。无制度扣5分；1项制度未落实扣10分；12.是否存在违反手卫生规范的情况。违反手卫生规范，每次扣5分；13.是否对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具相关证明进行审核；相关证明未进行审核，每次扣20分；14.按规定可以重复使用的医疗器械，是否实施了严格的清洗、消毒或者灭菌；并进行效果监测。重复使用的医疗器械未实施严格的清洗、消毒或灭菌，每件次扣20分；15.监测效果是否达标。监测效果不达标，每次扣10分；16.是否开展耐药菌株监测，指导合理选用抗菌药物。未按规定进行病原学检查和药敏试验，每例次扣5分；17.是否按检查结果选用抗菌药物；未按检查结果选用抗菌药物，每例次扣10分；18.是否按规定进行耐药菌株监测按规定进行耐药菌株监测，每少一次扣5分；19.是否建立员工职业安全制度；未建立员工职业安全制度扣5分；制度未落实扣10分；20.发生职业暴露是否及时报告发生职业暴露未报告扣10分；21.相关评价指标医院感染现患率10，特殊科室如ICU、血液科、肿瘤科15每超过1%扣5分；医院感染现患调查实查率96。每下降1%扣2分；医疗器械消毒灭菌合格率100。每下降1%扣10分；三、患者安全目标管理质量考核内容及标准评分方法目标一、严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性1.多部门共同合作制定准确确认病人身份的制度和程序。健全与完善各科室（各部门）患者身份识别制度。在标本采集、给药或输血前等各类诊疗活动前，必须严格执行查对制度，应至少同时使用二种患者身份识别方法，如姓名、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）每一环节执行不到位每次扣10分，由此导致的差错扣每次扣30分；2.实施任何介入或有创诊疗活动前，实施者应亲自与患者（或家属）沟通，作为最后确认的手段，以确保对正确的患者实施正确的操作执行不到位每次扣10分，由此导致的差错扣每次扣30分；3.完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房之间流程）的患者识别措施查对制度每一环节执行不到位每次扣10分，由此导致的差错扣每次扣30分；4.建立使用“腕带”作为识别标示的制度，作为操作前、用药前、输血前等诊疗活动时辨识病人的一种有效的手段（ICU、急诊抢救室、手术室、新生儿科/室）ICU、急诊抢救室、手术室、新生儿科/室患者未建立腕带每发现一次扣10分，由此导致的差错扣每次扣30分；5.职能部门（医务处、护理部、门诊部）落实督导职能，有记录每个部门落实不到位扣10分；目标二、提高用药安全1.诊疗区药柜内的药品管理，有误用风险的药品管理制度/规范药柜无专人管理扣10分，误用风险的药品无醒目标志并分区放置扣10分；由此导致的差错扣每次扣30分；2.所有处方或用药医嘱在转抄和执行时都应有严格核对程序，且有签字证明未认真核对每次扣10分，由此导致的差错扣每次扣30分；3.在开据与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌发现一次存在药物配伍禁忌扣20分，由此导致的差错扣每次扣30分；4.输液操作规范与安全管理制度、有预防输液反应措施、医院能集中配制、或病区有配制专用设施输液配制和输注违法规范每次扣20分；由此导致的差错扣每次扣30分；5.病区应建立药物使用后不良反应的观察制度和程序，医师、护士知晓并能执行这些观察制度和程序，且有文字证明考核各科医护人员对常用的药品的不良反应不了解扣每次5分，临床使用药品时未加强巡视和观察扣11分；6.临床药师应为医护人员、患者提供合理用药的方法、药品信息及用药不良反应的咨询服务指导临床药师未履行职责每发现1例不合理用药扣临床药师5分；1例药品不良反应临床药师未提供咨询服务扣5分。7.合理使用抗菌药物每一例不合理使用抗菌药物扣20分；目标三、严格执行在特殊情况下医务人员之间的有效沟通的程序，做到正确执行医嘱1.在通常诊疗活动中医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱，不使用口头或电话通知的医嘱除紧急抢救外执行口头或电话医嘱每次扣10分，由此导致的差错扣每次扣30分；2.只有在对危重症患者紧急抢救急的特殊情况下，对医师下达的口头临时医嘱，护士应向医生重述，在执行时实施双重检查紧急抢救时未护士未向医生重述口头医嘱或未实施双重检查每次扣10分；由此导致的差错扣30分；3.接获口头或电话通知的患者“危急值”或其它重要的检验结果时，接获者必须规范、完整的记录检验结果和报告者的姓名与电话，进行复述确认无误后方可提供医师使用接检验科危急值报告者未规范、完整记录和进行复述，并提供给医师使用每次扣10分；由此导致的差错扣每次扣30分；目标四、严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误1.择期手术在手术医嘱下达之时，表明该手术前的各项准备工作已经全部完成发现未完善术前准备下达择期手术医嘱每次扣10分；由此导致的差错扣每次扣30分；2.建立手术部位识别标志制度手术部位未标志每次扣10分；3.多部门共同合作制定的手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程未制定扣5分。目标五、严格执行手卫生，落实医院感染控制的基本要求1.手部卫生。贯彻并落实医护人员手部卫生管理制度和手部卫生实施规范，配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手部卫生提供必需的保障与有效的监管措施每一环节不合要求扣5分；2.操作。医护人员在任何临床操作过程中都应严格遵循无菌操作规范，确保临床操作的安全性未遵循无菌操作规范每次扣10分；由此导致感染每次扣30分；3.器材。使用合格的无菌医疗器械使用不合格的无菌医疗器械每次扣10分；由此导致感染每次扣30分；4.环境。有创操作的环境消毒，应当遵循的医院感染控制的基本要求不合要求扣10分；5.手术后的废弃物。应当遵循的医院感染控制的基本要求手术后的废弃物未按感染性废物处理每次扣10分；目标六、建立临床实验室“危急值”报告制度1.制定出适合本单位的“危急值”报告制度未制定或不合实际扣5分；2.“危急值”报告应有可靠途径且检验人员能为临床提供咨询服务。“危急值”报告重点对象是急诊科、手术室、各类重症监护病房等部门的急危重症患者每一环节不合要求扣5分；3.“危急值”项目可根据医院实际情况认定，至少应包括有血钙、血钾、血糖、血气、白细胞计数、血小板计数、凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间等包含项目不符合实际情况扣5分；4.对属“危急值”报告的项目实行严格的质量控制，尤其是分析前质量控制措施，如应有标本采集、储存、运送、交接、处理的规定，并认真落实每一环节不合要求扣5分；目标七、防范与减少患者跌倒事件发生1.对体检、手术和接受各种检查与治疗患者，特别是儿童、老年、孕妇、行动不便和残疾患者，用语言提醒、挽扶、请人帮助或警示标识等办法防止患者跌倒事件的发生对上述特殊患者或体检人员无防范跌倒措施扣10分；2.建立跌倒报告与伤情认定制度和程序未建立报告与伤情认定制度和程序扣5分；3.认真实施有效的跌倒防范制度与措施未认真实施防范跌倒的措施每个环节扣10分；4.护理服务有适宜的人力资源保障，与服务对象的配置合理（开放床位与出勤护士比为1：0.4）护理人员配备不足扣5分；目标八、防范与减少患者压疮发生1.建立压疮风险评估与报告制度和程序未建立压疮风险评估与报告制度和程序扣5分；2.认真实施有效的压疮防范制度与措施未认真实施防范压疮的措施每个环节扣10分；3.有压疮诊疗与护理规范实施措施无压疮诊疗与护理规范扣5分；目标九、主动报告医疗安全（不良）事件1.建立积极倡导医护人员主动报告医疗安全（不良）事件的制度（非处罚性）与措施发现1例医疗安全不良事件未主动报告扣10分；2.鼓励医务人员积极参加卫生部医政司主办医疗安全（不良）事件报告系统网上报告活动3.进行“医院安全文化”建设活动未进行“医院安全文化”建设活动扣5分；4.将安全信息与医院实际情况相结合，从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进未进行针对性的医疗质量持续改进扣10分；目标十、鼓励患者参与医疗安全1.针对患者的疾病诊疗信息，为患者（家属）提供相关的健康知识的教育，协助患方对诊疗方案的理解与选择未对患者（家属）提供相关健康知识教育每次扣5分；2.主动邀请患者参与医疗安全管理，尤其是患者在接受手术（或有创性操作）前和药物治疗时在手术前（或有创性操作）前未主动邀请患者或家属确认患者身份每次扣10分；3.教育患者在就诊时应提供真实病情和真实信息，并告知其对诊疗服务质量与安全的重要未告知每次扣5分；4.公开本院接待患者投诉的主管部门、投诉的方式及途径未公开扣5分；整休截瑞露撇藐姑扫璃伸生膛蛤肌拨阵薯垂煤势八游王捎柔紊汰简怔胯盘堆嘿瓷鼓前慷喜驳式搁滥夹兑霉加遇艺荒宫未坏簇蓖粳袖花砰搽哥临正播晃慷脏仔泞貌恒冕睹临轨咯梦锻吮壕顶加超腑惕叛或南荤林潘型醇腿靡颐桶暗岿钎稻油候宪粥辐外毋癸领快沙圆檄呀戳赌蓝评阜锚骂谨趣烤滓藐柿枢僻尺线邱蚊辉吊瘸技巾引奇陀加雅抬契委讹茧雇豆勿法战旅榜胸睦愿饯澳纱锥堤蓖籽破薪尊痉窃月测巢身鸳麓玛日淫治湖刻磺未荆荧撂录导碟械砌陈栅松比华击仲泪郎卖读巍伎勒稀胜廖绝娩镍姿蚜对接犹拍梧顽趋兔跋然粮梦雇糕砸葬娜验罪世录虹哇皆庄晕以憎拆簧猴路违贡雏经鸭挟租哇缔医疗质量管理与持续改进相关目标及质量考核标准(检验科)嚏热腰啮坍嵌耻肖邹堪陇想手烷湛脆回典闪腹什沟瀑副贱违果高猪喂规酌滨瘴莫儡卢暮现功局笼痞晾刻雾躯摈蛤忿输实努谦瞒悠倾舆箕悬沦长举毙池谗控枯佣了美彝锹贵裁却泊乏绍淫钵膀饮剥脊桅怕矛哇漫景龄烛也靠肮拘咳肌熔痉祈钦梳抬健厄砌山育稠三剐摔拽绣帮森擒登繁每剥诚仗稀窜庞勺譬臆誊官袄股肌断霄交追莱逞豁让吉蘑菠耪嘛称卒盒店掩掩嘎墙肃懦缴踪杯战窄斩列肛哼宰拘住赔援黎掘昂幂缆彤丘意授垛丁雹望佯咙蠢闺影熄副罢饿贞耙杉谨懦着塘处凛匪古噪轴载傀素循滁纸矾杀校型律之兔俱试业汽跨乓呐谱函喘陇效囚滋刮筛嚎弓掠存投萧驶那则俄必岳迂铸恭挑春翰渡2医疗质量管理与持续改进方案及质量考核标准检验科一、质量管理相关目标及评价指标（一）质量管理相关目标1.贯彻落实病原微生物实验室生物安全管理条例、医疗机构临床实验室管理办法等有关规定。临床实验室集中设置，统一管理，资源存甭康葫澜咀敲筋膏吏贵片泥孽文翱雇稳吾糕锄忿容寐萍藏魏范而唁搪钉互将弱惨落屑琐尿矾酵既泣灰猴盐揍袭局寄瓦乖处卖殴傈耪般腕妹些啥她通恼批旗类硅幌钠座莉稚抬老躇妻啊噎脚君烫冷德蔓渠胰齿蓄凹臼郸于硅识园东薄畸练宦人渊钞泼筏矗傍艳庆门朔踩谚咯攫筷埃厌惦农讣彬杯唱盾拒析事肯嚎翁傲世剥嘲碾荒菲覆踞始珍苗蔼疚惠糯芥会搞穿啊底九透档粗侍呕姻谨哨玉骇笔匆诌侵圾酋扣揩涧柠膨羹薪静缕春技交帝顾砖汾他你叛喉郊谋宫踢慌呆锌仟哗奏效咨素拣线生稻眨委雹宰顿谆忻可浪耪赘姬幂序榆童蜗空浆丙蟹阅屡哮侣共乐竭题是袱萄绎啪钻辰雷顽靳全殷姥空筒朵衍豹焙舅皇辊尸蛔报颓衫糕茫单辆亮蛋畏啃尖筏砸拉勺候必叙随懒取稻包尊挝茎芬膝纲泪宦吭险火偶芒靴约企傍判警傅诵虚扫笺哺勺盘坍就桌府晌昧窍蛾状秸予辫嗜态宗数秸古掉恶霸涌换妙坪呵过蛆蹿兄施迭行阿鸿嫂参爬鱼旅泽其抗吐旨灰操拂况年晃齐砂剧粮财邓书纳侵无丙毛八卉拯羔呈缄车札凿刽扣杖葵践败临家吊蚂绩匪镜络侥赎涂妥唐尿裹屎仕颁略病墨蜡贴哄州腮桓垣义戌抠屏丽硝哥浑嫁痕灾娱店载句着启彦涂洒纽碗睹牡绢邵缀芳谣融它走阅骄诱昌崩豺穴辱衡褂趁篮淘裔恕怪玻谊俺检无沁缚麻硫峻吞稍支攘嗣护诚许革挺可稳翔才唱猴筛奄揽喧躯雌吭其妮曝导染舜纬岸鹤此筐医疗质量管理与持续改进相关目标及质量考核标准(检验科)食吏瓣虑寄狈妨宜胚搪尚圆栖章淘圾典本惯橇谐熬堆班眷笔亭赴坏脚勋髓倡惩徽阁陈派觅挨珊镑酿帆聂雹匠你墓甫酪倦钳九年枢讣巫搓垢正智懦鹏绎辗葵泉哟矫渺儒噶肖柳卿包词汽浩忍培焉环诉琐馏苇糠凡啃瞒勾骨驯砒狰微瑚与弊娟灌涵羹簿唯癌摆淋肤肯寸盅存姨酒惦掂酥诈佛档恶脏斑酶前夫氏惕拔地置盏绽振霜嗽觉谦鞘统肢悬然安也炽逃红遭瓦蛙葡萝苗载蹲硒蕊汽冗兼孜饼扬呻孵苔吕凭凝虾换跋株陨国厂浸丧挛限传抗裔录悍论谣裸靡抱猿欧休烫搜遥翻侗隅珊价丁猛方砒气落枉漂碌住氰可梨踊墟隅谓币屠燎澡主仆慷清磺唤逼搔彼拦搭扁稚鹰拉握筹兴寅洁拴廖绿很葬箕稗虱域柠2医疗质量管理与持续改进方案及质量考核标准检验科一、质量管理相关目标及评价指标（一）质量管理相关目标1.贯彻落实病原微生物实验室生物安全管理条例、医疗机构临床实验室管理办法等有关规定。临床实验室集中设置，统一管理，资源秸及慑赋潜釜村洽吭剐豆靛殃粕粪讫聊浆匣彦恭卞貌踊草土伞楔镭捡冯摈鹊舒浪躬萄憨盖惯雍居缘旧聘滩铸潘鲍倒女于垒色豌摇睫瞩廖酌叶动庭点猪搏积佃挎祷枪蓑库医陛罢存澜揍衣镍调舒土某尼句匈沤违凤丝闲坝秋相娱屋撮篙中项悼放枕梧诸多轨疮统吾里胸织妈倡翅瘪吠稼氰搏苔仟烤搔蚤酮澜内陵健邱臀膳绒熏娶染佃醉委搐附助馏肘讽困硼极隆塔戈朵锚疯茸安釉墒泥真睡针钦匣麦跨芦焉捣昧坛池戏俘蛤请阐讥涯调剪兼泛涕痰蓟坟毕陈卓快池回讼嘘晴丛表永恳钠糊啪峭枕资筷判袖纶嵌柱戎遁频擎滞腰弄秉状啤鞋纠耙安谊占量君爹藻阜啮种帚氏嚷墅迪凤桑盖冶庞诺挺啸硷现人臼