1、防止高处坠落措施自查自纠表
工程名称
层数/面积
施工单位
形象进度
检查项目
检查内容
检查情况
整改落实情况
脚手架
专项施工方案
脚手架专项方案是否按规定落实编制、审批、监理审核、专家论证；
施工方案内容是否齐全，能否指导施工；
现场是否按照方案落实施工。
架体与建筑结构拉结
架体是否按照规范要求的高度、宽度间距与建筑结构拉结；
拉结是否牢固；
脚手架卸荷构造做法是否符合施工方案要求。
脚手架材质
脚手架材质是否符合规范要求。
立杆基础、杆件间距与剪刀撑
立杆基础是否平实；
悬挑梁及架体稳定是否符合要求；
2、
扫地杆是否设置齐全；
杆件间距是否符合方案及规范要求；
剪刀撑设置及角度是否符合要求。
脚手板与防护栏杆
脚手板是否满铺；
架体外侧是否满挂挂设密目式安全网；
施工脚手板侧防护栏杆是否齐全。
通道及架体内封闭
是否按要求设置上、下施工梯；
出入口挡板是否按要求设置；
脚手架是否按要求自二层起每10米高度进行内封闭。
验收
脚手架搭设是否进行量化验收。
其他设施
高处作业专项施工方案
钢结构安装、悬空作业（包括安装高强螺栓、管道或门窗，支设或拆除模板，钢筋绑扎，浇筑混凝土，预应力张拉等）或四口临边作业，无编制专项方案，或无经有效审
3、批；
高度超过2m的操作平台及卸料平台，在施工方案中是否有构造详图；
各专项施工方案内容是否齐全准确，是否能够指导施工。
作业人员资格和教育
登高架设作业或施工起重设备作业人员是否具备特种作业人员操作证。
高处作业人员安全教育及技术交底手续是否齐全。
卸料平台
卸料平台搭设是否符合方案要求；
卸料平台支撑系统与脚手架是否分离搭设；
卸料平台是否有限定荷载标牌。
操作平台
悬空作业（包括安装高强螺栓、管道或门窗，支设或拆除模板，钢筋绑扎，浇筑混凝土，预应力张拉等）是否有牢靠的立足点如操作平台。
操作平台的搭设是否符合方案要求；
操作平台是否稳固；
4、
操作平台是否设置上落梯；
操作平台脚手板是否满铺；
操作平台临边是否设置1.2m高防护栏杆和踢脚板；
操作平台是否设置限定荷载标牌，并由专人监督。
钢结构安装高处作业设施
高处作业安全防护设施与专项方案要求是否一致；
屋架上弦是否设置安全防护钢丝（或安全绳）；
屋架下弦是否按作业面设置安全平网；
屋架安装是否设置上、下施工梯。
安全防护用品
高处作业人员是否正确使用安全防护用品，如安全帽、安全带等。
楼梯口、电梯井口、预留洞口和坑口防护
防护措施和安全警示标志是否牢靠齐全，是否达到定型化、工具化；
电梯井内是否每隔两层（不大于10m）设一道
5、平网。
阳台、楼板、屋面临边防护
临边防护措施和安全警示标志是否符合要求。
检查意见：
检查人签名：
检查单位盖章： 检查日期：
整改落实情况：
复查人签名：
复查单位盖章： 复查日期：
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