药历书写规范.doc

临床药师培训教学药历书写规范
（带教药师培训用）
一、教学药历的书写目的
药历是由临床药师在参与临床查房过程中记录的关于发现、分析和解决患者药物相关问题的药学资料，是以药物治疗为中心的技术档案，是为患者进行个体化药物治疗的重要依据，是开展药学服务工作的必备资料。参加临床药师培训的学员应学习并掌握书写教学药历的方法，以培养其对临床资料进行采集、综合分析以及整理与归纳的能力。
二、药历的基本内容
依据中国药学会医院药学专业委员会《中国药历书写原则与推荐格式》2007 年版的要求，其基本内容应包括：
(1) 患者基本情况：包括患者姓名、性别、年龄、职业以及与疾病相关的婚姻状况、身高体重或体重指数、家族史、药物过敏史、病案号或病区病床号、“医保”和费用情况、生活习惯（吸烟、摄盐、嗜酒、爱好等）和联系方式（电话、邮址、网址等）；
(2) 病史摘要：入出院时间、既往病史、体格检查、临床诊断、非药物治疗情况、既往用药史、主要实验室检查数据、出院或转归；
(3) 用药记录：药品名称、规格、剂量、给药途径、起始和停药时间、联合用药、不良反应；
(4) 药物治疗干预措施：记录药学监护计划、用药中的问题、药学干预内容、药物浓度监测数据、药物治疗中建设性意见；
(5) 结果评价：包括药学干预和意见的被采纳情况，及提高用药的有效性、安全性、经济性和患者用药依从性的结果，分析讨论，对患者进行健康教育内容，缺短药品的信息。

附1：《临床药师培训指南》推荐药历格式（修改版）

教学药历首页
建立日期： 年 月 日 建立人：

姓名

性别

出生日期
年 月 日
住院号

住院时间 年 月 日
出院时间 年 月 日
籍贯
民族
工作单位
家庭电话
手机号
联系地址 邮编
身高(cm)

体重(kg)

体重指数

血型

血压mmHg

体表面积

不良嗜好（烟、酒、药物依赖）

主诉和现病史：
主诉、起病情况、主要症状、病情的发展与演变、诊疗经过、一般情况、常规检查、特殊检查。

既往病史：
填写本次入院以前的内容，包括预防接种及传染病史、手术外伤史及输血史、
过去健康状况及疾病的系统回顾。

既往用药史：
填写本次入院以前患者所有药物使用的情况，包括药店购买的非处方药及偶尔使用的中草药制剂。尽量包括用药的途径及用药剂量。

家族史：
记录与疾病及药物治疗相关的内容，包括：明确家族性的疾病的危险因素、
职业和工作环境有无毒物、粉尘、放射性物品接触史、生活习惯及嗜好：（烟、酒、麻醉毒品），使用量及年限；婚史、配偶健康状况、性生活状况；月经史、生育史。

伴发疾病与用药情况：

系指入院时仍需治疗的伴随疾病的症状、时间及演变过程，以及用药情况，
各伴随症状之间尤其是与主要症状之间关系

过敏史：

含药物、食物及其它物品过敏史
药物不良反应及处置史：

系指本次入院治疗中发生的药物不良反应与处置手段、结果。
入院诊断：
出院诊断：
初始治疗方案分析：

系指根据本次入院诊断所设计的初始治疗药物与治疗方案分析。
治疗过程中新出现的临床诊断及治疗方案分析，在“药物治疗日志”中记录。
初始药物治疗监护计划：

系指根据初始治疗方案所制定的药物治疗监护计划。
治疗过程中根据新出现的临床诊断、治疗方案所制定的药物治疗监护计划，
在“药物治疗日志”中记录。
其它主要治疗药物：

系指初始治疗方案外的主要治疗药物，随时填写

药 物 治 疗 日 志

1、药物治疗日志记录内容应包括：

（1）入院后首次病程内容已经在首页各栏目中体现，日志部分需记录入院时间和入院诊断。

（2）患者住院期间病情变化与用药变更的情况记录（含治疗过程中出现的新的疾病诊断、治疗方案、会诊情况）；
（3）对变更后的药物治疗方案的评价分析意见与药物治疗监护计划；

（4）用药监护计划的执行情况与结果（包括药师参与情况与结果）。
（5）出院带药情况情况。

2、每次记录应有学员签名，并注明记录时间（年、月、日）危重病人要记录时刻。
3、药学带教老师每周不少于两次对药物治疗日志进行点评，并用红色笔填写点评意见。
4、临床带教老师每周不少于一次对药物治疗日志进行点评，并用红色笔填写点评意见。
5.一般每3天书写记录1次，危重病人随时书写记录。

药 物 治 疗 总 结

药物治疗总结应包括：
1.出院时对完整治疗过程的总结性分析意见；
2.药师在本次治疗中参与药物治疗工作的总结；
3.患者出院后继续治疗方案和用药指导；
4.治疗需要的随访计划和应自行检测的指标。

临 床 带 教 老 师 评 语

对完整教学药历的评语

药 学 带 教 老 师 评 语

对完整教学药历的评语

精选范本
附2：教学药历质量缺陷评价表（修改版）

教 学 药 历 质 量 缺 陷 评 价 表
项目
缺陷内容
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
基本要求
（1）字迹潦草难以辨认、不能通读（重度缺陷）

（2）有证据证明系拷贝行为导致的原则性错误（重度缺陷）

（3）带教老师未按时修改或评语缺乏针对性（5）

（4）表格药历填写有漏项（2）

（5）药物名称未使用通用名（每出现一处1分，≥5处为重度缺陷）

（6）带教老师无评语（重度缺陷）

首 页
（7）入院诊断与出院诊断填写有缺陷（2）

（8）过敏史、药物不良反应史记述有缺陷（5）

9）诊断要点分析有缺陷（2）

（10）治疗原则分析有缺陷（2）

（11）初始治疗方案记录有漏项（2）

（12）初始治疗方案监护计划缺监测指标和监测周期（5）

（13）有既往病史、既往用药史但记录有漏项（5）

药物治疗日志
（14）主诉与现病史不能紧密结合（2）

（15）疾病发展变化过程描述不清（5）

（16）遗漏主要阳性体征（2）

（17）遗漏主要检查结果（2）

（18）有院前抢救史但用药记述不清（2）

（19）未按规定日期书写治疗日志记录（1）

（20）病情变化时无分析、判断、处理及结果的记录（5）

（21）缺检查结果异常的分析及相应处理意见的记录（5）

（22）缺反映特殊检查（治疗）情况的记录（2）

（23）病情与治疗方案变化时无未及时调整监护方案（5）

（24）缺药学监护计划执行情况与结果（5）

（25）缺出院继续治疗方案（5）

总结
（26）缺对本次入院治疗过程总结（5）

（27）对药物治疗中主要问题缺乏评价（5）

（28）缺对临床药师在本次治疗中的作用总结（5）

（29）需随访但未制定随访计划（2）

（30）缺对患者继续治疗中自行监测指标的指导（2）

扣分总计

每份教学药历扣分<15分为优秀；扣分16－30分为合格；扣分>31分为不合格。
每份教学药历发生任何一项重度缺陷，则该教学药历为不合格。