1、
附表1
设置医疗机构申请书
被申请机关:
设置单位（人）： 地址：
联系人： 联系方式：
申
请
核
定
项
目
类 别
名 称
选 址
所有制形式
经营性质
床位（牙椅）
服务对象
诊疗科目
投资总额
其 他
提交文件目录：
⑴
⑵
⑶
⑷
⑸
⑹
⑺
⑻
设置单位（人）：
2、 （章）
年 月 日
填写说明：1.被申请机关：填写设置审批机关；2.设置单位（人）：填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人；3.地址：填写设置单位(人)的法定地址，个人填写家庭地址；4.类别：按照《医疗机构管理条例实施细则》第三条填报相应类别；5.名称：填写申请的医疗机构名称；6.选址：拟设医疗机构所在地的详细地址；7.所有制形式：从下列形式中选择相应项目填报：（只能填一个）a、全民 b、集体 c、私人 d、中外合资（合作）e、其他；8.经营性质：填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性；9.床位(牙椅)：填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数；10.
3、服务对象：（只能填报一个）a、社会 b、内部 ；11.诊疗科目：完整填写申请的一级、二级科目；12.提交文件目录：按照省级卫生行政部门规定填写。
附表2
设置医疗机构审核意见表
名 称：
选 址：
床位(牙椅)：
服务对象：
服务方式：
所有制形式：
经营性质：
诊疗科目：
法定代表人(主要负责人)：
备注:
初审
部门
意见
签字: 年 月 日
主管
领导
意见
签字: 年 月 日
（厅）局长
4、核 批
签字: 年 月 日
附表3
设置医疗机构批准书
批准文号: 字〔 〕 号
____________________:
经核准同意按照下列事项设置医疗机构:
类 别:
名 称:
选 址:
经营性质：
床位(牙椅):
服务对象:
诊疗科目:
投资总额:
其他:
本批准书有效期至 年 月 日止。
批准机关: (章)
5、 年 月 日
注：本批准书应向上级卫生行政部门备案，上级卫生行政部门则有权在30日内纠正本批准书。
填写说明：“批准文号”依据当年批准设置的流水号单独编号。
附表4
设置医疗机构备案书
卫生局：
经我单位研究决定，设置一所为 服务的医疗机构，该医疗机构选址在 ；投资总额为 。请予以备案，并请核定以下项目：
类别：
名称：
诊疗科目：
床位（牙椅）：
其他
6、 备案单位： （章）
年 月 日
附表5
设置医疗机构备案回执
： 编号：
年 月 日报我局的《设置医疗机构备案书》收到并已备案。
核定项目如下：
类别：
名称：
诊疗科目：
床位（牙椅）：
其他：
此复
卫生局（章）
年 月 日
附表6
医疗机构设置备案处理意见书
卫生厅（局）：
你厅（局）提交的关于设置审批 的备案报告收悉，根据有关规定，提出如下意见：
签章：
年 月 日
精选范本
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