餐饮服务变更许可申请书.doc

安吉县餐饮服务许可申请书
（变更）

申 请 人：

申请日期：

安吉县食品药品监督管理局制

填 写 说 明

一、本申请书由申请人填写。填写时要用碳素笔或者打印，文字要求简练、清楚，不得有涂改现象，空格处以“无”字填写。
二、“申请人”是指申请餐饮服务许可的单位或个人，按工商行政部门核定名称填写。
三、经济性质有：国有企业，集体企业，股份合作企业，联营企业，有限责任公司，股份有限公司，个人独资企业，合伙企业，其他企业，港、澳、台商投资企业，外商投资企业，个体工商户，农民专业合作社。
四、加工经营场所面积，是指与食品制作供应直接或者间接相关的场所的面积，包括食品处理区面积、非食品处理区面积和就餐场所面积。
五、填写“申请许可项目”，应在对应分类及备注栏勾选相应的申请项，如所申请项未在列出的范围内，勾选“其他”项，并填写具体内容。
六、餐饮服务许可按餐饮服务经营者的业态和规模分类如下：
（一）餐馆（含酒家、酒楼、酒店、饭庄等）：是指以饭菜（包括中餐、西餐、日餐、韩餐等）为主要经营项目的单位，包括火锅店、烧烤店等。
1.特大型餐馆：是指经营场所使用面积在3000㎡以上（不含3000㎡），或者就餐座位数在1000座以上（不含1000座）的餐馆。
2.大型餐馆：是指经营场所使用面积在500～3000㎡（不含500㎡，含3000㎡），或者就餐座位数在250～1000座（不含250座，含1000座）的餐馆。
3.中型餐馆：是指经营场所使用面积在150～500㎡（不含150㎡，含500㎡），或者就餐座位数在75～250座（不含75座，含250座）的餐馆。
4.小型餐馆：是指经营场所使用面积在150㎡以下（含150㎡），或者就餐座位数在75人以下（含75座）以下的餐馆。
如面积与就餐座位数分属两类的，餐馆类别以其中规模较大者计。
（二）快餐店：是指以集中加工配送、当场分餐食用并快速提供就餐服务为主要加工供应形式的单位。
（三）小吃店：是指以点心、小吃为主要经营项目的单位。
（四）饮品店：是指以供应酒类、咖啡、茶水或者饮料为主的单位。
（五）食堂：是指设于机关、学校、企事业单位、工地等地点（场所），供内部职工、学生等就餐的单位。
七、如因内容过多，表内无法填写，可附续页。
八、本申请书一式两份。

一、基本情况
申请人

地址

经济性质

固定资产(万元)

电话

传真

邮箱

其他联系方式

法定代表人

法定代表人手机

负责人

负责人手机

业主

业主手机

委托代理人

委托代理人手机

职工人数

应体检人数

就餐座位数

加工经营场所面积

申请许可项目：
类型：□特大型餐馆；□大型餐馆；□中型餐馆；□小型餐馆；□快餐店；□小吃店；□饮品店；□食堂；□集体用餐配送单位；□其他：
备注：□单纯火锅；□单纯烧烤；□全部使用半成品加工；
□中餐类制售；□西餐类制售；□日餐类制售；□韩餐类制售；
□工地食堂；□学校食堂；□幼儿园食堂；□企事业机关单位食堂；
□含凉菜；□含裱花蛋糕；□含生食海产品；□冷热饮品制售；
□其他：
注基本情况一栏按申请变更后的实际情况填写。

二、申请变更项目
项 目
原核准登记事项
申请变更登记事项
名称或字号

法定代表人/负责人

地址门牌号改变（实际经营场所未改变）

许可类别

备注项目

改(扩)建场所

申请变更事由：
注：申请变更项目只需详细填写拟申请变更的项目，对未变更的项目用“-----”划去即可。

三、申报时提供的资料

□1、《餐饮服务许可证》变更申请书；
□2、原《餐饮服务许可证》或《食品卫生许可证》原件正、副本；
□3、有关部门出具的变更内容核准证明：如名称变更、法定代表人（负责人或者业主）变更或者地址门牌号改变（实际经营场所未改变）的相关证明材料。
□4、工商营业执照复印件；
□5、法定代表人（负责人）身份证复印件；
□6、餐饮服务场所合法使用的有关证明（申请人为房屋所有权人本人的提供房屋所有权证复印件，申请人为非房屋所有权人本人的提供租赁协议和房屋所有权证复印件）；
□7、餐饮服务从业人员健康体检合格证明（复印件或详细清单）；
□8、委托代理人的身份证复印件及委托书；
□9、不属于《餐饮服务许可管理办法》第三十六条、第三十七条情形的声明材料；
□10、其他需要提供的资料（具体填写）。

四、保证申明
保证申明
申请人保证：本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。

申请人（签名）： 法定代表人（负责人或业主）（签字）：
年 月 日

五、食品安全设施
序号
名称
数量
位置
备注

注：食品安全设施一栏仅限于有重大设施设备增添的情形填写。

六、从业人员体检、培训基本情况一览表
姓名
性别
年龄
工种
体检合格证编号
培训合格证编号

声 明

：
本人（本单位）无因违反餐饮服务许可管理办法第三十六、三十七条有关规定而被有关部门责令1、3年内不得再次申请《餐饮服务许可证》的情形。
本人（本单位）亦无因违法被吊销餐饮服务许可证，并聘请不得从事餐饮服务管理工作的人员从事餐饮服务管理工作的行为。
特此声明！

法定代表人
（负责人或业主）签名（盖章）： 年 月 日

餐饮服务许可项目类别及种类（试行）
序号
经营类别
备注
1
特大型餐馆
中、西餐制售
中餐制售
西餐制售
风味餐馆：日本料理制售、韩式料理制售、泰国餐制售、印度餐制售、其它风味餐制售
农家乐
2
大型餐馆
3
中型餐馆
4
小型餐馆
5
快餐店
中式快餐制售（集体配送需注明）
西式快餐制售（集体配送需注明）
6
小吃店
干式点心（油条、烧饼、包子、煎饺、发糕、花卷等）
湿式点心（面条、馄饨、豆浆、粥等）
西饼糕点制售
7
饮品店
冷冻饮品（冰淇淋、冰霜、雪泥、雪糕、甜味冰、食用冰等）

果蔬汁（果蔬汁/浆、果蔬汁/肉饮料、浓缩果蔬汁/浆）
蛋白饮料（含乳饮料、植物蛋白饮料）
水基调味饮料（碳酸饮料、可乐型、其他型、非碳酸饮料、风味饮料、茶饮料等）
植物饮料
固体饮料（果香型固体饮料、蛋白型固体饮料、速溶咖啡、其他固体饮料）
奶茶
果冻
其他饮料
8
食堂
学校食堂、小型职工食堂、小型幼托机构食堂、乡村小学食堂、工地食堂、单位（职工）食堂
9
食品半成品加工配送中心
仅为连锁企业或集团内部各餐饮服务门店提供食品半成品配送
9
需特别注明
凉拌菜、冷荤食品、熟肉制品、沙拉、裱花蛋糕、生食海产品、现榨果蔬汁、兑制饮料、水果拼盘、点心制售、单纯烧烤、单纯火锅、集体配送、全部使用半成品加工。

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