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1、 一、硅芯管道施工阶段用表 1、隐蔽工程检验（随工验收）签证记录 2、工序完工报验单 3、沟槽开挖工序完工报验表 4、硅芯管敷设工序完工报验表 5、钢管敷设工序完工报验表 6、回填土工序完工报验表 7、人手孔开挖工序完工报验表 8、人手孔修建工序完工报验表 9、人手孔上覆、口圈修建工序完工报验表 二、硅芯管道检查初验用表 10、通信管道试通记录表 11、人(手)孔施工质量检验初评表 三、单元工程质量评定表 12、南水北调中线天津段通信管道及光缆施工工程单元工程质量评定表 隐蔽工程检验
2、 随 工 验 收 签证记录 合同名称： 施工区段： 至 第 页 施工日期 项 目 检查区段 质量评定 建设单位 监理单位 施工单位
3、 说明：此表一式三份，建设单位、监理单位、施工单位各一份。 工序完工报验表 单 位 工 程 名 称
4、单元工 程量 分 部 工 程 名 称 施工 单位 单元工程 名称、部位 评定 日期 年 月 日 我单位已完成了： 工作，经自检合格，请予以检验。 施工人员： 工地施工代表： 日 期： 日 期： 检验结果： 质量评定：（ 合格 不合格 ） 处理意见： 监理工程师： 日 期： 说明：此表
5、一式三份，建设单位、监理单位、施工单位各一份。 通 信 管 道 工 程 隐 蔽 作 业 质 量 沟槽开挖工序完工报验表 单 位 工 程 名 称 单元工 程量 分 部 工 程 名 称 施工 单位 单元工程 名称、部位 评定 日期 年 月 日 我单位已完成了： 沟槽开挖工作，经自检合格，请予以检验。 施工人员： 工地施工代表： 日 期： 日 期： 检验结果： 沟槽路由
6、 符合设计要求 开挖总长度 单元长度×2 （m） 沟槽土质及 长度 壤土 单元长度×2 （m） 开挖深度 抽检两个数，长度按840mm 槽底宽度 每单元抽检不少于10个点，宽度值在500+20mm范围内 基础处理 质量评定：（ 合格 不合格 ） 处理意见： 监理工程师： 日 期： 说明：此表一式三份，建设单位、监理单位、施工单位各一份。 通 信 管 道 工 程 隐 蔽 作 业 质 量 硅芯管敷设工序完工报验表 单 位 工 程 名 称 单元工 程量
7、 分 部 工 程 名 称 施工 单位 单元工程 名称、部位 评定 日期 年 月 日 我单位已完成了： 硅芯管敷设工作，经自检合格，请予以检验。 施工人员： 工地施工代表： 日 期： 日 期： 检验结果： 敷设总长度 单元长度×2 （m） 硅芯管孔数及 长度 孔数×单元长度 （m） 硅芯管色标 从左到右依次是白、红、蓝、绿 敷设工艺质量 符合硅芯管道施工技术规程要
8、求 接头工艺质量 符合硅芯管道施工技术规程要求 接头点桩号 有就写，没有就划“/” 硅芯管防护封堵 没有划“/”，有就写“已防护封堵” 质量评定：（ 合格 不合格 ） 处理意见： 监理工程师： 日 期： 说明：此表一式三份，建设单位、监理单位、施工单位各一份。 通 信 管 道 工 程 隐 蔽 作 业 质 量 钢管敷设工序完工报验表 单 位 工 程 名 称 单元工 程量 分 部 工 程 名 称 施工 单位 单元工程 名称、部位 评
9、定 日期 年 月 日 我单位已完成了： 钢管敷设工作，经自检合格，请予以检验。 施工人员： 工地施工代表： 日 期： 日 期： 检验结果： 钢管敷设位置 XW……～XW…… 钢管规格 敷设总长度 单元长度×2 （m） 钢管孔数及 长度 孔数×单元长度 （m） 敷设工艺质量 符合硅芯管道施工技术规程要求 钢管管口处理 管口光滑平整，采用油麻沥青封堵 质量评定：（ 合格
10、 不合格 ） 处理意见： 监理工程师： 日 期： 说明：此表一式三份，建设单位、监理单位、施工单位各一份。 通 信 管 道 工 程 隐 蔽 作 业 质 量 回填土工序完工报验表 单 位 工 程 名 称 单元工 程量 分 部 工 程 名 称 施工 单位 单元工程 名称、部位 评定 日期 年 月 日 我单位已完成了： 管道沟槽的回填工作，经自检合格，请予以检验。 施工人员： 工地
11、施工代表： 日 期： 日 期： 检验结果： 回填总长度 单元长度×2 （m） 管道包封长度 包封混凝土配比 试验室配合比 包封厚度 测10个点。偏差在[-5mm，+15mm] 回填工艺质量 符合硅芯管道施工技术规程要求 路面恢复情况 恢复原状 质量评定：（ 合格 不合格 ） 处理意见： 监理工程师： 日 期： 说明：此表一式三份，建设单位、监理单位、施工单
12、位各一份。 通 信 管 道 工 程 隐 蔽 作 业 质 量 人手孔开挖工序完工报验表 单 位 工 程 名 称 单元工 程量 分 部 工 程 名 称 施工 单位 单元工程 名称、部位 评定 日期 年 月 日 我单位已完成了： 人手孔坑开挖与底部基础浇注工作，经自检合格，请予以检验。 施工人员： 工地施工代表： 日 期： 日 期： 检验结果： 人手孔土质及井号 土质
13、为： 井号为： 人手孔 开挖尺寸 坑：长 米、宽 米、深 米 坑底标高 设计高程 坑底是否进行夯实平整 是 混凝土配比 试验室配比 浇注的基础尺寸及厚度 基础是否加钢筋 是 积水罐安装位置是否符合要求 是 防护警戒围栏是否安装 是 质量评定：（ 合格 不合格 ） 处理意见： 监理工程师： 日 期： 说明：此表一式三份，建设单位、监理单位、施工单位各一份。 通 信 管 道 工 程 隐 蔽 作 业 质 量 人手孔修建
14、工序完工报验表 单 位 工 程 名 称 单元工 程量 分 部 工 程 名 称 施工 单位 单元工程 名称、部位 评定 日期 年 月 日 我单位已完成了： 人手孔砌砖等工作，经自检合格，请予以检验。 施工人员： 工地施工代表： 日 期： 日 期： 检验结果： 人手孔修建尺寸 长×宽×高 砌砖砂浆配比 试验室配合比 墙体质量是否符合要求 是 预埋铁件情
15、况 符合设计要求 内外孔壁抹面及沙浆配比符合要求 符合要求 窗口及塑料管断面是否符合要求 是 防护警戒围栏安装 已安装 质量评定：（ 合格 不合格 ） 处理意见： 监理工程师： 日 期： 说明：此表一式三份，建设单位、监理单位、施工单位各一份。 通 信 管 道 工 程 隐 蔽 作 业 质 量 人手孔上覆、口圈修建工序完工报验表 单 位 工 程 名 称 单元工 程量 分 部 工 程 名 称 施工 单位 单元工程 名称、部位 评定 日
16、期 年 月 日 我单位已完成了： 人手孔上覆板吊装、井圈修建以及土方回填和剩余土方清运工作，经自检合格，请予以检验。 施工人员： 工地施工代表： 日 期： 日 期： 检验结果： 吊装上覆板 位置、高程符合设计要求 砂浆配比 边角勾缝 符合设计要求 口圈(井脖子)修建质量 符合硅芯管道施工技术规程要求 回填土工艺质量 分层回填、分层夯实 余土清运 已清运 防护警戒围栏安装情况 已安装
17、质量评定：（ 合格 不合格 ） 处理意见： 监理工程师： 日 期： 说明：此表一式三份，建设单位、监理单位、施工单位各一份。 通信管道试通记录表 合同名称：南水北调中线京石段应急供水工程通信系统工程 编号: 序 号 起止人 孔（桩）号 段长 (m) 管孔 材质 管孔组 群形式 试通情况 日 期 备注 合格 整修情况 1 2 3 4
18、 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
19、 20 试通情况综述 施工代表 经试运，检验合格 监理代表 经试运，检验合格 说明：此表一式三份，建设单位、监理单位、施工单位各一份。 人(手)孔施工质量检验初评表 合同名称： 编号： 地点 数量 人孔四壁 1.人孔内空尺寸 2.外壁抹面 3.内壁抹灰 4.井底八字 5.井底抹面 6.引上管口位置 人孔上覆 1.上覆与墙壁抹八字 2.上覆接缝 3.井口(脖子)抹灰 4
20、口圈接缝抹灰 窗口管孔 1.窗口位置 2.窗口八字 3.窗口管块间接缝抹灰 人孔铁件 1.电缆支架(横、坚)安装 2.人孔口圈安装 3.支架川钉安装 4.拉力环安装 5.积水罐安装 初评意见 监理工程师： 施工单位代表： 年 月 日(章) 年 月 日(章) 说明：此表一式三份，建设单位、监理单位、施工单位各一份。 南
21、水北调中线天津段通信管道及光缆施工工程 单元工程质量评定表（通信管道） 单 位 工 程 名 称 单元工程量 分 部 工 程 名 称 施工 单位 单元工程 名称、部位 评定 日期 年 月 日 项 次 工 序 名 称 工 序 质 量 等 级 1 进场原材料报验 合格 2 开挖管道沟 合格 3 硅芯管敷设 合格 4 回填 合格 5 开挖人孔坑和做基础 合格 6 砖砌人孔 合格 7 加上覆、井盖和挂件 合格 8 人手井标识 人手井标识原则等待业主确定 9
22、※ 管道试通和气压试验 合格 评 定 意 见 单元工程质量等级 工序质量合格率 %,主要工序质量合格率 %。 施 工 单 位 (监理) 建设单位 此表格一式6份：业主3份、质监站1份、监理1份、施工单位1份 项目检查和等级 1、 进场材料检查：主要检查进场材料报验表格，应有材料报检数量、质量抽检（抽检比例、合格比例）、材料三证。 等级：不齐、齐全。 2、 开挖管道沟：主要检查开挖工序报验表格。管道路由是否符合设计要求，管沟深度、宽度、长度，要求用数字填写。检查管沟底是否平整。表格中应有管沟起止桩号。 等级
23、不合格、合格。 3、 硅芯管敷设：主要检查硅芯管敷设工序报验表格。表格中应有硅芯管敷设根数长度和色标及排列情况，管子接头是否错开（30米）。是否符合规范2根以上有无捆扎（30米）。 等级：不合格、合格。 4、 管道回填：主要检查回填工序报验表格。表格中应有底层铺沙（5公分）、然后回填30公分细土（经过筛子的土）。分层回填，分层夯实（三二二）。地表面回复原状。 等级：不合格、合格。 5、 开挖人孔坑和做基础：主要检查开挖人孔坑和做基础工序报验表格。人孔坑位置符合设计，人孔坑长、宽、深要求用数字填写。基础厚度、长、宽、加钢筋、积水罐位置符合设计要求。 等级；不合格、合格。 6、 砖
24、砌人孔：主要检查砖砌人孔工序报验表格。人孔砌墙二四砖墙，长、宽、高，要求用数字填写。内外粉刷、麼角、管群出口应符合设计要求。 等级：不合格、合格。 7、 加上覆和井盖：主要检查加上覆和井盖工序报验表格。上覆和井盖应符合设计高程。 等级：不合格、合格。 8、 ※管道试通和气压试验:主要检查管道试通和气压试验工序报验表格。对备用和没有使用的管道，都应进行管道试通工序。按照人孔井段填写管道试通表格。按照合同应进行气压试验。按照人孔井段填写管道气压试验表格。（0.1MP∕24H） 等级：不合格、合格。 9、 声像资料：每一道工序应有10%的声像资料。 最新范本,供参考！
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