出血性疾病的治疗.ppt

第二节 出血性脑血管病(HCVD)1出血性脑血管病即脑出血（出血性脑血管病即脑出血（CHCH），又称脑溢血），又称脑溢血脑出血是指原发于脑实质内的、非创伤性出血。2【病因病因】1.高血压高血压是脑出血是脑出血最主要原因最主要原因。2.其他疾病：脑其他疾病：脑A粥样硬化、脑血管畸形、脑粥样硬化、脑血管畸形、脑A炎、抗凝或溶栓治疗后、脑淀粉样血管病、炎、抗凝或溶栓治疗后、脑淀粉样血管病、颅内肿瘤、血液病。颅内肿瘤、血液病。3【临床特征】1.好发于好发于55-65岁；岁；2.活动、激动、饮酒后突然发病；活动、激动、饮酒后突然发病；3.起病急、进展快，数小时达高峰，多伴起病急、进展快，数小时达高峰，多伴BP4.主要表现为颅高压征、意识障碍、偏瘫等；主要表现为颅高压征、意识障碍、偏瘫等；5.并发症：消化道出血、通气障碍及肺感染、并发症：消化道出血、通气障碍及肺感染、泌尿系感染等。泌尿系感染等。4【临床表现】1.1.运动和语言障碍运动和语言障碍 运动障碍以运动障碍以偏瘫偏瘫较为多见；言语障碍主要表较为多见；言语障碍主要表现为现为失语和言语含糊不清失语和言语含糊不清。2.2.呕吐呕吐 约一半的患者发生约一半的患者发生呕吐呕吐，可能与脑出血时颅，可能与脑出血时颅内压增高、眩晕、脑膜受刺激有关。内压增高、眩晕、脑膜受刺激有关。53.3.意识障碍意识障碍 表现为表现为嗜睡或昏迷嗜睡或昏迷，程度与脑出血的部，程度与脑出血的部位、出血量和速度有关。在脑较深部位的短位、出血量和速度有关。在脑较深部位的短时间内大量出血，大多会出现意识障碍。时间内大量出血，大多会出现意识障碍。4.4.眼部症状眼部症状 瞳孔不等大瞳孔不等大常发生于颅内压增高的患者；常发生于颅内压增高的患者；还可以有还可以有偏盲和眼球活动障碍偏盲和眼球活动障碍，如脑出血患，如脑出血患者在急性期常常两眼凝视大脑的出血侧。者在急性期常常两眼凝视大脑的出血侧。65.5.头痛头晕头痛头晕 头痛头痛是脑出血的首发症状，常常位于出血是脑出血的首发症状，常常位于出血一侧的头部；有颅内压增高时，疼痛可以发展一侧的头部；有颅内压增高时，疼痛可以发展到整个头部。到整个头部。头晕头晕常与头痛伴发，特别是在小常与头痛伴发，特别是在小脑和脑干出血时。脑和脑干出血时。7【治疗原则】1.保持安静，尽量减少不必要的搬动；保持安静，尽量减少不必要的搬动；2.保持呼吸道通畅，防止脑缺氧加重；保持呼吸道通畅，防止脑缺氧加重；3.控制脑水肿，降低颅内压控制脑水肿，降低颅内压抢救的关键；抢救的关键；4.适度降低血压，防止进一步出血；适度降低血压，防止进一步出血；5.保证营养和水电解质平衡；保证营养和水电解质平衡；6.积极防治并发症。积极防治并发症。8【治疗药物的选用与治疗机制】91、控制脑水肿，降低颅内压、控制脑水肿，降低颅内压 常用药物常用药物 机制机制 20%甘露醇甘露醇 渗透性脱水渗透性脱水,清除羟自由基清除羟自由基10%复方甘油复方甘油 渗透性脱水渗透性脱水,与甘露醇同时或交替与甘露醇同时或交替 甘油果糖甘油果糖 应用效果好应用效果好 呋塞米呋塞米 利尿利尿,血液浓缩血液浓缩,血浆渗透压升高血浆渗透压升高七叶皂苷钠七叶皂苷钠 抗渗出抗渗出,消水肿消水肿,改善微循环改善微循环 10%血浆白蛋白血浆白蛋白 提高胶体渗透压提高胶体渗透压 102、适度降压，防止进一步出血、适度降压，防止进一步出血持续高血压对止血不利，有促发再出血和血肿破入脑室的危持续高血压对止血不利，有促发再出血和血肿破入脑室的危险；但血压太低会导致脑缺血缺氧，加重脑水肿，因此险；但血压太低会导致脑缺血缺氧，加重脑水肿，因此适度适度降压降压十分重要。十分重要。最好将血压控制在略高于发病前水平或维持最好将血压控制在略高于发病前水平或维持在在180/105mmHg。选择作用温和的降压药：选择作用温和的降压药：尼卡地平尼卡地平1020mg,tid；或；或拉贝洛拉贝洛尔尔100200mg,tid.或或非洛地平非洛地平5mg qd.必要时静滴多巴胺调整必要时静滴多巴胺调整BP至适当水平。至适当水平。注意：注意：脑出血未停止、颅内压明显增高的患者禁用；急性期脑出血未停止、颅内压明显增高的患者禁用；急性期后可常规用药控制血压。后可常规用药控制血压。113、止血剂的应用、止血剂的应用是否需要应用止血药，至今看法不一是否需要应用止血药，至今看法不一。因为：。因为：止血剂主要阻止毛细血管出血或渗血，未必能止止血剂主要阻止毛细血管出血或渗血，未必能止住动脉破裂出血。住动脉破裂出血。对于对于A硬化患者，应用止血剂可能会导致缺血性硬化患者，应用止血剂可能会导致缺血性脑卒中脑卒中/肾肾A血栓的危险。血栓的危险。因此，因此，止血剂（如止血剂（如6-氨基己酸、止血环酸等抗纤氨基己酸、止血环酸等抗纤溶药）必须在监测凝血功能的情况下短期应用。溶药）必须在监测凝血功能的情况下短期应用。124、人工冬眠头部降温疗法、人工冬眠头部降温疗法治疗机制：治疗机制：降低脑组织基础代谢，提高脑组织耐缺氧能力，减轻降低脑组织基础代谢，提高脑组织耐缺氧能力，减轻脑水肿，降低颅内压；脑水肿，降低颅内压；对脑组织有保护作用，减轻对脑组织有保护作用，减轻后遗症；后遗症；有利于患者保持安静，减少或避免再出血。有利于患者保持安静，减少或避免再出血。方法：方法：头置于头置于冰帽冰帽中，采用中，采用冬眠合剂冬眠合剂（氯丙嗪（氯丙嗪50mg+异丙嗪异丙嗪50mg+哌替啶哌替啶100mg）,首次肌注首次肌注1/3量，若无特殊反应，量，若无特殊反应，则每次则每次1/4量，量，q46h，轻症患者可口服给药。，轻症患者可口服给药。135、防治并发症防治并发症（1）应激性溃疡（上消化道出血）应激性溃疡（上消化道出血）l静滴静滴西咪替丁，西咪替丁，或口服或口服雷米替丁；雷米替丁；口服或静滴口服或静滴奥美拉唑、奥美拉唑、口服口服氢氧化铝凝胶；氢氧化铝凝胶；口服或胃管内注入口服或胃管内注入凝血酶、云南白药、凝血酶、云南白药、去甲肾上腺素去甲肾上腺素+冰盐水冰盐水（2）癫痫性发作）癫痫性发作（多为大发作或局限性发作）（多为大发作或局限性发作）l缓慢静注地西泮缓慢静注地西泮1020mg，个别不能控制者可应用，个别不能控制者可应用苯妥英苯妥英钠钠1520mg静注，静注，不需长期用药。不需长期用药。（3）肺部感染、尿路感染：）肺部感染、尿路感染：l根据经验、痰或尿培养、药敏试验等选用抗生素根据经验、痰或尿培养、药敏试验等选用抗生素。146、神经营养剂的应用神经营养剂的应用辅酶辅酶Q10，促进氧化磷酸化，保护生物膜完整性。促进氧化磷酸化，保护生物膜完整性。510mg/d，肌注或静注，肌注或静注，24周。周。吡硫醇：吡硫醇：促进脑内葡萄糖和氨基酸代谢。促进脑内葡萄糖和氨基酸代谢。100200mg,tid,po.脑蛋白水解物：脑蛋白水解物：促进神经细胞蛋白质合成，提高促进神经细胞蛋白质合成，提高耐缺氧能力。耐缺氧能力。1030ml+5%GS250ml静滴静滴12h，连续连续1020次。次。15脑出血的外科治疗l颅颅内内高高压压突突出出、符符合合指指征征者者，应应在在6-24h内内进进行血肿穿刺术、血肿清除术、脑室引流术。行血肿穿刺术、血肿清除术、脑室引流术。l l手术预后与术前意识水平有关，昏迷患者通手术预后与术前意识水平有关，昏迷患者通手术预后与术前意识水平有关，昏迷患者通手术预后与术前意识水平有关，昏迷患者通常手术效果不佳。常手术效果不佳。常手术效果不佳。常手术效果不佳。162024/5/8 周三17.