心律失常.ppt

心律失常及护理心律失常及护理 1教学目标心律失常病因（诱因）临床表现心电图特征治疗原则抗心律失常药物护理要点（病情观察）2心律失常（cardiac arrhythmia）是指心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度与激动 次序的异常。心律失常是十分常见的，许多疾病和药物都可引 起和诱发心律失常 在临床上各种心律失常可单独出现，也可同时出 现，表现形式较为复杂。34按发生原理按心率快慢起源异常 传导异常 快速型缓慢性 窦房结心律失常 异位心律失常 窦速 窦缓窦性心律不齐 窦性停搏传导阻滞预激综合征 被动性逸搏 逸搏心律 主动性 期前收缩 扑动、颤动 阵发性心动过速 窦房阻滞房内阻滞房室阻滞 室内阻滞早搏、扑动、颤动、心动过速等 病窦、窦缓、房室传导阻滞等 心律失常的分类 5心律失常的诊断要点 通过询问病史以及听诊心率和心律可初步诊断有无心律失常，再借助辅助检查手段来确诊心律失常的类型。病史评估主要采集病人心悸时的感受和症状，诱因，发作频率，持续时间等信息，有助于对病情严重程度的诊断提供有用的线索。6心律失常的诊断 体检：包括心脏视、触、叩、听的全面检查特殊检查：1、ECG：最重要的一项无创伤性检查，可确诊2、动态心电图（holter ECG monitoring）3、运动试验4、心脏电生理检查 7心律失常的临床表现心律失常病人常见症状为心悸，多由快速性心律失常引起。病人症状的严重程度与异常心律对心脏排血量的影响程度密切相关。严重的缓慢性心律失常和快速性心律失常均可引起血流动力学异常，使心排血量明显减少，导致出现头晕，胸闷，甚至胸痛，晕厥。某些心律失常病人还可能发生猝死。8窦性心律（sinus rhythm）心脏冲动起源于窦房结的心律1、P波在、aVF导联直立，aVR倒置2、P-R间期0.120.20S3、P波频率60100次/分4、最长的PP间期与最短PP间期相差100次/分 （P-P间隔0.6S）3、通常逐渐开始与终止10窦速 sinus tachycardia临床意义：交感神经兴奋性增高或迷走神经张力降低 生理：情绪激动、剧烈运动、烟、酒、茶、咖啡等 病理：发热、贫血、休克、甲亢、心肌缺血、心衰 及用肾上腺素、阿托品等药物亦可引起。临床表现：十分常见，多属生理现象，无症状或有心悸感其开始和终止时，心率逐渐增快和减慢听诊心律快而规则治疗：一般无需治疗，对因治疗并去除诱因受体阻滞剂如普奈洛尔（心得安）减慢心率11窦缓 sinus bradycardia ECG特性：1、窦性P波 2、P波速率1.0S）12窦缓 sinus bradycardia临床意义：多见于迷走神经张力增高所致：生理：健康青年人、运动员、睡眠状态等 病理：颅内高压、甲减、阻塞性黄疸、严重缺氧 洋地黄及抗心律失常药物等 病窦、急性下壁心梗等临床表现：心排血量不足、重要脏器 供血不足 听诊慢而规则治疗：无症状的（生理性）无需治疗 有症状可用阿托品、麻黄碱、异丙肾等药物加快心率。症状不能缓解者应考虑心脏起搏治疗13窦性停搏 sinus pause（sinus arrest）定义：窦房结在一个不同长短时间内不能产生冲动导致心房及心室电活动和机械活动暂停或中断的现象 ECG特征：1、很长一段时间内无P波发生，或P波与QRS波群均不出现 2、长的PP间期与基本的窦性PP间期无倍数关系 3、长时间的窦性停搏后，下位的潜在起搏点，如房室交界处或心室可发出单个逸搏或逸搏性心律。1415窦性停搏 sinus pause（sinus arrest）临床意义：1、病理性：多见，各种病因所致的窦房结功能低下 器质性心脏病，如心梗。脑血管意外等 药物中毒，如洋地黄、奎尼丁、阻滞剂、胺碘酮 血钾过高等2、非病理性：迷走神经张力过高或颈动脉窦过敏症治疗要点：窦性停搏频繁伴症状明显者可用阿托品，麻黄素或异丙肾上腺素治疗，有阿斯综合征的病人如果药物治疗效果不佳，可考虑安装心脏起搏器。临床表现：头晕，黑蒙或短暂意识障碍；严重可发生阿-斯综合征，甚至死亡16病态窦房结综合征 （sick sinus syndrome,SSS）定义：由于窦房结或其周围组织的器质性病变，导致窦房结起搏和/或传导功能障碍，引发以心动过缓为主要特征的多种心律失常，并引起相应症状体征的临床综合征。常见病因：1、心脏病变损害窦房结，如冠心病，心肌病，风心病等。17ECG主要表现：1、持续而显著的窦缓，非药物引起，阿托品不易纠正2、窦性停搏（2秒）3、窦房传导阻滞，房室传导阻滞（双结病变）4、慢-快综合征病态窦房结综合征 （sick sinus syndrome,SSS）18病态窦房结综合征 （sick sinus syndrome,SSS）临床表现：起病隐袭，进展缓慢，有时被偶然发现。以心，脑，胃肠及肾等脏器供血不足的症状为主，如乏力，胸痛，心悸，头晕，失眠，记忆力减退，尿少，食欲差，可持久或间歇发作。出现高度窦房阻滞或窦性停搏时，可有黑蒙及阿斯综合征。治疗：无症状者应定期随诊观察 有症状者应选择起搏器治疗 （用后病人若仍有症状，抗心律失常药物）19期前收缩 premature beats定义：窦房结以外的异位起搏点过早发出冲动控制心脏收缩所致。是临床上最常见的心律失常。部位房性室性（最常见）交界性频率偶发：偶然发作频发：5次/分形态单源性单个异位起搏点，同导联上出现形态相同多源性多个异位起搏点，同导联上出现不同形态 二、三联律：早搏有时呈规律的出现，如每隔一个或二个正常心搏后出现一个早搏（或每隔一个后出现二个早搏），且周而复始连续发生，即称之。20期前收缩 premature beats病因1、生理性：健康人过劳、情绪紧张、过度吸烟、饮酒、浓茶、咖啡时出现2、病理性：各种心脏病，如冠心、风心、心肌炎、心肌病、二尖瓣脱垂等3、药物影响：洋地黄中毒、奎尼丁、普鲁卡因胺、肾上腺素、麻醉药等4、其他：电解质紊乱、心脏手术、心导管检查等21期前收缩 premature beats病因临床表现1、偶发可无症状，部分可有漏跳或心跳暂停感2、频发使心输出量减少，出现重要器官供血不足症状，如头晕、晕厥、心悸、胸闷、憋气、心绞痛22房性期前收缩 premature beatsPECG特点：1、提前出现的P波，形态与窦性P波稍有差别2、P-R间期0.12S3、P波后的QRS波多正常4、P后代偿间歇多不完全房性早搏23室性期前收缩 premature beatsP房性早搏ECG特点1、提前出现的QRS波群宽大畸形，QRS时限0.12s2、提前出现的QRS波群其前无相关P波3、ST段、T波与QRS主波方向相反4、大多有完全性代偿间歇242526期前收缩 premature beats治疗要点1、病因治疗：积极治疗原发病，解除诱因。2、室上性一般无需治疗，严重可选异搏定（维拉帕米）镇静剂、受体阻滞剂等3、室性首选利多卡因，口服美西律（慢心律）普罗帕酮（心律平）等27扑动与颤动 当自发性异位搏动的频率超过阵速的范围时形成扑动或颤动 按部位室性：室扑（VF）、室颤（Vf）房性：房扑（AF）、房颤（Af）28扑动与颤动 ECG特点：窦性P波消失，代之以大小、形态、间隔不一的f波 频率350600次/分；R-R间隔绝对不规则，心室率约100-160次/分 QRS波群形态一般正常房颤29扑动与颤动 定义：由于心房内多处异位起搏点发出极快而不规则的冲动引起心房不协调的乱颤仅次于早搏的常见心律失常病因：持续性房颤：绝大多数为器质性，风心二狭最常见阵发性房颤：正常人，情激、手术后、运动、急性酒精中毒 部分由器质性心血管病引起房颤30快速率房颤慢速率房颤100160次/分150次/分心室率重者可心衰、心绞痛、晕厥等听诊：心律绝对不规则 S1强弱不等 心率脉率，脉搏短绌危害性 诱发心衰 重要器官血供不足 导致附壁血栓形成，脱落引起体循环（动脉）栓塞房颤32扑动与颤动 房颤 治疗要点：积级治疗原发病阵发性：如持续时短，症状不明显可无需治疗持续性：主要控制过快的心室率 首选西地兰，可单独或与CCB合用最有效的复律手段为同步直流电复律术房颤持续超过2天，复律前后要抗凝治疗慢性房颤无禁忌应采用抗凝治疗 常用抗凝药：阿斯匹林（300mg/d）33扑动与颤动 室颤ECG特点 P-QRS-T波群完全消失 形态、频率及振幅完全不规则的室颤波（波浪曲线）频率为150500次/分34扑动与颤动 定义：心室各部分肌纤维发生极快而不协调的乱颤结果：心脏无排血（=心脏停搏）心、脑等重要器官和周围组织血液灌注停止阿-斯发作或猝死（是最危急的心律失常）病因：常为器质性心脏病及其他疾病临终前发生缺血性心脏病、急性心梗、心肌病、严重低血钾等药物毒性作用:洋地黄中毒，胺碘酮，奎尼丁等电击、雷击、溺水等低钾、低镁、缺氧、高碳酸血症创伤性心脏检查和心脏手术室颤35扑动与颤动 室颤临床表现：一旦发生，阿-斯发作，相当于心室停搏体格检查：心音消失，P触不到，BP测不到治疗要点：应争分夺秒进行抢救立即胸外心脏按压，人工呼吸立即直流电非同步电击除颤其他抢救措施同心脏骤停3637阵发性心动过速 （paroxysmal tachycardia）定义：是一种阵发性、快速而规律的异位心律，是由三个或三 个以上连续发生的期前收缩形成房性房性交界性交界性按起搏点部位按起搏点部位室性室性（希氏束分支以下）（希氏束分支以下）室上性室上性（希氏束以上）（希氏束以上）病因1、室上速：常见于无器质性；大多由折返机制引起2、室速：多见于器质性，最常见为冠心急性心梗38临床表现 症状取决于发作时的心率及持续时间大多有心悸、胸闷、乏力、心绞痛等症状无器质性心脏病的年轻人（20-40岁）多见突发突止，持续数秒、数小时、甚至数日不等听诊心率快而规则，心尖部S1强度一致心率150250次/分阵发性室上性心动过速 PSVT 39阵发性室上性心动过速PSVT心电图特点 心率150250次/分，心律规则 P波为逆行性（、aVF导联倒置）QRS波形态及时限正常 起止突然，通常由一个期前收缩触发 暂时性ST段压低和T波倒置404142阵发性室上性心动过速PSVT心电图特点治疗要点：1、刺激迷走神经2、药物：腺苷为首选药 3、无效可采用同步直流电复律，但已用洋地黄者不应接受电复律治疗4、具备抗心动过速功能的起搏器治疗5、射频消融术安全、迅速、有效且能治愈43心电图特点心室率一般为140220次/分，心律可稍不规则三个或三个以上连续而迅速出现的室早QRS波宽大畸形，时限0.12S，有继发ST-T改变，T与R方向相反多数情况下P波与QRS波无关，形成房室分离常可见到心室夺获或室性融合波，是确诊室速最重要依据室性心动过速4445临床表现 与心室率、持续时间、基础心脏病变不同而异非持续性室速通常无症状持续性室速 常伴明显血流动力学障碍 重要脏器血供减少症状 听诊HR：140220bpm，心律稍不规则 S1强度可不一致（属高危性）室性心动过速 46临床表现室性心动过速 抢救要点1、首选利多卡因静注或静滴 2、其他抗心律失常药物3、如病人已发生低血压、休克、心绞痛等，应迅速用同步直流电复律术4、洋地黄中毒引起的室速，不宜用电复律，应给予药物治疗47术后护理：1、体位：术后24h内保持卧位，限制活动。（2448h后嘱患者取半卧位，72h后允许下床在室内轻度活动，同时指导患者做上肢及肩关节前后适当运动）2、监测：心电监护，监测起搏和感知功能3、伤口护理：沙袋加压6h，注意观察皮肤色泽，及局部有无血肿4、起搏器保护心脏起搏治疗及护理48心律失常病人的护理要点1.一般护理（1）休息与活动：保证病人充足的休息和睡眠，增加午休时间。对病人不严重的心律失常病人，鼓励其正常工作和生活，采取健康的生活方式，不熬夜，劳逸结合。面对严重心律失常病人，主张卧床休息，加强生活护理。指导病人感觉心悸不适时，避免采取左侧卧位，以免加重不适感。（2）饮食护理：摄入富含纤维素的食物，保证每日饮水量，以预防便秘的发生。避免饱餐及摄入浓茶，咖啡等诱发心律失常的兴奋性食物。49（3）给氧：根据病人心律失常类型及缺氧症状，对伴有血流动力学障碍出现胸闷，发绀的病人，给予低流量氧气吸入。2.病情观察：对严重的心律失常病人，应持续心电监护，密切监测心率，心律及血氧饱和度，并及时记录病情变化。长期监护的病人注意皮肤情况。503.用药护理：熟悉常用抗心律失常药物的名称及作用，遵医嘱正确使用抗心律失常药物，用药后注意观察心电变化。配合医生进行为重病人的抢救，保证各种仪器处于正常备用状态。（1）利多卡因：治疗室性心律失常的首选药。（2）奎尼丁，胺碘酮：用于房颤，房扑的复律以及预防复发，胺碘酮还用于多种快速性心律失常的治疗。（3）苯妥英钠：治疗洋地黄中毒引起的室性心律失常。51（4）受体阻滞剂（普萘洛尔）：对室性和室上性心动过速均有效，目前认为可降低猝死率阿托品：解除迷走神经对心脏的抑制作用，用于心动过缓，传导阻滞。（5）受体兴奋剂（异丙肾上腺素，麻黄碱）用于心动过缓，传导阻滞腺苷 用于 终止室上性阵发性心动过速。524.心理护理：做好健康宣教，消除病人对心悸感的恐惧。并告知病人情绪不良也是导致心律失常的诱因之一，应学会自我调节，尽量保持轻松的心态。53小结早搏、心动过速、房颤、室颤、心电图特点处理原则常用抗心律失常的药物分类心律失常的主要护理诊断、护理措施及依据危险性心律失常的心电监护及其护理54 谢 谢552024/5/8 周三56.