围手术期患者血糖管理.ppt

围术期患者血糖管理围术期患者血糖管理研究现状研究现状研究现状研究现状Meneghini L F.Perioperative management of diabetes:translating evidence into practice J .Cleve Cli J M ed,2009,76(Suppl 4):S53-59Yoo Hk,Serafin BL.Perioperative management of the diabetic patient J .Oral Maxillofacial Surg Clin North Am,2006,18(2):255-260约约50%的糖尿病患者一生中要接受至少的糖尿病患者一生中要接受至少 1 次次外科外科手术手术；在接受外科手术治疗的老年患者中约有；在接受外科手术治疗的老年患者中约有 10%合并有糖尿病，在接受如白内障、合并有糖尿病，在接受如白内障、截肢、肾截肢、肾移植等手术的患者中糖尿病患者的比率更高。移植等手术的患者中糖尿病患者的比率更高。糖尿病患者围手术期并发症是非糖尿病患者糖尿病患者围手术期并发症是非糖尿病患者5倍倍左右、左右、死亡率是死亡率是1.5倍左右倍左右手术应激影响糖代谢手术应激影响糖代谢u手术应激使体内儿茶酚胺、皮质激素、胰高血糖素、生长手术应激使体内儿茶酚胺、皮质激素、胰高血糖素、生长激素等内分泌增加，抑制胰岛素分泌或拮抗胰岛素作用，产激素等内分泌增加，抑制胰岛素分泌或拮抗胰岛素作用，产生应激高血糖生应激高血糖u饥饿、精神紧张、出血、缺氧、二氧化碳储留等加重应激饥饿、精神紧张、出血、缺氧、二氧化碳储留等加重应激反应反应糖尿病患者尤其严重！糖尿病患者尤其严重！许曼音，糖尿病学.上海科学技术出版社,2010手术应激影响糖代谢手术应激影响糖代谢增加高血糖的风险增加高血糖的风险低血糖和血糖剧低血糖和血糖剧烈波动烈波动风险增加风险增加手术创伤应激诱发机体分泌儿茶酚胺皮质醇和炎性介质等胰岛素拮抗因子，促使血糖增高合并糖尿病代谢综合征等胰岛素抵抗或胰岛素分泌障碍疾病的患者，更容易发生围术期高血糖围术期经常使用的激素含糖营养液等，进一步增加了高血糖的风险长时间禁食和不恰当的降糖治疗，也有引起患者低血糖和血糖剧烈波动的可能麻醉加重糖代谢紊乱麻醉加重糖代谢紊乱即使非糖尿病患者，即使非糖尿病患者，麻醉也会诱发高血糖麻醉也会诱发高血糖麻醉时血糖水平开始明显上升麻醉时血糖水平开始明显上升麻醉后麻醉后2h、4h、6h可能高血糖可能高血糖手术结束后，血糖也会上升，持续手术结束后，血糖也会上升，持续12h血 糖 mmol/Ll围手术期是一段特殊的时期，手术应激、术中麻醉和术后营养支持治疗等，都容易加重糖尿病或诱发高血糖l高血糖高血糖可能引起的并发症：低血糖低血糖可导致的严重后果：l房颤 心肌缺血l中风 癫痫发作 l肾脏损伤 意识障碍l感染 永久性脑损伤l伤口愈合能力下降 死亡 l预后不良l死亡风险增加血糖异常对手术预后的影响血糖异常对手术预后的影响Lazar Hr，McDonnell M，Chipkin SR，et al.The Society of Thoracic Surgeons pratice guideline series：Blood glucose management during adult cardiac surgery.Ann Thoracic Surg，2009，87（2）：663-669.围手术期血糖异常危害多，需重视围手术期血糖异常危害多，需重视代谢紊乱急慢性并发症伤口愈合差增加手术复杂性/并发症增加感染风险住院时间延长，费用多，死亡率增加合理血糖监测和调控是围手术期管理重要组成部分！合理血糖监测和调控是围手术期管理重要组成部分！合理血糖监测和调控是围手术期管理重要组成部分！合理血糖监测和调控是围手术期管理重要组成部分！应当重视应当重视应当重视应当重视中华医学会麻醉学分会.围手术期血糖管理专家共识.临床麻醉学杂志，2016,32（1）：93-95.研究现状研究现状o美国内分泌学会发布美国内分泌学会发布 非急诊住院患者非急诊住院患者高血糖管理临床实践指南高血糖管理临床实践指南o中华医学会麻醉学分会中华医学会麻醉学分会 围术期血糖管理专家共识围术期血糖管理专家共识The Endocrine Society.Management of Hypoglycemia in Hospitalized Patients in Non-Critical Care Setting:An Endocrine Society Clinical Practice Guideline.JCEM,2012.97(1)；16-38.中华医学会麻醉学分会.围手术期血糖管理专家共识.临床麻醉学杂志，2016,32（1）：93-95.围围术术期期血血糖糖管管理理原原则则l识别围术期血糖异常的高危人群识别围术期血糖异常的高危人群l合理的血糖控制目标合理的血糖控制目标 Part 2Part 1Part 3l实施安全有效的血糖管理实施安全有效的血糖管理围术期血糖异常以高血糖为主，可分为合并糖尿病的围术期血糖异常以高血糖为主，可分为合并糖尿病的高血糖和应激性高血糖两类；高血糖和应激性高血糖两类；单纯由于应激导致血糖显著增高者往往提示手术应激很单纯由于应激导致血糖显著增高者往往提示手术应激很强，或合并感染、败血症等并发症，可能为危重患者。强，或合并感染、败血症等并发症，可能为危重患者。识别高危人群识别高危人群血糖控制目标血糖控制目标 推荐围术期血糖控制在推荐围术期血糖控制在7.8mmol/L-10.0mmol/L，不建议控制过严。正常饮食的患者控制餐前血糖 7.8mmol/L，餐后血糖 10.0mmol/L.术后术后ICU住院时间住院时间3d的危重患者的危重患者，推荐血糖目标8.4mmol/L.根据患者手术类型、术前血糖水平、脏器功能，根据患者手术类型、术前血糖水平、脏器功能，建立围术期血糖控制的个体化目标建立围术期血糖控制的个体化目标。p整形手术对伤口愈合要求高，血糖目标降低至6.0mmol/L-8.0mmol/L有利于减少术后伤口感染；p脑血管疾病患者对低血糖耐受差，血糖目标值可适当放宽至 12mmol/L；p高龄、有严重合并症、频繁发作低血糖的患者，血糖目标值也可适当放宽，原则上血糖最高不宜超过13.9mmol/L.血糖控制目标血糖控制目标术前术前术前评估术前评估术前评估术前评估术前准备术前准备术前准备术前准备术中术中监测与控制监测与控制监测与控制监测与控制术后术后术后早期管理术后早期管理术后早期管理术后早期管理营养支持期管理营养支持期管理营养支持期管理营养支持期管理出院前准备出院前准备出院前准备出院前准备安全有效血糖管理安全有效血糖管理术前血糖管理术前血糖管理评估评估 糖化血红蛋白糖化血红蛋白 HAb1c 水平水平年龄年龄 45 岁或岁或 体重指数体重指数 BMI 25 Kg/m2同时合并高血压、同时合并高血压、高血脂、高血脂、心血管疾病、心血管疾病、糖尿病家族史等高危糖尿病家族史等高危因素，因素，行心脏外科、行心脏外科、神经外科、神经外科、骨科、骨科、创伤外科、创伤外科、器官移植器官移植等高危手术者，等高危手术者，推荐术前筛查推荐术前筛查 HAb1c HAb1c 6.5 即可诊断糖尿病；即可诊断糖尿病；既往已有明确糖尿病病史的患者，既往已有明确糖尿病病史的患者，HAb1c 7 提示血糖提示血糖控制满意，围手术期风险较小；控制满意，围手术期风险较小；HAb1c8.5 者建议考虑推迟择期手术者建议考虑推迟择期手术单纯应激性高血糖者单纯应激性高血糖者 HAb1c正常正常注意贫血、注意贫血、近期输血等因素可能干扰近期输血等因素可能干扰 HAb1c测量的准确性测量的准确性术前血糖管理术前血糖管理评估评估糖尿病患者糖尿病患者术前应了解糖尿病类型、术前应了解糖尿病类型、病程、病程、目前的治疗方案、目前的治疗方案、低血糖发作情况，低血糖发作情况，特别特别是有无糖尿病并发症；是有无糖尿病并发症；合并糖尿病酮症酸中毒、合并糖尿病酮症酸中毒、高渗综合症是非急诊手术的禁忌高渗综合症是非急诊手术的禁忌病程长的糖尿病患者可能并发冠心病等心脑血管疾病，病程长的糖尿病患者可能并发冠心病等心脑血管疾病，且心肌缺血症状往往且心肌缺血症状往往不典型、不典型、容易漏诊，容易漏诊，应引起警惕。应引起警惕。手术类型与围术期高血糖风险相关手术类型与围术期高血糖风险相关手术越大、手术越大、应激越强，应激越强，血糖增高越明显。与区域麻醉比较，血糖增高越明显。与区域麻醉比较，全身麻醉特别全身麻醉特别是吸入性麻醉药刺激血糖升高的作用更显著，是吸入性麻醉药刺激血糖升高的作用更显著，但目前并没有证据证明糖尿病但目前并没有证据证明糖尿病患者必须首选区域麻醉患者必须首选区域麻醉术前血糖管理术前血糖管理准备准备胰岛素是围术期唯一安全的降糖药物。胰岛素是围术期唯一安全的降糖药物。术前应将原有降糖术前应将原有降糖方案过渡至胰岛素，方案过渡至胰岛素，并根据禁食情况减去控制餐后血糖的胰岛并根据禁食情况减去控制餐后血糖的胰岛素剂量。素剂量。糖尿病患者手术当日停用口服降糖药和非胰岛素注射剂糖尿病患者手术当日停用口服降糖药和非胰岛素注射剂。u磺脲类和格列奈类口服降糖药可能造成低血糖,术前应停用至少 24 小时；u二甲双胍有引起乳酸酸中毒的风险，肾功能不全者术前停用2448小时；u术前住院时间超过3天的患者可在入院后即换用短效胰岛素皮下注射控制血糖，术前调整到适合的剂量。u无需禁食水的短小局麻手术可保留口服降糖药术前血糖管理术前血糖管理准备准备入院前长期胰岛素治疗者，入院前长期胰岛素治疗者，需将控制基础血糖的中长效胰岛需将控制基础血糖的中长效胰岛素改为短效胰岛素皮下注射素改为短效胰岛素皮下注射u长时间大手术、术后无法恢复进食的糖尿病患者，手术日换用短效胰岛素持续静脉泵注控制血糖；u短小门诊手术者，手术当日可保留中长效胰岛素，剂量不变或减少1/31/2，停用餐前短效胰岛素。避免术前不必要的长时间禁食避免术前不必要的长时间禁食u糖尿病患者择期手术应安排在当日第一台进行；u禁食期间注意血糖监测，必要时输注含糖液体；u由于术前精神紧张应激，手术患者发生低血糖的风险低于普通住院患者。术中葡萄糖需要量术中葡萄糖需要量基础代谢率增加，摄食不足，消耗增加，糖尿病急性并发症基础代谢率增加，摄食不足，消耗增加，糖尿病急性并发症危险性增加危险性增加术中葡萄糖成人：术中葡萄糖成人：2-4mg/kg/min，儿童：，儿童：5mg/kg/min大中型手术，术中输注大中型手术，术中输注10%GS100-125ml/h相当于相当于60kg的患者需要提供的患者需要提供GS 7.214.4g/h术中胰岛素需要量术中胰岛素需要量通常糖（通常糖（）：胰岛）：胰岛 素（素（）34：1的比例加用胰岛的比例加用胰岛素中和素中和液体准备液体准备葡萄糖-胰岛素-氯化钾（GIK）静滴G：葡萄糖溶液（5%或10%）I：短效胰岛素GS：INS=24g：1uK：氯化钾（1.5g/1000ml）需要术前空腹血糖在8.0mmol/L；p 血糖6-11mmol/L10%GS500ml+10%KCL7.5ml+RI 15u/hp血糖11mmol/L:RI 20up血糖6mmol/L:RI 10uGIK静脉滴注优点静脉滴注优点术中静滴葡萄糖可抑制脂术中静滴葡萄糖可抑制脂肪和蛋白质分解，防止低血肪和蛋白质分解，防止低血糖和酮症酸中毒的发生糖和酮症酸中毒的发生胰岛素皮下注射吸收不稳胰岛素皮下注射吸收不稳定，静脉推入半衰期太短，定，静脉推入半衰期太短，持续静滴即安全又可调整剂持续静滴即安全又可调整剂量量输入适量氯化钾可防止低输入适量氯化钾可防止低血糖诱发心律失常血糖诱发心律失常术中血糖监测频率术中血糖监测频率术中血糖波动风险高，低血糖表现难以发现，应1-2h监测一次；危重患者、大手术或持续静脉输注胰岛素患者，应每0.5-1h监测体外循环手术中，降温、复温期间血糖波动大，应每15min监测；血糖3.9mmol/L，每5-15min监测，直至恢复病情稳定的门诊手术患者，手术时间2h时，在入院和离院前分 别监测术后早期管理术后早期管理.术后因疼痛应激、感染、肠内外营养液输注，是血糖波动的高危时期，也是血糖管理的重要时期。.术中持续静脉滴注或微量泵泵入胰岛素者，建议术后继续使用小时以上；使用机械通气或应用血管活性药物的ICU 患者容易出现血糖波动，胰岛素应微量泵泵入。.病情稳定后过渡到皮下注射胰岛素。根据过渡前用量推算皮下胰岛素剂量。积极预防术后恶心呕吐，尽早恢复正常食，根据进食情况逐步增加餐前短效胰岛素剂量。出院前准备出院前准备1.长期胰岛素治疗的患者在出院前12天恢复原有方案。2.饮食正常规律、器官功能稳定后，如无禁忌证，可恢复口服降糖药。二甲双胍在肾功能稳定后加用，并且不早于术后48小时。3.对于围术期新发现的糖尿病患者以及调整了治疗方案的患者，应进行出院前宣教，安排内分泌科随诊。4.门诊手术术后监测直至排除低血糖风险后方可离院。皮下注射速效胰岛素 1.5小时内、常规胰岛素34小时内有发生低血糖的危险。5.离院途中应随身携带含糖饮料。6.常规降糖治疗需推迟到恢复正常饮食以后血糖管理要点血糖管理要点维持血糖稳定小结围手术期血糖管理对于减少血糖异常相关的并发症、促进患者术后快速康复、改善手术患者预后具有重要意义。术前筛查糖化血红蛋白有助于识别围术期高血糖相关不良事件的高危人群。“合理、合理、有效、有效、安全安全”是血糖管理的宗旨是血糖管理的宗旨血糖目标值定7.8mmol/L-10.0mmol/L兼顾了血糖管理的有效性和安全性，较为合理。血糖 10.0mmol/L 即可启动胰岛素治疗短效胰岛素持续静脉滴注或泵注便于及时调整剂量，减少血糖波动，是高危患者围术期血糖控制的首选方案。严密监测血糖，个体化管理，方可实现围术期平稳过渡。