急性腹部外伤护理查房演示课件.ppt

概述概述v发病率：平时0.5%2%；战时2%8%v多数腹部损伤涉及内脏损伤而伤情严重，死亡率可高达1020%。v绝大部分内脏损伤需要进行早期手术治疗。v趋势：随着我国交通发达，交通事故导致的平时腹部损伤发生率、死亡率明显上升。汇报病历汇报病历v20床，*，男，40岁，因外伤导致腹部疼痛不适2小时来院就诊，门诊以脾破裂，消化道穿孔于2014.08.02.10:30收入院，查体：患者神志清，T36.5摄氏度，P90次/分，R22次/分，BP130/80mmHg,腹肌紧张，压痛、反跳痛，完善相关检查，定于10:30在全麻下行剖腹探查术，术中诊断为脾破裂、十二指肠穿孔，行脾切除术、十二指肠修补术，于15:00返回病房，持续胃肠减压通畅，引出淡黄色液，腹腔引流管引流通畅，引出淡红色液，持续导尿通畅，引出淡黄色尿液，敷料干燥，腹带包扎整齐，给予抗炎、补液、止血等对症支持药物治疗，现患者已拆线出院。分分 类类一、按伤型分：（一）开放性伤：战时多见 1、穿透性伤：多伴内脏伤（90%以上）2、非穿透性伤（二）闭合性伤：平时多见，严重在于“内脏损伤”易忽视！二、按损伤原因分：钝器伤、锐器伤、火器伤及由侵入性医学检查治疗（如临床上行穿刺、内镜检查、钡灌肠、刮宫或腹部手术等诊疗措施）引起的腹部损伤称医源性损伤。病因病理病因病理实质性器官实质性器官：（肝、脾、胰等）肝、脾、胰等）组织结构脆弱、组织结构脆弱、血供丰富、位置血供丰富、位置比较固定，受伤比较固定，受伤后易发生破裂并后易发生破裂并引起内出血。引起内出血。腹部腹部闭合性损伤闭合性损伤空腔脏器空腔脏器：（：（胃、胃、肠、胆囊等）在肠、胆囊等）在充盈状态下损伤充盈状态下损伤易发生破裂并引易发生破裂并引起腹膜炎。起腹膜炎。临床表现临床表现一、全身情况v无内脏损伤：全身情况变化不大，无发热及休克征象，短期内症状逐渐缓解。v内脏损伤：恶心、呕吐、腹胀、呕血、便血或血尿；v实质性器官破裂：出血性休克征象；v空腔脏器破裂：早期强烈的化学性腹膜刺激和剧烈腹痛，可因大量炎性渗血而出现低血容量性休克，晚期由于细菌感染可继发感染性休克。临床表现临床表现二、局部症状与体征v腹痛是腹部损伤的主要症状，疼痛的部位、性质和范围，与受伤的部位、致伤作用力的大小和伤情的严重程度有关。v一般来说，腹痛最早出现，最明显的部位常是受伤脏器的所在位置。v空腔脏器破裂可引起明显的腹膜炎体征，v实质性器官破裂也可有腹膜刺激征，但并不剧烈。实验室与其他检查实验室与其他检查一、实验室检查 1、实质性脏器破裂而出血时：红细胞、血红蛋白、血细胞比容等数值明显下降，白细胞计数可略有增高。2、空腔脏器破裂时：白细胞计数明显上升 3、胰腺损伤、胃或十二指肠损伤时：血、尿淀粉酶值多有升高。4、泌尿器官的损伤：尿常规检查发现血尿。实验室与其他检查实验室与其他检查二、X线检查三、诊断性腹腔穿刺，实质性脏器损伤可见 不凝血四、诊断性腹腔灌洗五、B超、CT和MRI六、腹腔镜检查诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断v有下列情况之一者，应考虑有腹内脏器损伤：早期出现休克征象者，特别是出血性休克；持续性甚至进行性加重的腹部剧痛，伴恶心、呕吐等消化道症状者；有明显腹膜刺激征者；有气腹表现者；腹部出现移动性浊音者；有便血、呕血者；直肠指诊前壁有压痛或波动感，或指套染血者；腹穿、B超、X线、CT等检查有明显阳性证据者。治疗治疗（一）紧急治疗1.对威胁生命的合并伤，应优先给予治疗。2.清除呼吸道受压异物与阻塞，以保持呼吸道通畅。3.建立静脉通道，快速输入平衡液或者低分子右旋糖酐，同时作好输血准备。4.留置胃管及导尿管。5.根据患者全身状况进行必要的辅助检查。治疗治疗（二）休克病人的治疗v对出血性休克患者，经积极抗休克治疗后病情不见好转，应考虑腹腔内有进行性大出血，在抗休克的同时迅速剖腹探查止血。v空腔脏器破裂者休克发生较晚，多数属失液性休克，故应在纠正休克的前提下进行手术。治疗治疗（三）非手术治疗1.适应症：（1）一时不能确定有无内脏损伤者。在进行非手术治疗的同时，应严密观察伤情变化，并根据这些变化不断综合分析，以便尽早作出诊断，及时抓住手术治疗的时机。（2）诊断已明确为轻度的单纯实质性器官挫伤，生命体征稳定或仅轻度变化。2.观察要点：密切观察呼吸、脉率和血压，注意腹部体征及化验密切观察呼吸、脉率和血压，注意腹部体征及化验检查结果，必要时可重复进行诊断性腹腔穿刺术或灌洗术，或检查结果，必要时可重复进行诊断性腹腔穿刺术或灌洗术，或进行进行CTCT、血管造影等检查。、血管造影等检查。注意事项注意事项 禁食：以防万一有胃肠穿孔而加重腹腔污染。禁食：以防万一有胃肠穿孔而加重腹腔污染。禁动：不随意搬动病人，以免加重病情禁动：不随意搬动病人，以免加重病情 禁用止痛剂：以免掩盖伤情。禁用止痛剂：以免掩盖伤情。治疗治疗3.治疗措施：输血补液，防治休克；严重者，边抗休克，边手术应用广谱抗生素，预防或治疗可能腹内感染禁食，疑有空腔脏器破裂或有明显腹胀时应行胃肠减压开放性创伤或大肠伤，注射TAT诊断不明确者，边急救，边进一步检查营养支持手术治疗手术治疗适应征：适应征：v已确定腹腔内脏器破裂者已确定腹腔内脏器破裂者v对于非手术治疗者，经观察仍不能排除腹内脏器对于非手术治疗者，经观察仍不能排除腹内脏器损伤损伤v在观察期间出现以下情况时，应终止观察，进行在观察期间出现以下情况时，应终止观察，进行剖腹手术剖腹手术 剖腹探查指征：剖腹探查指征：v（1）腹痛和腹膜刺激征有进行性加重或范围扩大者；）腹痛和腹膜刺激征有进行性加重或范围扩大者；（2）肠蠕动音逐渐减少、消失或出现明显腹胀者；）肠蠕动音逐渐减少、消失或出现明显腹胀者；（3）全身情况有恶化趋势，出现口渴、烦躁、脉率）全身情况有恶化趋势，出现口渴、烦躁、脉率加快或体温及白细胞计数上升者；加快或体温及白细胞计数上升者；（4）膈下有游离气体；）膈下有游离气体；（5）红细胞计数进行性下降；）红细胞计数进行性下降；（6）血压由稳定转为不稳定甚至下降者；）血压由稳定转为不稳定甚至下降者；（7）腹腔穿刺吸出气体、不凝血、胆汁或胃肠内容）腹腔穿刺吸出气体、不凝血、胆汁或胃肠内容物者；物者；（8）胃肠出血不易控制者胃肠出血不易控制者；救治顺序和原则：救治顺序和原则：v首先处理对生命威胁最大的损伤（呼吸困难、开首先处理对生命威胁最大的损伤（呼吸困难、开放性气胸、明显的大出血）放性气胸、明显的大出血）实质脏器损伤实质脏器损伤空空腔脏器损伤；腔脏器损伤；v对实质脏器损伤、失血性休克对实质脏器损伤、失血性休克应在抗休克的应在抗休克的同时进行手术；同时进行手术；v在感染、空腔脏器的损伤在感染、空腔脏器的损伤应最好在休克纠正应最好在休克纠正以后再进行手术。以后再进行手术。THANK YOUSUCCESS2024/5/8 周三周三17可编辑可编辑术前护理术前护理v1.绝对卧床,若血压平稳,应取半卧位,避免随便搬动病人,观察期间不宜用镇痛剂,诊断未明确前,禁止灌肠。v2.生命体征的变化,每15-30分钟测量一次血压、脉搏、呼吸并作前后对比,及时发现病情变化。v3.休克表现时,腹外伤中失血性休克最常见,我们通过观察病人的意识、皮肤、粘膜、肢体温度,脉搏、心音、血压、末梢循环、尿量、尿比重,来判断休克存在与否及轻重程度,对休克病人立即开辟双通道或静脉切开插管抗休克治疗。在创伤早期,应以平衡液为主,15-30分钟内,输人1000-2000ML平衡液,迅速扩容。对盆腔、腹腔内脏破裂和血管损伤的病人,禁下肢静脉补液,在液体进人右心房前,大量液体经损伤血管进人盆腔、腹腔,因此,经下肢输液不能回流入心脏,抗休克治疗无效,腹部损伤的静脉补液应建立在双上肢。v。术前护理v4.腹部情况,注意腹膜刺激征的程度和范围有无改变,是否出现肝浊音界缩小或消失,有无移动性浊音等。如疑有腹腔内出血,应每小时复查红细胞、血红蛋白及细胞压积,以判断腹腔内是否有继续出血。v5.严格进行呼吸道观察及护理,对合并有脑外伤的病人其呼吸功能受损严重,保持呼吸道通畅尤为重要。v6.积极做好术前准备术前准备：术前准备：v建立通畅的输液通道、交叉配血、放置鼻胃管及尿管v监测中心静脉压，对输液量和速度有重要的指导价值v合理补充有效血容量，如有休克，应快速输入平衡液，会使大多数病人情况好转后手术而增加手术安全术后护理术后护理v1.生命体征的观察及护理生命体征的观察及护理,注意观察术后病人的血压、脉搏、呼吸、注意观察术后病人的血压、脉搏、呼吸、体温等生命体征变化体温等生命体征变化,对休克病人取头低位对休克病人取头低位,测量血压每测量血压每30分钟分钟1次次v2.注意补液的速度及补液量。记录液体出人量注意补液的速度及补液量。记录液体出人量,术后术后3天内体温在天内体温在38.5左右是术后正常表现左右是术后正常表现,如果体温滞留在如果体温滞留在39左右左右,病人出现表情病人出现表情淡漠淡漠,精神萎靡精神萎靡,甚至昏迷甚至昏迷,末梢循环功能障碍末梢循环功能障碍,尿少、血压低等中毒性尿少、血压低等中毒性休克表现休克表现,是腹外伤继发感染引起是腹外伤继发感染引起,病情凶险病情凶险,死亡率高死亡率高,主要见于结肠主要见于结肠炎破裂术后。对此炎破裂术后。对此,护理人员应吸取教训护理人员应吸取教训,早发现早发现,早诊断早诊断,及时采取有及时采取有效措施效措施,挽救病人生命。挽救病人生命。v2胃管、引流管的观察及护理胃管、引流管的观察及护理,观察胃液的颜色及量的变化观察胃液的颜色及量的变化,预防损伤预防损伤脏器的再破裂出现脏器的再破裂出现,胃管要持续负压胃管要持续负压,管道通畅管道通畅,一般胃液每日引流量一般胃液每日引流量600-800ml呈淡黄色或草绿色呈淡黄色或草绿色,如有咖啡色或新鲜血液流出如有咖啡色或新鲜血液流出,应及时通应及时通知医师处理知医师处理,引流液一般早期呈血性引流液一般早期呈血性,引流量每日不超过引流量每日不超过300ml,随着病随着病程进展程进展,引流液色泽变浅引流液色泽变浅,数量变少数量变少,2-3天拔管天拔管,引流液颜色、数量异常引流液颜色、数量异常,可能是损伤脏器再破裂可能是损伤脏器再破裂,再出血或腹内感染再出血或腹内感染,需及时处理。需及时处理。v术后护理v3.饮食的护理,对非肠道的脏器损伤,术后胃肠道功能恢复,肛门排气后,即可进易消化流质,由少到多,并且密切观察病人有无恶心、呕吐、腹胀、腹痛,并逐渐过度到普通饮食,对肠道损伤病人,持续胃肠减压2-3天,最长不超过5天,给予少量饮水,无不适后,再给予流质,由少到多,逐渐过度到普通饮食。v4.切口的观察及护理,观察切口有无敷料湿透,红肿、渗出及分泌物,v如需要及时更换敷料,并进行分泌物培养及药敏试验,及时调整抗生素,预防切口感染。潜在并发症：出潜在并发症：出 血血v1、原因：术中止血不完善、创面渗血未彻底控制、术后结扎线松脱、原痉挛的小血管舒张、凝血机制障碍等。v2、处理：出血量根据伤口敷料渗血多少、引流管内引出血液量及全身情况分析：少量出血：仅伤口敷料或引流管内有少量新鲜血，全身无失血性休克，经更换敷料、加压包扎或全身使用止血剂即可护理问题护理问题v营养失调：低于机体需要量 与术后禁食，手术创伤组织修复需要量增加有关v疼痛 与伤口疼痛、肋骨骨折有关n活动无耐力 与手术创伤有关n清理呼吸道低效 与切口疼痛有关v潜在并发症：出血、感染、创伤性湿肺、血栓v焦虑 与意外创伤所致的疼痛，担心预后有关心预后有关营养失调：低于机体需要量营养失调：低于机体需要量护理措施：v1.禁食期间遵医嘱予以静脉补液，维持电解质平衡。v2.待患者肛门排气，肠蠕动恢复后根据病情给予低脂、高热量的食物，少食多餐。v3.保持口腔清洁，做好口腔护理，增进食欲。v4.遵医嘱定时复查血常规、血生化，了解病人的营养状况。疼痛：与手术创伤有关疼痛：与手术创伤有关护理措施：护理措施：v1.1.生命体征平稳后，协助病人采取半卧位，以降生命体征平稳后，协助病人采取半卧位，以降低切口张力，减轻伤口疼痛。低切口张力，减轻伤口疼痛。v2.2.做好心理护理，与病人交流转移其注意力，指做好心理护理，与病人交流转移其注意力，指导其深呼吸以缓解疼痛。导其深呼吸以缓解疼痛。v3.3.若患者使用镇痛泵，应定时观察镇痛泵的运行若患者使用镇痛泵，应定时观察镇痛泵的运行效果，必要时遵医嘱使用止痛药物。效果，必要时遵医嘱使用止痛药物。v4.4.使用胸带外固定，定时更换毛巾，保持皮肤清使用胸带外固定，定时更换毛巾，保持皮肤清洁干燥。洁干燥。活动无耐力：与手术创伤有关活动无耐力：与手术创伤有关护理措施：护理措施：v1.1.加强生活护理加强生活护理v2.2.给予营养支持给予营养支持v3.3.根据病人的情况，协助病人进行床上活动，室根据病人的情况，协助病人进行床上活动，室内活动。内活动。部分自理受限(与术后限制卧床及置管有关)。v护理措施：v评估病人的自理能力，鼓励最大限度地完成自理活动。v每日用温热水擦洗后用50%酒精在局部受压处按摩，每24小时协助翻身1次。v各种操作轻柔，有便意时提供便器。v翻身时防止各种引流管扭曲折叠，保持引流通畅。清理呼吸道低效：与切口疼痛有关清理呼吸道低效：与切口疼痛有关护理措施：护理措施：v1.1.鼓励病人学会深呼吸，进行有效咳嗽、咳痰。鼓励病人学会深呼吸，进行有效咳嗽、咳痰。v2.2.将病人采取舒适的半卧位，定时翻身拍背。将病人采取舒适的半卧位，定时翻身拍背。v3.3.必要时，遵医嘱给予雾化吸入。必要时，遵医嘱给予雾化吸入。v4.4.可根据医嘱，给予止咳化痰类药物。可根据医嘱，给予止咳化痰类药物。潜在并发症：出潜在并发症：出 血血v1、原因：术中止血不完善、创面渗血未彻底控制、术后结扎线松脱、原痉挛的小血管舒张、凝血机制障碍等。v2、处理：出血量根据伤口敷料渗血多少、引流管内引出血液量及全身情况分析：少量出血：仅伤口敷料或引流管内有少量新鲜血，全身无失血性休克，经更换敷料、加压包扎或全身使用止血剂即可v1.术后严密观察生命体征，特别是血压和脉搏的变化，予以心电监护，如病人出现面色苍白，四肢湿冷，心率120次/min，应及时报告医生。v2.保持腹腔引流管通畅，严密观察记录引流液的量、颜色、性质。若引流液100ml/h，颜色鲜红，应及时报告医生。潜在并发症：感染潜在并发症：感染护理措施：v1.保持切口敷料及切口部位的皮肤清洁干燥，妥善固定引流袋，注意保持引流通畅。v2.观察并记录引流液的色、量，并定时更换引流袋，严格执行无菌操作，经常挤压，以防阻塞。v3.术后注意观察病人的体温、脉搏及腹部情况，如手术三日后体温持续不降、白细胞升高、腹部胀痛，应考虑有感染的可能。v4.遵医嘱使用抗生素。v5.做好基础护理，加强营养支持。潜在并发症：血栓潜在并发症：血栓护理要点：v1.术后早期活动四肢关节。v2.术后6小时后协助病人翻身，每2小时一次。v3.遵医嘱定期复查血常规，了解血小板情况，如血小板大于500109遵医嘱给予抗凝药，防止血栓形成。v4.观察有无腹痛，发热，下肢肿痛。如有则提示深静脉血栓形成。THANK YOUSUCCESS2024/5/8 周三周三33可编辑可编辑