1、第一、第二产程与新产程图 北京妇产医院产科 邹丽颖 临产:有规律且逐渐增强的子宫收缩,同时伴随宫颈管进行性消失,宫口扩张和胎先露下降。用镇静药物不能抑制宫缩。宫缩：30秒/5-6分,强度（）1分/2分，强度（+）假临产与原发宫缩乏力的鉴别：产程分娩：胎儿及附属物自母体排出的过程 第一产程：宫口扩张期 潜伏期 加速期 活跃期 最大加速期 减速期 第二产程：胎儿娩出期 第三产程：胎盘娩出期早在1954年，美国学者Friedman报道了500例美国单胎足月初产妇产程时限的特点，并根此提出了“Friedman产程曲线”的概念1972年Philpott和Castle推荐在产程图上增加警戒线及处理线，将F
2、riedman的概念发展成为产程监控的工具。2010年Zhang 等对美国19所医院中62 415例单胎、头位、自然临产并阴道分娩的正常产妇的产程的回顾性研究显示：不论初产妇还是经产妇，宫口开大6cm前产程均呈现缓慢的进展，宫口从4 cm扩张到5 cm可能需要6 h以上，从5 cm扩张到6 cm可能需要3 h以上。2014年中华医学会妇产科学分会产科学组提出“新产程标准及处理的专家共识”产 程总产程：规律宫缩 胎儿胎盘娩出第一产程：潜伏期 活跃期第二产程：第三产程：以往产程观点宫宫口开大口开大6cm6cm前，前，初初产妇产妇与与经产妇产经产妇产程无差异程无差异新产程新产程更新标准宫口扩张6cm
3、作为活跃期起点。宫口从4cm扩张至5cm需要6h以上，从5cm扩张至6cm需要3h以上，活跃期后，宫颈扩张速度可以低至0.5cmh。第二产程时限：硬脊膜外阻滞下,初产妇不超过4h，经产妇不超过3h。潜伏期 大于16小时为潜伏期延长。潜伏期异常原因：宫缩不协调，原发宫缩乏力 宫颈因素 前驱期长 情绪不安 睡眠欠佳 新产程图潜伏期延长初产妇20h，经产妇14h是难产最早的信号，但不作为剖宫产指征。破膜后且至少给予缩宫素静脉滴注1218h，方可诊断引产失败。新产程图在除外头盆不称及可疑胎儿窘迫的前提下，缓慢但仍然有进展（包括宫口扩张及先露下降的评估）的第一产程不作为剖宫产指征。新产程处理潜伏期每隔4
4、h进行一次阴道检查 严密消毒下宫口4 cm，以8 h无进展作为处理时限；宫口46 cm，以4 h无进展作为处理时限。产妇疲劳者可给予哌替啶100mg肌注。宫缩欠佳者，可给予缩宫素加强宫缩。处理1、镇静休息：杜冷丁100mg肌注2、阴道检查：人工破膜 宫颈封闭3、破水后胎心监护，并观察宫缩情况，宫缩欠佳者予催产素点滴加强宫缩。处理内诊检查内容 宫颈容受情况、薄厚、有无水肿 宫口扩张程度 先露位置、胎头下降程度 胎头水肿、颅骨重叠、矢状缝走向 骨盆情况催产素点滴 0.5%浓度（2.5u催产素加入5%葡萄糖或乳酸林格氏液500ml），8滴/分开始，根据宫缩情况，增加滴数及浓度。专人守护 严密观察 活
5、跃期 以往观点：大于8小时为活跃期延长宫颈扩张延缓或停滞：延缓：宫口开大1cm/小时 停滞：宫颈停止扩张2小时胎头下降延缓或阻滞：延缓：急速阶段下降1cm/小时 停滞：下降停止1小时以上活跃期以宫口扩张 6 cm 作为活跃期的标志活跃期停滞的诊断标准：如宫缩正常，而宫口停止扩张4h，可诊断活跃期停滞。如宫缩欠佳，宫口停止扩张6h可诊断活跃期停滞。活跃期停滞可作为剖宫产的指征新产程处理阴道检查：人工破膜：观察羊水性状、量 内诊：宫颈扩张情况、有无水肿 先露位置、胎头下降程度 胎头水肿、颅骨重叠、枕位 明确有无头盆不称 处理 宫颈封闭：镇静休息：安定10mg静推 活跃期胎心监护，除外胎儿宫内窘迫
6、观察宫缩情况，宫缩欠佳者予催产素点滴加 强宫缩活跃期处理注意事项活跃期每隔2 h 在严密消毒下进行一次阴道检查，如2h无进展为处理时限。新产程图允许活跃期前宫口进展慢，但活跃期后如进展慢应考虑异常。活跃期处理注意事项须根据孕妇情况进行全面评估，补充营养，排空膀胱，积极寻找原因，给予处理，包括人工破膜、宫颈封闭、缩宫素加强宫缩、体位调整等。第二产程异常对于初产妇如行硬脊膜外阻滞，超过4h，产程无进展如无硬脊膜外阻滞，超过3h，产程无进展对于经产妇如行硬脊膜外阻滞，超过3h，产程无进展如无硬脊膜外阻滞，超过2h，产程无进展第二产程指导产妇屏气用力。加强胎心监测，警惕胎儿宫内窘迫。查清枕位，如枕横位
7、或枕后位，手转胎头。观察宫缩，必要时加强宫缩。有合并症者必要时产钳助娩，缩短二程警惕持续性枕后位和持续性枕横位，多伴有继发性宫缩乏力、骨盆异常、胎儿偏大等问题存在，造成产程异常，特别是活跃期或第二产程异常。第二产程应评估枕位及胎头骨质部分的下降及旋转，如枕位异常，在排除头盆不称后，可排空膀胱后手转儿头、加强宫缩、改变体位监测胎儿情况给予充分观察时间，避免盲目助产或剖宫产手术。难产 母体方面的表现一般情况:烦躁不安、体力衰竭，有时伴严重失水、口干，皮 肤失去弹性，甚至体温升高，严重者电解质紊乱、酸碱平衡失调。宫颈阴道水肿：胎头长时间压迫，引起血循环障碍。肠胀气和尿潴留：产程延长后宫缩乏力，导致神经反射性 肠蠕动减弱及膀胱张力减低。难产 母体方面的表现先兆子宫破裂 病理性缩复环，血尿，子宫下段固定压痛点。子宫破裂：难产 胎儿方面的表现胎儿宫内窘迫：胎心监护 羊水三度污染 胎儿头皮血PH7.2胎头颅骨过度重叠：胎头严重水肿：新产程适用于无合并症/并发症孕妇潜伏期8小时无进展应重新评估并积极处理活跃期2小时无进展应评估并积极处理脐静脉血气分析GDM孕产妇血糖的监测HDCP孕产妇血压的监测
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