围手术期处理.ppt

围手手术期期处理理吴平安1.n严于于术前前 慎于慎于术中中 善于善于术后后2.n n概念 一般指入院后准备手术及手术后基本恢复的一段时间，根据手术大小，时间长短不一。n n手术是外科治疗疾病的重要手段，但手术及麻醉都具损伤性，而且接受手术治疗的病人，难免会产生不同程度的心理压力。3.n n全面检查病人，根据情况采取相应措施，做好术前准备，使病人具有充分的心理准备和具有良好的机体条件，以便更安全地接受手术。4.n n手术后，采取综合治疗措施，防止可能发生的并发症，尽快恢复生理功能，帮助病人早日康复。5.第第 一一节 术前准前准备n n术前准备与病人疾病的轻重缓急、手术范围的大小有密切关系。按手术的期限性分类。n n急症手术：需在最短时间内进行手术。如脾脾破破裂裂脾脾切切除除术术 、嵌嵌顿顿疝疝还还纳纳修修补补术术 、胃胃十十二二指指肠溃疡肠溃疡穿孔修穿孔修补术补术6.n n限期手术：例如各种恶性肿瘤根除术（胃胃癌癌根根治治术术 ）、已服用碘剂的甲亢手术，手术时间虽然也可以选择，但应有一定限度，不宜延迟过久。7.n n择期手术：例如一般的良性肿瘤手术（腹股腹股沟疝修沟疝修补补 ）。8.n n术前评估 详细询问病史、全面体格检查、必要的常规检查和特殊检查，以便发现问题，估计病人的手术耐受力，在术前予以纠正，术中和术后加以防治。9.n n病人的手术耐受力，可以归纳为二类：（一）耐受力良好。指外科疾病对全身的影响较少，或有一定影响，但易纠正；病人的全身情况良好，重要器官无器质性病变，或其功能处于代偿状态。这类病人，术前只要进行一般性准备。（二）耐受力不良。病人的全身情况欠佳，或重要器官有器质性病变，功能濒于或已有失代偿的表现。这类病人需作积极和细致的特殊准备，待全身情况改善后，方可施行手术。10.n n一般准一般准备备 主要包括心理和生理两方面。主要包括心理和生理两方面。n n心理准心理准备备 手手术术的必要性；手的必要性；手术术治治疗疗可能达到可能达到的效果；手的效果；手术术的危的危险险性、可能性、可能发发生的并生的并发发症，症，术术后恢复后恢复过过程和程和预预后，后，对对病人病人应应以恰当的言以恰当的言语语和安慰的口气，和安慰的口气，对对病人作适度的解病人作适度的解释释，取得病，取得病人的配合和信任。人的配合和信任。对对病人家属病人家属应应作作详细详细的介的介绍绍包括手包括手术术的必要性及手的必要性及手术术方式，方式，术术中中术术后可能后可能出出现现的不良反的不良反应应、并、并发发症及意外情况，症及意外情况，术术后治后治疗疗及及预预后估后估计计等方面。等方面。11.n生理准备 是对病人生理状态的调整，使病人能在较好的状态下安全度过手术和术后的治疗过程。n n适应手术后变化的锻炼：包括术前就应练习在床上大小便，在术前教会病人正确的咳嗽及咳痰的方法，术前2周应停止吸烟。n n输血和补液：凡有水、电解质及酸碱失衡和贫血的，均术前予以纠正。同时备好术中用血。12.n n预防性应用抗生素：涉及感染病灶或切口接近感染区域的手术；肠道手术；操作时间长、创面大的手术；开放性手术；癌肿手术；涉及心脏大血管的手术；植入人工材料手术；器官移植手术。13.n n胃肠道准备：术前12小时禁食，术前4小时禁饮，防止呕吐室息或吸入性肺炎，必要时可用胃肠减压。涉及胃肠道手术，术前12天进流汁饮食，如果施行的是结肠或直肠手术，应在术前一日晚及清晨行清洁灌肠或结肠灌洗，并于术前23天开始口服肠道制菌药物。14.n n其他：手术前夜，可给予镇静剂。n n 如发现病人有与疾病无关的体温高，或妇女月经来潮等情况，应延迟手术日期。n n 进手术室前，应排尽尿液；估计手术时间长的或者施行的是盆腔手术，还应留置导尿管；胃肠道手术前应放置胃管取下可活动义齿。15.n n特殊准备n n营养不良 营养不良的病人常伴有低蛋白血症。常易组织水肿，影响愈合；且抵抗力低下，易并发感染。如果低于30g/L则需输血浆、白蛋白予以纠正。16.n n高血压 病人血压在160/100mmHg以下，可不必做特殊准备。血压过高者，麻醉和手术应激可并发脑血管意外和心力衰竭等危险，术前应选用合适的降压药物，使血压平稳在一定水平，但并不要求降至正常后才作手术。对进入手术室血压急骤升高的病人，应于麻醉师共同处理，根据病情和手术性质，抉择手术或延期手术。17.n n心脏病 心脏病类型与手术耐受力有关。非紫绀型心脏病、风心、高心，心律正常无心衰趋势 良好 冠心病、房室传导阻滞 较差.须做充分的术前准备 急性心肌炎、急性心梗、心衰 甚差，除急症抢救外，推迟手术18.n n手术前准备的注意事项：长期使用低盐饮食和利尿药物，已有水和电解质失调的病人，术前应予纠正。伴有重度贫血的病人，术前应少量多次输血矫正贫血。有心律失常者，如为偶发的室性期前收缩，一般不须特别处理；19.n n如有房颤伴心室率快者，或确定为冠心病并出现心动过缓者，都应通过有效的内科治疗，尽可能控制心室率在正常范围内。20.n n急性心梗病人6个月内不宜行择期手术，6个月后无心绞痛发作，可在良好监护条件下手术。心衰病人，最好在心衰控制34周后才作手术。21.n n呼吸功能障碍 呼吸功能不全的主要表现是轻微活动后出现呼吸困难。哮喘和肺气肿是最常见的慢性阻塞性肺功能不全。凡有肺功能不全的病人，术前都应作血气分析和肺功能检查。22.n n肺部疾病的术前准备：停止吸烟2周；阻塞性呼吸道疾病者，应用支气管扩张剂，喘息正在发作者，择期手术应推迟；重度肺功能不全及合并感染，应控制感染后才能手术；急性呼吸系感染者，如为择期手术，应推迟至治愈后12周；23.n n肝疾病 肝炎和肝硬化是最常见的肝疾病。肝功能轻度损害者，不影响手术耐受力；肝功能损害较严重或濒于失代偿者，必须经过较长时间严格准备，方可施行择期手术；肝功能有严重损害表现有重度营养不良、腹水、黄疸者，或急性肝炎病人，多不宜施行手术。24.n n肾疾病 对轻中度肾功能损害的病人，经过内科治疗，都能较好地耐受手术；重度损害者经透析处理后，可施行手术。尿素痰：轻7.5mmol/L14.3 mmol/L中 14.6mmol/L25mmol/L 重 25.3mmol/L35.7mmol/L.25.n n糖尿病 术前应控制血糖水平，纠正水、电解质失调和酸中毒，使用抗菌素。可控制血糖在轻度升高状态（5.6mmol/L-11.2mmol/L）。26.n n凝血障碍 病史、体检，术前检查。相应处理。27.n n下肢深静脉血栓形成的预防 年龄大于40岁、肥胖、血栓病史、静脉曲张、吸烟、大手术，长时间全身麻醉和血流学异常。预防性应用抗凝药。28.n n 术后处理 n n根据手术类型，病房相应准备；n n中小手术者，术后当日每隔断24小时测生命体征一次；大手术或有可能发生内出血、气管压迫者，每30分钟测生命体征一次，并记录。病情不稳定，或特殊手术病人，送入ICU。29.n n卧位手卧位手术术后病人的卧床姿后病人的卧床姿势势取决于麻醉方法、手取决于麻醉方法、手术术部部位和方式，以及病人的全身情况。全麻未清醒之前，位和方式，以及病人的全身情况。全麻未清醒之前，应应平卧并将平卧并将头转头转向一向一侧侧，以防呕吐物的，以防呕吐物的误误吸。硬膜外吸。硬膜外麻醉和腰麻手麻醉和腰麻手术术后，后，应应平卧平卧6 6小小时时，可减少麻醉后并，可减少麻醉后并发发症如症如头头痛的痛的发发生。胸部、腹部和生。胸部、腹部和颈颈部的手部的手术术，如病情，如病情许许可，常采用半可，常采用半侧侧卧位，有利于呼吸和循卧位，有利于呼吸和循环环。腹腔有。腹腔有感染感染时时，半卧体位，半卧体位还还有利于炎性渗出物聚集于盆腔，有利于炎性渗出物聚集于盆腔，预预防膈下防膈下脓肿脓肿的的发发生，一旦在盆腔形成残余生，一旦在盆腔形成残余脓肿脓肿，手，手术术引流也引流也较为较为方便。方便。颅脑颅脑手手术术后，以上身抬高后，以上身抬高15153030度的斜坡位度的斜坡位较较好，可减好，可减轻脑轻脑水水肿肿的的发发生。脊柱或臀部生。脊柱或臀部手手术术后，常采用仰卧位或府卧位。后，常采用仰卧位或府卧位。30.n n活活动动和起床局麻下的一般性手和起床局麻下的一般性手术术，只要病情，只要病情充充许许，术术后后应应尽量早的开始活尽量早的开始活动动。重病人和大。重病人和大手手术术后的病人后的病人,次日即可在医次日即可在医护护人人员员指指导导和帮助和帮助下，作深呼吸运下，作深呼吸运动动和四肢的伸屈运和四肢的伸屈运动动，并逐步，并逐步增加活增加活动动量和活量和活动动范范围围。无禁忌者，第二天即。无禁忌者，第二天即可逐可逐渐渐坐起，并在坐起，并在掺掺扶下离床走扶下离床走动动，时间时间可慢可慢慢延慢延长长。也可坐位。也可坐位时时拍打病人背部，同拍打病人背部，同时让时让病病人用力咳嗽，有利于肺的膨人用力咳嗽，有利于肺的膨胀胀。早期活。早期活动动可改可改善呼吸和循善呼吸和循环环，减少肺部并，减少肺部并发发症和下肢深静脉症和下肢深静脉血栓形成的机会，也有利于胃血栓形成的机会，也有利于胃肠肠道和膀胱功能道和膀胱功能的迅速恢复。的迅速恢复。31.n n饮饮食和食和输输液禁食期液禁食期间间，每日，每日应应由外周静脉由外周静脉补补入入一定数量的葡萄糖，一定数量的葡萄糖，盐盐水和水和电电解解质质。成年人每。成年人每日日补补液液总总量量为为2500250035003500毫升，其中等渗毫升，其中等渗盐盐水不超水不超过过500500毫升，其余液体由毫升，其余液体由5 5和和1010的的葡萄糖液葡萄糖液补补充。三日后仍不能充。三日后仍不能进进食者，每日可食者，每日可静脉静脉补钾补钾3 34 4克，如有大量的克，如有大量的额额外外丢丢失（如胃失（如胃肠肠减减压压，胆瘘或胰瘘），胆瘘或胰瘘），应应如数如数补补入。入。术术后有后有严严重低蛋白血症者，可重低蛋白血症者，可间间断断补补入复方氨基酸，入复方氨基酸，人体白蛋白和血人体白蛋白和血浆浆，有利于手，有利于手术创术创面的愈合。面的愈合。慢性失血伴慢性失血伴贫贫血的病人血的病人,术术后后应继续给应继续给予予输输血，血，以保以保证证手手术术的成功。的成功。32.缝缝线线的的拆拆除除时时间间，可可根根据据切切口口部部位位、局局部部血血液液供供应应情情况况、病病人年人年龄龄来定来定 n n 参考参考时间时间：头头、面、面、颈颈部在部在术术后后4545日拆日拆线线n n 下腹部、会阴部在下腹部、会阴部在术术后后6 67 7日拆日拆线线n n 胸胸部部、上上腹腹部部、背背部部、臀臀部部手手术术7 79 9日拆日拆线线n n 四四肢肢手手术术10101212日日拆拆线线（近近关关节节处处可适当延可适当延长长）n n 减减张缝线张缝线1414日拆日拆线线33.n n（七）引流物的（七）引流物的处处理理n n1 1、体腔引流物、体腔引流物n n胸腔引流：胸腔引流：2424小小时时无气泡，引流液少于无气泡，引流液少于5050 n n 60ml60ml，夹夹管管2424小小时时后，拔除。后，拔除。n n腹腔引流：引流液减少，一般腹腔引流：引流液减少，一般术术后后2 2 3 3天拔除。天拔除。n n空腔空腔脏脏器引流物。器引流物。n n胃管：胃管：肠肠蠕蠕动动恢复，排气。恢复，排气。n n胆胆总总管管T T管：管：术术后后12 12 1515天。天。34.n n疼痛麻醉作用消失后，切口即开始疼痛，疼痛麻醉作用消失后，切口即开始疼痛，2424小小时时内达到内达到高峰，高峰，约约持持续续48487272小小时时。疼痛的程度与手。疼痛的程度与手术术的大小、的大小、部位和病人的耐受性有关。疼痛不部位和病人的耐受性有关。疼痛不仅仅能影响病人的休息，能影响病人的休息，不利于疾病的恢复，而且可能不利于疾病的恢复，而且可能诱发诱发一些并一些并发发症的症的发发生。生。为为了减少切口的疼痛，腹部手了减少切口的疼痛，腹部手术术后的病人常不敢深呼吸后的病人常不敢深呼吸及咳嗽，使肺的膨及咳嗽，使肺的膨胀胀受到影响，增加了肺部并受到影响，增加了肺部并发发症的机症的机会；会阴和肛会；会阴和肛门门部的手部的手术术后疼痛后疼痛较为剧较为剧烈，可烈，可导导致排尿致排尿困困难难。解除切口疼痛的方法很多，一般手。解除切口疼痛的方法很多，一般手术术口服止痛口服止痛药药即可，大手即可，大手术术后的后的1 12 2天，可肌注杜冷丁天，可肌注杜冷丁5050100100毫克毫克1 12 2次，肛次，肛门门手手术术后，后，应应4 46 6小小时时用止痛用止痛剂剂一次。手一次。手术术后后4 45 5天，切口疼痛逐天，切口疼痛逐渐渐加重加重时时，应应想到切口感染的可想到切口感染的可能性。能性。35.n n恶心、呕吐 手术后的恶心、呕吐是麻醉恢复过程中常见的反应，也可能是吗啡一类镇痛剂的副作用。随着麻醉药和镇痛药作用的消失，恶心和呕吐即可停止，不需要特殊的处理。但频繁的呕吐也可能是某些并发症的早期症状之一，呕吐有阵发性腹痛时，应想到机械性肠梗阻存在。处理上要有针对性，如果无特殊情况，可给以适当的镇静剂或解痉药即可。36.n n腹胀 手术后的恶心、呕吐是麻醉恢复过程中常见的反应，也可能是吗啡一类镇痛剂的副作用。随着麻醉药和镇痛药作用的消失，恶心和呕吐即可停止，不需要特殊的处理。但频繁的呕吐也可能是某些并发症的早期症状之一，呕吐有阵发性腹痛时，应想到机械性肠梗阻存在。处理上要有针对性，如果无特殊情况，可给以适当的镇静剂或解痉药即可。37.n n呃逆呃逆 手手术术后后发发生呃逆多生呃逆多为暂时为暂时性，大多数病人性，大多数病人可自行停止，但有非常可自行停止，但有非常顽顽固。固。连续连续不断的呃逆，不断的呃逆，不不仅仅影响病人的休息，影响病人的休息，对对切口的愈合也极切口的愈合也极为为不不利。呃逆的主要原因是膈肌受到机械性或炎症利。呃逆的主要原因是膈肌受到机械性或炎症性刺激的性刺激的结结果，个果，个别别病人也可由于病人也可由于进进食不当而食不当而诱发诱发，顽顽固的呃逆可能是膈下感染的一个症状，固的呃逆可能是膈下感染的一个症状，应进应进一步一步检查检查。关于呃逆的。关于呃逆的处处理，可首先理，可首先试试用用针针刺天突、刺天突、鸠鸠尾、内关及足三里等尾、内关及足三里等 穴位，或穴位，或压压迫眶上神迫眶上神经经或或压压迫眼球，有迫眼球，有时时可以凑效。也可可以凑效。也可给给以安眠以安眠药药，镇镇静静药药和解和解痉药痉药，极个，极个别别病人需病人需封封闭闭膈神膈神经经后才能控制。后才能控制。38.n n尿潴留尿潴留 多多发发生于肛生于肛门门直直肠肠和盆腔和盆腔 手手术术后的病人，后的病人，全身麻醉或脊髓内麻醉后也可引起，前者系由全身麻醉或脊髓内麻醉后也可引起，前者系由于切口疼痛反射性引起膀胱括于切口疼痛反射性引起膀胱括约约肌肌痉挛痉挛，后者，后者是由于排尿反射受到抑制的是由于排尿反射受到抑制的结结果。少数病人由果。少数病人由于不于不习惯习惯于卧床排尿，下腹膨于卧床排尿，下腹膨胀胀有排尿感，但有排尿感，但无法排出。无法排出。处处理方法：病情充理方法：病情充许时许时，可，可协协助病助病人改人改变变姿姿势势（或（或侧侧卧或立位）后排尿，也可于卧或立位）后排尿，也可于膀胱区膀胱区进进行理行理疗疗、热热敷和按摩，以促敷和按摩，以促进进排尿。排尿。还还可使用氨甲可使用氨甲酰酰胆素，每次肌注胆素，每次肌注0 02525毫克。一毫克。一 般措施无效般措施无效时时，应应在无菌操作下予以在无菌操作下予以导导尿，并尿，并留置尿管留置尿管2 23 3天后拔除。天后拔除。术术后并后并发发症的症的处处理理39.术后并发症的防治（一）（一）术后出血后出血n n判断判断（早期、晚期）（早期、晚期）n n1.覆盖切口的敷料被血渗湿时，检查伤口，如有血液持续涌出，或在拆除部分缝线后看到出血。n n2.空腔器官或引流管内每小时引流出血液量持超过100ml。n n 40.n n3 出现休克的各种床表现 n n 在输给足够的血液和液体后，休克征象和监测指标均 无好转，或继续加重，或一度好转后又恶化n n 治治疗：考虑再次手术止血41.n n（二）切口并（二）切口并（二）切口并（二）切口并发发症症症症n n1.伤口口感感染染 表现：伤口局部红、肿、热、疼痛和触痛，有分泌物，伴有或不伴有发热和白细胞增加n n治疗：选用相应的抗菌药治疗、引流n n2切口裂开切口裂开 ：部分（包括内裂）及完全：部分（包括内裂）及完全n n 治疗：即时或择期缝合42.n（三）肺并（三）肺并发症症n n肺不肺不张、肺炎、肺炎 n n表现：发热、心率增快、颈部气管可能向患侧偏移、叩诊时浊音或实音、听诊时有局限性湿性罗音，呼吸音减弱、消失或为管性呼吸音、胸部X线检查出现肺不张征象n n 43.n n治疗：锻炼深呼吸、多翻身n n 术后避免限制呼吸的固定或绑扎n n 减少肺泡和支气管内的分泌液n n 鼓励咳痰，利用体位或药物必要时气管切开以利排出支气管内分泌物n n 防止术后呕吐物或口腔分泌物误吸n n 并发炎症时同时抗生素治疗44.n（四）尿路感染（四）尿路感染 n n 表现：尿频、尿急、尿痛，有时排尿困难，可伴有发热、肾区疼痛。n n 尿检红细胞和脓细胞、大量白细胞，中断尿培养见细菌。n n治疗：选择抗生素、维持尿量、排尿通畅。45.切口分切口分类：n n 清洁切口（I类切口），指缝合的无菌切口 可能污染切口（II类切口），指手术时可能带有污染的缝合切口，如胃大部切除术等。皮肤不容易彻底消毒的部位、6小时内的伤口 经过清创术缝合、新缝合的切口再度切开者，也属此类。46.n n污染切口或感染伤口（III类切口），指邻近感染区或组织直接暴露于感染物的切口，如阑尾穿孔的阑尾切除术、肠梗阻坏死的手术等。n n47.n n切口的愈合分切口的愈合分级级：甲甲级级愈合，用愈合，用“甲甲”字代表，指愈合字代表，指愈合优优良，无良，无不良反不良反应应 乙乙级级愈合，用愈合，用“乙乙”字代表，指愈合字代表，指愈合处处有炎症有炎症反反应应，如，如红肿红肿、硬、硬结结、血、血肿肿、积积液等，但未化液等，但未化脓脓 丙丙级级愈合，用愈合，用“丙丙”字代表，指切口化字代表，指切口化脓脓，需，需要作切开引流等要作切开引流等处处理理n n记录记录：如：如 I/I/甲。甲。48.n谢谢49.5/8/202450.