围术期抗凝治疗的管理.ppt

围术期抗凝治疗的管理1.药物导致的凝血功能障碍是手术安全的主要威胁之一。对于择期手术者，可在凝血功能障碍得到纠正后再行手术；但对于急诊手术，则需要通过应急处理，尽可能改善凝血功能，减少手术中的出血，挽救病人的生命。因此，术前需要对此类病人的凝血功能进行评估。2.凝血酶和血小板的作用是血栓形成中互相促进的两个主要环节。因此，通常意义上的“抗凝”治疗其实就是抗凝治疗和抗血小板治疗。静脉系统血栓的防治主要针对凝血酶；动脉血栓的防治则以抗血小板为主。3.凝血过程 a a a a Ca2+a Ca2+a (凝血酶原凝血酶原)(凝血酶凝血酶)纤维蛋白原纤维蛋白原 纤维蛋白纤维蛋白内在凝血途径内在凝血途径外在凝血途径外在凝血途径4.凝血功能检查指标aPTT反映的是内源性凝血途径（高分子量激肽原、和因子）和共同通路凝血因子的水平（纤维蛋白原、凝血酶原、和因子）功能。抗凝药肝素通常阻断内源性凝血通路，会显著延长aPTT而不影响PT。5.凝血功能检查指标PT主要检测因子、外源性凝血通路和共同通路中凝血因子的功能（因子，凝血酶原/凝血酶,纤维蛋白原和纤维蛋白）。当、和X因子的水平下降到正常值的50%时，PT延长。应用华法林治疗或维生素K缺乏会减少维生素K依赖性凝血因子（凝血酶原、因子和C、S蛋白）的生成，同样表现为PT时间延长。6.凝血功能检查指标PT和aPTT的联合检测可初步判断凝血功能障碍的环节。PT正常、aPTT异常，提示内源性凝血途径中上游凝血因子的问题。PT延长、aPTT正常，提示维生素K依赖性凝血因子如因子的异常。7.常见抗凝药物 香豆素衍生物 代表药物为华法林，是主要的口服抗凝药。华法林是维生素K拮抗剂，影响凝血因子、的合成。抗凝作用出现较慢，一般口服后812h后才发挥作用，13d达到高峰，停药后其抗凝作用维持25d。凝血酶原时间（PT）主要用于监测华法林的抗凝效果。华法林半衰期为36-72h，至少停用5天后抗凝作用才基本清除，INR1.5出血风险低8.普通肝素与低分子量肝素普通肝素与低分子量肝素 的剂量的剂量-效应相关性较差，其强度与持续时间并不效应相关性较差，其强度与持续时间并不随剂量增加而成正比增强及延长，但肝素相关的出血风险随剂量增加而成正比增强及延长，但肝素相关的出血风险随剂量增加。半衰期与给药剂量有关，静脉注射随剂量增加。半衰期与给药剂量有关，静脉注射 100 时半衰期为时半衰期为 ，可立即起效。，可立即起效。可以用鱼精蛋白静脉注射中和其抗凝效应，比例为可以用鱼精蛋白静脉注射中和其抗凝效应，比例为 鱼精蛋白中和鱼精蛋白中和100 。小剂量（。小剂量（100-）肌肉或皮下注射也可抑制凝血）肌肉或皮下注射也可抑制凝血因子因子 的活性，但一般不会引起凝血指标明显变化。的活性，但一般不会引起凝血指标明显变化。皮下注射皮下注射 后达到作用高峰，可持续后达到作用高峰，可持续 。经肝脏代谢经肝脏代谢。UFH半衰期为半衰期为60-90min，抗凝作用维持，抗凝作用维持3-4h9.直接的凝血酶抑制剂直接的凝血酶抑制剂 主 要 包 括：水 蛭 素 (Hirudin)和 阿 加 曲 班（argatroban）。抑制凝血酶的作用不需要抗凝血酶的参与，因此，抗凝效果确切且可预测性强。直接抗凝血酶药物治疗剂量窗口非常狭小，且无特异拮抗药，限制了其在临床应用。10.新型口服抗凝药物新型口服抗凝药物（NOACs）w利伐沙班利伐沙班:肾功能正常肾功能正常:1d;:1d;肌酐清除率肌酐清除率60-90ml/min:2d;60-90ml/min:2d;肌肌酐清除率酐清除率30-60ml/min:3d;30-60ml/min:3d;肌酐清除率肌酐清除率15-30ml/min:5d;15-30ml/min:5d;术后术后1-2d1-2d可恢复使用。可恢复使用。w此类药物起效快，停药后效果解除快，可不需要桥接治疗。此类药物起效快，停药后效果解除快，可不需要桥接治疗。半衰期：达比加群半衰期：达比加群12-14 h12-14 h，利伐沙班，利伐沙班7-11h7-11h，阿哌沙班，阿哌沙班12h12h。11.常用抗血小板药物常用抗血小板药物12.阿司匹林阿司匹林阿司匹林通过抑制血小板膜上的环氧化酶，而不可逆地抑制血小板功能，目前仍是研究和临床应用的主流药物。阿司匹林胃肠道吸收快，3040min血中即达峰浓度，60min内出现明显的抑制血小板作用。一般每天口服1.5），可给予口服小剂量维生素K（12 mg）。华法林半衰期为36-72h，至少停用5天后抗凝作用才基本清除，INR1.5出血风险低18.停用华法林期间，采用UFH或LMWH抗凝，替代治疗主要使用，偶用。停用华法林后，当 小于，即应开始使用。临床实际工作中，如果术前华法林已经停用 ，则 应自最后停用华法林 后开始使用。术前24h停用，UFH则于术前4-6小时停用。（术前最后一次注射）19.对于凝血功能基本恢复的患者可在术后12-24h继续服用华法林。如果是高出血风险手术，术后48-72h开始LMWH治疗，INR达标后停用。20.2)对于进行的一般性皮下组织手术和介入治疗，以及发生TE低至中危的患者，不需要采取桥接治疗（也可术前2-3天停用VKA或将华法林减量，调整INR1.3-1.5)21.二、围术期使用NOAC的处理原则22.不需要停用抗凝治疗的手术操作牙科手术拔牙13颗牙周手术脓肿切开种植牙不桥接轻微出血风险术后6小时重启手术当天手术当天表皮手术（例如：脓肿切开，小面积皮肤切除）眼科手术白内障或者青光眼手术无活检或手术操作的内镜达比加群阿派沙班依度沙班/利伐沙班早晨早晨服用依度沙班/利伐沙班下午下午服用23.需要在择期手术前24小时停服NOAC的手术操作内镜活检起搏器或者ICD植入（除非复杂的解剖结构，如先天性心脏病）前列腺或者膀胱穿刺活检电生理检查或者导管射频消融（复杂的手术操作除外）非冠状动脉血管造影达比加群阿派沙班依度沙班/利伐沙班早晨早晨服用依度沙班/利伐沙班下午下午服用低出血风险不桥接手术当天手术当天24.建议在择期手术前停服NOAC至少48h的手术操作骨科大手术肝穿刺经尿道前列腺切除术肾穿刺体外冲击波碎石术（ESWL）*在非常特殊的情况下考虑检测血药浓度，例如风险非常高的神经外科/心脏手术、严重肾功能不全，以及伴有诱发高水平NOAC血药浓度的因素ERCP：内镜逆行胰胆管造影;LMWH：低分子肝素复杂的内窥镜手术（例如息肉切除术，需要括约肌切开的ERCP）脊椎或硬膜外麻醉、腰椎穿刺开胸手术腹腔手术出血风险高的操作出血风险高的操作复杂左侧消融:肺静脉隔离，某些室性心动过速消融出血风险高且血栓形成风险增加的操作出血风险高且血栓形成风险增加的操作达比加群阿派沙班依度沙班/利伐沙班早晨早晨服用依度沙班/利伐沙班下午下午服用低出血风险手术当天手术当天不桥接(肝素/LMWH)考虑检测血药浓度（特殊情况*）根据每个医院的流程，考虑术后血栓预防术后48（72）小时后重启25.择期手术前最后一剂药物服用的时间达比加群阿哌沙班/依度沙班/利伐沙班没有重要的出血风险和/或充分局部止血可行：执行较低标准（即末次服药12或24小时后）低危高危低危高危CrCl 80 mL/min24 h48 h24 h48 hCrCl 5079 mL/min36 h72 h24 h48 hCrCl 3049 mL/min48 h96 h24 h48 hCrCl 1529 mL/min无适应症无适应症36 h48 hCrCl 15 mL/min无适应症不用低分子肝素/普通肝素桥接低危出血干预后24小时后恢复全剂量；高危出血干预后48（72）小时后恢复全剂量进行择期手术的患者应该给予书面字条，注明预期日期和介入治疗的时间，以及最后一剂NOAC（以及任何其他药物）的时间低危：指出血发生频率低和/或对出血只有轻微影响；高危：指出血发生频率高和/或对临床有重要影响的出血；CrCl,肌酐清除率26.择期手术后恢复使用口服抗凝药物强烈建议制定和实施不同手术环境下围手术期管理的常规指南和院内政策术后能够立即和完全止血的操作术后68小时恢复术后4872小时恢复全剂量抗凝治疗可能导致出血风险大于心源性栓塞风险的操作可考虑术后68小时开始预防血栓的治疗，并在有创手术后4872小时（尽早）重新开始NOAC抗凝治疗27.三三、术术前接受抗血小板药物治疗病人的前接受抗血小板药物治疗病人的处理原则处理原则（1）一般情况下，对于择期手术病人，如术前服用阿司匹林或氯吡格雷，建议停药至少5 d，最好10 d；如病人术后无明显出血征象，24 h后可恢复服用。28.（2）接受阿司匹林治疗的具有中-高风险心血管事件的患者，行非心脏手术（牙科、皮肤、白内障手术、冠脉搭桥），推荐继续使用。服用氯吡格雷者则至少停药5 d，尽可能停药10 d29.如果是低风险心血管事件的患者，行非心脏某些出血风险比较高的手术（如脊柱、髋关节手术），推荐术前7-10天停用阿司匹林。双抗治疗的患者进行冠脉搭桥手术前，术前5天停止服用氯吡格雷。30.（3）冠状动脉放置金属裸支架的病人，建议择期手术安排在支架术后6周后进行，需同时继续服用阿司匹林。若冠脉支架为药物洗脱支架，建议择期手术安排在术后612个月后进行，需继续服用阿司匹林。如药物洗脱支架术后6个月内需行限期手术，则建议围手术期继续服用阿司匹林和氯吡格雷；发生严重出血者，可输注单采血小板或其他止血药物（如抗纤溶药物、重组凝血因子）31.若需停用氯吡格雷，是否可采用静脉输注替罗非班作为过渡性预防血栓仍需要研究。不建议使用肝素或低分子肝素替代阿司匹林和氯吡格雷预防药物支架内亚急性血栓。（4）对于冠状动脉放置支架的病人，若已经不再需要应用双联抗血小板药物，不推荐过渡性治疗。32.不同手术中不停用阿司匹林或华法林的出血风险33.四、急诊手术的紧急处理（1）术前应常规检查凝血功能，一般INR1.5，大部分手术均可安全进行，而无需特殊处理。（2）术前口服氯吡格雷等药物的病人，若需急诊手术或发生大量出血，可以给予输注单采血小板或其他止血药物（如抗纤溶药物、重组凝血因子）。34.（3）对于术前口服华法林等药物的病人，若需急诊手术，而INR明显延长，可以给予输注新鲜冰冻血浆（58 mL/kg）或凝血酶原复合物（因子、和浓缩物，或因子、和因子浓缩物及因子浓缩物）（50 U/kg）。35.病例1w6060岁岁男男性性，机机械械二二尖尖瓣瓣膜膜置置换换术术后后，长长期期口口服服华华法林，准备行全髋关节置换术。法林，准备行全髋关节置换术。w问题：华法林何时停用？是否需要桥接抗凝？问题：华法林何时停用？是否需要桥接抗凝？36.方案：方案：术前术前5 5天停用天停用VKAVKA，以治疗剂量的，以治疗剂量的LMWHLMWH过渡过渡抗凝；抗凝；术前术前2424小时最后一次使用小时最后一次使用LMWHLMWH；术后术后12-24h12-24h恢复服用恢复服用华法林；华法林；术后术后48-7248-72小时小时 恢复恢复LMWHLMWH。37.病例2w67岁男性，慢性房颤、高血压，CHADS2 评分=1，长期口服华法林，准备行结肠癌手术。w问题：华法林何时停？是否需要桥接抗凝？38.方案：术前5天停用VKA；无需桥接抗凝；术后12-24小时恢复使用VKA。39.病例3w7070岁岁女性，女性，2 2年前发生非年前发生非STST段抬高型心肌梗死，准段抬高型心肌梗死，准备行腹股沟疝修补术。目前口服阿司匹林备行腹股沟疝修补术。目前口服阿司匹林（ASAASA）100mg qd100mg qd。w其他心血管危险因素：高血压（其他心血管危险因素：高血压（170/92mmhg170/92mmhg）、）、高脂血高脂血症症w问题：问题：ASAASA停还是停还是不停？不停？要不要桥接抗凝？要不要桥接抗凝？40.方案：w围手术期继续使用ASA；w无需桥接抗凝。41.谢谢 谢谢42.