微生物检验如何更好地服务于临床抗感染诊治.ppt

微生物检验如何更好地服务于临床抗感染诊治1.主要内容细菌培养概述菌培养概述常常见的感染病原体与感染的感染病原体与感染类型型感染的感染的诊断与治断与治疗报告告单的解的解读开展有效的开展有效的临床沟通床沟通微生物微生物标本的采集与运送本的采集与运送2.细菌培养的作用寻找感染源找感染源选择敏感敏感药物物评价价疗效效流行病学流行病学调查耐耐药监测网的建立网的建立3.培养的送培养的送检指征指征当病人出现下列系统炎症反应的临床或实验室特征时应当采血送血培养：体温38或36；心率90次/分钟；呼吸频率20次/分钟或PaCO232mmHg；白细胞计数12*109/L或4*109/Ln发 热：高热（39C以上）伴有明显的 毒血症状，以间歇迟张热多见。n皮 疹：革兰阴性菌瘀点 伤寒玫瑰疹 斑疹伤寒暗红色斑丘疹n肝脾肿大：革兰阴性菌败血症n关节疼痛：革兰阳性菌败血症n神志昏迷或休克：革兰阴性菌毒血症状4.n化化脓性病灶或性病灶或损伤n粘膜粘膜损伤性疾病性疾病n肝肝脏疾病疾病n糖尿病糖尿病n血液疾病及血液疾病及恶性性肿瘤瘤n呼吸道感染或呼吸衰竭：吸入或血源呼吸道感染或呼吸衰竭：吸入或血源n长期期输液或液或导管介入疾病管介入疾病n血液透析患者血液透析患者培养的送培养的送检指征指征5.微生物学微生物学检验一般步一般步骤 合格标本的采集（标本的采集和运输）接种（选择合适的培养基、正确的接种方法）阳性菌的选择（微生物工作者的重点）鉴定及药敏 报告结果6.7.阴性培养结果分析 抗生素影响 苛养菌 特殊病原体 检验技术受限 非感染性疾病8.普通培养基不生长的其他病原 主要病原体 厌氧菌：类杆菌、梭杆菌、厌氧球菌 真菌：曲霉（生长慢）、组织胞浆菌 寄生虫：肺吸虫等 评述：需要相应的培养或组织病理学检查9.主要内容细菌培养概述菌培养概述常常见的感染病原体与感染的感染病原体与感染类型型感染的感染的诊断与治断与治疗报告告单的解的解读开展有效的开展有效的临床沟通床沟通微生物微生物标本的采集与运送本的采集与运送10.甲甲类传染病（染病（2）：）：细菌菌-鼠疫、霍乱鼠疫、霍乱乙乙类传染病染病（27）病毒病毒-传染性非典型肺炎染性非典型肺炎、艾滋病艾滋病、病毒性肝炎、脊髓灰、病毒性肝炎、脊髓灰质炎炎、人感染高致病、人感染高致病性禽流感、性禽流感、A/H1N1、麻疹、流行性出血、麻疹、流行性出血热、狂犬病、流行性乙型、狂犬病、流行性乙型脑炎、登革炎、登革热细菌菌-炭疽、肺炭疽、肺结核、白喉、猩核、白喉、猩红热、新生儿破、新生儿破伤风、流行性、流行性脑脊髓膜炎、脊髓膜炎、伤寒和副寒和副伤寒、寒、细菌性痢疾、百日咳、布菌性痢疾、百日咳、布鲁菌病、淋病、梅毒、菌病、淋病、梅毒、钩端螺旋体病端螺旋体病寄生虫寄生虫-阿米巴性痢疾、血吸虫病、阿米巴性痢疾、血吸虫病、疟疾。疾。丙丙类传染病染病（10）病毒病毒手足口病、手足口病、流行性感冒流行性感冒、流行性腮腺炎、流行性腮腺炎、风疹、急性出血性疹、急性出血性结膜炎膜炎细菌菌-麻麻风病、感染性腹泻病（除外霍乱、病、感染性腹泻病（除外霍乱、细菌性和阿米巴性痢疾、菌性和阿米巴性痢疾、伤寒和寒和副副伤寒）寒）、流行性和地方性斑疹流行性和地方性斑疹伤寒寒寄生虫寄生虫-黑黑热病、包虫病、病、包虫病、丝虫病虫病 法定法定传染病染病 3939种种11.呼吸系呼吸系统感染感染消化系消化系统感染感染泌尿生殖系泌尿生殖系统感染感染皮肤皮肤软组织感染感染 骨关骨关节感染感染中枢神中枢神经系系统感染感染血流感染及感染性心内膜炎血流感染及感染性心内膜炎 等等 普通感染病普通感染病12.感染病原体病毒病毒 virus virus 细菌菌门 Bacteriophyta 支原体支原体 mycoplasmamycoplasma 衣原体衣原体 chlamydia chlamydia 立克次体立克次体 rickettsiarickettsia 细菌菌 bacteriumbacterium 放放线菌菌 actinomycetesactinomycetes 螺旋体螺旋体 spirochaetaspirochaeta真菌真菌 fungus 念珠菌念珠菌 candida 霉菌霉菌 mould 肺肺孢子菌子菌Pneumocystis 寄生虫寄生虫parasite 原虫原虫 protozoon protozoon 蠕虫蠕虫 helminth helminth （wormworm）13.主要内容细菌培养概述菌培养概述常常见的感染病原体与感染的感染病原体与感染类型型感染的感染的诊断与治断与治疗报告告单的解的解读开展有效的开展有效的临床沟通床沟通微生物微生物标本的采集与运送本的采集与运送14.感染诊断模式确确诊感染症状感染症状感染体征感染体征各各类检查微生物阳性微生物阳性临床床诊断断感染症状感染症状感染体征感染体征各各类检查疑疑诊感染症状感染症状感染体征感染体征15.重重视病原学病原学诊断断可行性？可靠性可行性？可靠性？1.有有标本本须送送检限制使用限制使用级50%特殊使用特殊使用级80%2.反复送反复送检3.读懂培养与懂培养与药敏敏报告告 培养及培养及药敏敏结果：果：供参考供参考判定是判定是感染感染 或是或是 定植定植(不用不用药)4.用用药调整原整原则经验治治疗有效，有效，继续应用，用，经验治治疗无效，据无效，据药敏敏调整整16.目目标治治疗 病毒感染病毒感染 原虫感染原虫感染 蠕虫感染蠕虫感染 抗感染治抗感染治疗模式模式 经验治治疗 目目标治治疗 细菌感染菌感染 真菌感染真菌感染17.1.1.关注法关注法规政策政策2.2.熟悉耐熟悉耐药模式模式3.3.开展开展药敏敏监测4.4.协助助临床用床用药临床微生物床微生物协助合理用助合理用药18.医医疗机构抗菌机构抗菌药物物临床床应用用 管理管理情况（情况（1212项，100100分）分）1.1.抗菌抗菌药物物临床床应用管理基本情况用管理基本情况2.1.1.1 设立抗菌立抗菌药物管理物管理工作工作组，建立完善的工作机制，建立完善的工作机制，保障工作保障工作顺利开展（利开展（4分）分）a.a.抗菌抗菌药物管理工作物管理工作组(1(1分分)b.b.医医务、药学、感染、学、感染、微生物微生物、院感、院感、护理、信息理、信息 等各部等各部门职责分工明确，落分工明确，落实责任制，工作机制具有操作性任制，工作机制具有操作性(1(1分分)c.c.组织开展工作并有开展工作并有详细记录(1(1分分)d.d.将抗菌将抗菌药物物临床床应用情况用情况纳入医入医师、药师职称晋升、称晋升、评先先评优、定期考核、收入分配、定期考核、收入分配、绩效考核体系，有具体落效考核体系，有具体落实办法法(1(1分分)关注法关注法规政策政策19.1.2.3 临床微生物室床微生物室建建设（4分）分）a.a.临床微生物室开展病原微生物涂片、分离培养、床微生物室开展病原微生物涂片、分离培养、鉴定和定和药敏敏试验等工作，及等工作，及时准确地出具准确地出具报告，告，检验质量符合量符合质控要求（控要求（2 2分）分）b.b.有有专人人负责与与临床沟通，参与抗菌床沟通，参与抗菌药物物临床床应用管用管理，理，为临床抗菌床抗菌药物合理物合理应用提供咨用提供咨询、培、培训等技等技术支持，有工作支持，有工作记录(2(2分分)20.1.3.3提高提高临床微生物床微生物标本送本送检率率，加，加强限制使限制使用用级和特殊使用和特殊使用级抗菌抗菌药物物临床床应用管理用管理（7分分)a.a.使用使用限制使用限制使用级抗菌抗菌药物治物治疗的住院患者抗菌的住院患者抗菌药物物使用前微生物使用前微生物检验样本送本送检率率不低于不低于50%50%(3(3分分)b.b.使用使用特殊使用特殊使用级抗菌抗菌药物治物治疗的住院患者抗菌的住院患者抗菌药物物使用前微生物送使用前微生物送检率率不低于不低于80%80%(3(3分分)21.临床微生物送床微生物送检率包括哪些率包括哪些项目目?答答:按照感染性疾病病原按照感染性疾病病原诊断与管理要求断与管理要求,以下各以下各项检查可以作可以作为计算微生物算微生物检查送送检率的率的项目。目。1.1.无菌体液无菌体液细菌菌涂片涂片染色染色细菌菌检查2.2.合格合格标本本细菌菌培养培养3.3.肺炎肺炎链球菌尿球菌尿抗原抗原4.4.军团菌菌抗原抗原/抗体抗体检查5.5.真菌真菌涂片及培养涂片及培养 隐球菌抗原？球菌抗原？6.6.血清真菌血清真菌G G实验或或GMGM实验7.7.降降钙素原素原检测（PCTPCT）开展开展检测与与监测22.青霉素的发现是抗感染治疗的里程碑23.24.恩格斯恩格斯说：“我我们不要不要过分陶醉于人分陶醉于人类对自然界的自然界的胜利。利。对于每一次于每一次这样的的胜利，自然界以后都会利，自然界以后都会报复我复我们。”滥用抗生素用抗生素产生耐生耐药性性狡猾狡猾细菌全面反菌全面反击抗生素抗生素25.1.天然耐药 2.获得耐药 细菌耐菌耐药26.革革兰阳性菌天然耐阳性菌天然耐药不不选用用葡萄球菌属葡萄球菌属氨曲南氨曲南硝基咪硝基咪唑类多粘菌素多粘菌素类链球菌属球菌属氨曲南氨曲南、硝基咪硝基咪唑类 多粘菌素多粘菌素类 氨基糖苷氨基糖苷类肠球菌属球菌属氨曲南、硝基咪氨曲南、硝基咪唑类 氨基糖苷氨基糖苷类 耐耐酶青霉素青霉素 15代代 头孢菌素、菌素、头霉素霉素类、四、四环素素类 克林霉素、克林霉素、氯霉素霉素类、多粘菌素、多粘菌素类、SMZco 厄他培南厄他培南 27.革革兰阴性菌天然耐阴性菌天然耐药窄窄谱青霉素：青霉素：青霉素青霉素G V 耐耐酶青霉素：青霉素：苯苯唑西林、双西林、双氯西林、氟西林、氟氯西林、西林、萘夫西林夫西林糖糖肽类：万古霉素、去甲万古霉素、万古霉素、去甲万古霉素、替考替考拉宁拉宁恶唑烷酮类：利奈利奈唑胺胺环酯肽类：达托霉素达托霉素28.相关名词多重耐药菌：MDR(Multidruy-resistant)广泛耐药菌:XDR(Extensive Drug Resistant)全耐药菌：PDR（Pan Drug Resistant)29.MRSA：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌VRSA：耐万古霉素金黄色葡萄球菌VRE：耐万古霉素肠球菌ESBLs：超广谱-内酰胺酶KPC酶：产碳青霉稀酶的一种KPC型NDM-1：型新德里金属-内酰胺酶常常见的的耐耐药药模式模式30.群体群体监测 获得性耐得性耐药1.主要目主要目标菌菌 耐耐药率率30%的抗菌的抗菌药，及及时预警警本机构医本机构医务人人员。2.主要目主要目标菌菌 耐耐药率率40%的抗菌的抗菌药，应慎重慎重经验用用药。3.主要目主要目标菌菌 耐耐药率率50%的抗菌的抗菌药，应参照参照药敏敏结果果选药。4.主要目主要目标菌菌 耐耐药率率75%的抗菌的抗菌药，应暂停停该类药的的应用，用，追踪耐追踪耐药监测结果，再决定是否恢复其果，再决定是否恢复其临床床应用。用。抗菌抗菌药物物应用管理用管理办法法31.抗抗MRSAMRSA的抗菌的抗菌药物物32（去甲）万古霉素（去甲）万古霉素/替考拉宁替考拉宁（Nor-Nor-）Van/TecVan/Tec利奈利奈唑胺胺linezolidlinezolid达托霉素达托霉素daptomycindaptomycin类型型糖糖肽类噁噁唑烷酮类环脂脂肽类抗菌抗菌类型型慢性慢性杀菌菌剂（葡萄球菌）（葡萄球菌）*抑菌抑菌剂（肠球菌球菌/葡萄球菌）葡萄球菌）快速快速杀菌菌剂Cidal vs.G(+)Cidal vs.G(+)抗菌抗菌谱G(+)G(+)G(+)G(+)G(+)G(+)作用部位作用部位细胞壁胞壁核糖体核糖体 RNA RNA 亚基基细胞膜胞膜*总体而言体而言,对葡萄球菌和葡萄球菌和链球菌是慢性球菌是慢性杀菌菌剂,对肠球菌是抑菌球菌是抑菌剂 32.产酶株株耐耐药：氨：氨苄西林西林阿莫西林阿莫西林哌拉西林拉西林选用：用：哌拉西林拉西林钠/他他唑巴坦巴坦或氨或氨苄西林西林/舒巴坦舒巴坦+氨基糖苷氨基糖苷类（非（非HLAR）青霉素青霉素过敏者敏者糖糖肽类+氨基糖苷氨基糖苷类（非（非HLAR）耐耐药肠球菌感染球菌感染33.耐耐药：万古霉素、氨万古霉素、氨苄西林、青霉素西林、青霉素G、氨基糖苷氨基糖苷类高度耐高度耐药选用：用：利奈利奈唑胺胺 或达托霉素或达托霉素 耐耐药肠球菌感染球菌感染The sanford guide to antimicrobial therapy 201234.产ESBL菌感染的治菌感染的治疗可用可用碳青霉碳青霉烯类（重）（重）加加酶抑制抑制剂复方复方头霉素霉素类法法罗培南培南磷霉素磷霉素类呋喃妥因喃妥因（尿路）（尿路）Wong-Beringer A.Wong-Beringer A.Pharmacotherapy.Pharmacotherapy.2001;21:583-592.2001;21:583-592.禁用禁用单纯青霉素青霉素单纯头孢菌素菌素氨曲南氨曲南 慎用慎用氨基糖苷氨基糖苷类氟氟喹诺酮类陈陈科帆，科帆，科帆，科帆，冯冯秀娟，秀娟，秀娟，秀娟，吕晓吕晓菊菊菊菊 等等等等 中国抗生素中国抗生素中国抗生素中国抗生素杂杂志志志志2011 2011 35.泛耐泛耐药铜绿假假单胞菌胞菌/不不动杆菌杆菌对抗假单胞青霉素（替卡西林、哌拉西林），抗假单胞氨基糖苷（吉他霉素、妥布霉素），抗假单胞三代头孢（头孢哌酮、头孢他啶）和亚胺培南、环丙沙星、氨曲南等均耐药可能有效的药物多粘菌素B（E）米诺环素，多西环素替加环素（铜绿假单胞菌耐药）大剂量舒巴坦可根据被检测菌的MIC，选择联合用药36.主要内容细菌培养概述菌培养概述常常见的感染病原体与感染的感染病原体与感染类型型感染的感染的诊断与治断与治疗报告告单的解的解读开展有效的开展有效的临床沟通床沟通微生物微生物标本的采集与运送本的采集与运送37.一、药敏结果的解读药敏试验采用全自动微生物分析仪，为MIC法，有固定的药敏组合。二、微生物培养目前均为有氧培养有氧培养，可以做的有：普通细菌培养、真菌培养、支原体培养。培养的目的：使用体外试验的方法检测可能导致的病原菌并给以药敏结果，为临床医生针对某一特定的临床感染提供依据。但培养并不是万能但培养并不是万能的。的。38.药敏试验结果的解读药敏试验的目的：使用体外试验的方法检测细菌的耐药性，预测抗菌药物的临床治疗效果，并为临床医生针对某一特定的临床感染问题选用药物提供依据-实施个体化治施个体化治疗。39.解读注意事项1、药敏试验是参照美国的CLSI推荐的标准制定的。2、细菌全自动分析仪的药敏组合是固定的。3、某些细菌对某类抗生素天然耐药，则不需要做药敏试验。4、试验的药物代表一类药，而不是一种药。40.解读注意事项5、对葡萄球菌一代比三代头孢治疗效果好。6、有些药物不适用于单独使用，仅用于联合用药，如利福平。7、因为是体外药敏试验，有些药体外试验敏感，可能临床治疗无效。8、同一菌株可能出现亚种，导致连续药敏结果不吻合。41.CLSI AST Standards 2012CLSI药敏敏标准准2012MICMIC最低抑菌最低抑菌最低抑菌最低抑菌浓浓度度度度纸纸片片片片扩扩散法散法散法散法The TablesThe Tables表格表格表格表格42.药敏试验结果的报告选择性性药敏敏结果果选择性性报告告-A组：首：首选，常，常规试验和和报告告-B组：首首选抗生素，在下列情况下抗生素，在下列情况下选择使用使用细菌对A组抗生素耐药病人对A组抗生素过敏严重感染或多部位、多种细菌混合感染控制传染病流行-C组：备选抗生素，在下列情况下使用抗生素，在下列情况下使用对一个或多个首选药耐药的地区流行株感染对不常见菌感染的治疗控制传染病的流行-U组：包含某些：包含某些仅用于或首用于或首选治治疗泌尿道感染的抗菌泌尿道感染的抗菌药物物43.关于关于细菌耐菌耐药我我们应该知道什么？知道什么？天然耐药的抗菌药物（肯定无效）可以选择的抗菌药物（可能有效）细菌药敏试验可以提供哪些信息？如何解读细菌药敏试验结果？44.药敏敏试验可以提供哪些信息可以提供哪些信息药物种类的选择（天然耐药的抗菌药物不做药敏药敏试验）检测耐药机制，根据耐药机制提示对其他抗菌药物的敏感性检测标志性药物，提示对其他抗菌药物的敏感性45.病原学病原学检验报告的解告的解释有无阳性有无阳性检测结果果感染，感染，污染？染？可供可供选用的治用的治疗药物物46.在培养出在培养出细菌菌时都面都面临判断判断该细菌是致病菌菌是致病菌或携或携带菌的菌的问题，而，而这些些标本的采集很本的采集很难不不污染染携携带菌。菌。现代感染的特点是，免疫低下的人群大大增代感染的特点是，免疫低下的人群大大增多，条件致病菌、非致病菌引起的感染增多，多，条件致病菌、非致病菌引起的感染增多，这些特点些特点给致病菌的判断致病菌的判断带来了困来了困难。47.污污染菌与致病菌的区染菌与致病菌的区染菌与致病菌的区染菌与致病菌的区别别48.通通常常血血培培养养分分离离的的细菌菌或或真真菌菌可可认为是血液感染的病原体是血液感染的病原体如如为表表皮皮葡葡萄萄球球菌菌、类白白喉喉棒棒状状杆杆菌菌等等皮皮肤肤常常居居菌菌，则连续两两次次培培养养为同同种种细菌方可确定菌方可确定血血培培养养为枯枯草草杆杆菌菌，考考虑污染染菌菌可可能能大大血培养血培养49.痰培养有意有意义：合格痰合格痰标本培养本培养优势菌中度以上生菌中度以上生长(+)+)；合格痰合格痰标本少量生本少量生长，但与涂片，但与涂片镜检结果一果一致致(肺炎肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌)；多次培养到相同多次培养到相同细菌；菌；50.无意无意义：痰培养有上呼吸道正常菌群的痰培养有上呼吸道正常菌群的细菌菌(如草如草绿色色链球菌、表皮葡萄球菌、非致病奈瑟菌、球菌、表皮葡萄球菌、非致病奈瑟菌、类白白喉杆菌等喉杆菌等)；痰培养痰培养为多种病原菌少量多种病原菌少量(+)(10105 5cfu/mlcfu/ml（2+2+）BALFBALF：细 菌菌 10104 4cfu/mlcfu/ml（1-1-2+2+）PSBPSB、PBALFPBALF：细菌菌10103 3cfu/mlcfu/ml（1+1+）53.【病例】患者男性，咳嗽、咳痰加重患者男性，咳嗽、咳痰加重1 1周，痰周，痰色稍黄，色稍黄，发热38.5C38.5C，查体于右下肺少体于右下肺少许湿性湿性罗音，胸片示右下肺炎音，胸片示右下肺炎咳痰咳痰培养培养结果：果：绿脓杆菌杆菌草草绿色色链球菌球菌奈瑟菌奈瑟菌肺部感染最可能的病原体？54.【病例】患者男性，咳嗽、咳痰加重患者男性，咳嗽、咳痰加重1 1周，痰周，痰色稍黄，色稍黄，发热38.5C38.5C，查体于右下肺少体于右下肺少许湿性湿性罗音，胸片示右下肺炎音，胸片示右下肺炎咳痰咳痰培养培养结果：果：绿脓杆菌杆菌草草绿色色链球菌球菌奈瑟菌奈瑟菌肺部感染最可能的病原体？55.主要内容细菌培养概述菌培养概述常常见的感染病原体与感染的感染病原体与感染类型型感染的感染的诊断与治断与治疗报告告单的解的解读开展有效的开展有效的临床沟通床沟通微生物微生物标本的采集与运送本的采集与运送56.与与临床沟通中常床沟通中常见问题1、我、我们想用的想用的药物在物在药敏敏试验中中没有做？没有做？可能是天然耐药可能是药物的敏感性被其他药物所预报57.与与临床沟通中常床沟通中常见问题2.为什么有的菌什么有的菌报告很多种告很多种药物，物，有的有的仅报告几种告几种药物？物？报告的药物种类根据细菌种类的不同而有所不同，如铜绿假单胞菌报告的药物较多，而嗜麦芽窄食单胞菌报告的药敏较少58.CLSI药敏建敏建议59.与与临床沟通中常床沟通中常见问题3、是否能将所用的、是否能将所用的药都做都做药敏敏试验?没有必要：通过耐药机制和标志性药物可以预测其他抗菌药物的敏感性没有可能：不是所用药物都可以做药敏试验（需要药物在体外稳定，需要有操作标准和解释标准）60.与与临床沟通中常床沟通中常见问题4、在、在药敏敏试验报告中告中MIC越小的抗越小的抗菌菌药物效果越好物效果越好吗？如何根据？如何根据MIC联合用合用药？感染菌对同一种药物的MIC越小，效果越好不同种抗菌药物之间MIC无可比性目前很多仪器报告的是检测折点，而不是真正的MIC61.与与临床沟通中常床沟通中常见问题5、培养阳性的、培养阳性的细菌都需要用抗菌菌都需要用抗菌药物治物治疗吗？不是的不是的培养阳性培养阳性 感染，可能感染，可能为污染染（血培养）（血培养），可能，可能为定植定植（痰培养）（痰培养）任何任何结果必果必须结合合临床情况床情况进行行评价价（很重要）（很重要）感染部位的清感染部位的清创、引流、引流、换药比使用抗菌比使用抗菌药物更加物更加重要重要改善患者全身情况：器官功能支持，改善患者全身情况：器官功能支持，纠正酸碱平衡，正酸碱平衡，电解解质紊乱，低蛋白血症，高血糖等紊乱，低蛋白血症，高血糖等62.与与临床沟通中常床沟通中常见问题6 6、选择药敏敏报告敏感的告敏感的药物，物，为什什么么临床治床治疗无效？无效？体外体外药敏敏试验只能只能预测体内治体内治疗效果，并不等同；效果，并不等同；一般来一般来说，耐，耐药治治疗无效；无效；敏感敏感治治疗有效。有效。可能不是真正的致病菌（可能不是真正的致病菌（污染或定植菌）染或定植菌）细菌本身因素（如菌本身因素（如诱导耐耐药，生物被膜），生物被膜）感染部位与感染部位与药代代动力学因素力学因素细菌的菌的MICMIC，给药剂量和用量和用药方式方式药敏敏试验药物中有些物中有些药物物单独使用无效，但可以与其他独使用无效，但可以与其他药物物联合用合用药药物物剂型及生物利用度（型及生物利用度（纯品、商品）品、商品）63.与与临床沟通中常床沟通中常见问题7、涂片、涂片镜检结果与培养果与培养结果不吻合？果不吻合？涂片镜检是报告所有检见的细菌，而培养的目的是检出致病菌。一些苛氧菌需在特殊的环境或培养基上才能生长。64.与与临床沟通中常床沟通中常见问题8、取的明、取的明显就是就是脓液液标本，本，为何何鉴定定报告告为无菌生无菌生长？我们做的是有氧培养，脓液可能为厌氧菌感染。可能细菌被大量的中性粒细胞吞噬。65.与与临床沟通中常床沟通中常见问题9、鉴定定结果明明写着四果明明写着四联球菌、革球菌、革兰氏阳性杆菌，氏阳性杆菌，为何没有何没有药敏敏结果？果？四联球菌为微球菌，一般不引起人体致病，为非致病菌，故考虑污染可能。药敏结果参照CLSI标准，目前革兰氏阳性杆菌没有参照标准，故暂不能做药敏试验，若需治疗可参照阳性球菌用药。66.与与临床沟通中常床沟通中常见问题10、一般培养不是三天出、一般培养不是三天出结果果吗，今天第四天了怎么今天第四天了怎么还没出来？没出来？一般培养经48小时后，即第三天出报告，若需分离致病菌的则第四天出报告。67.与与临床沟通中常床沟通中常见问题11、今天的培养、今天的培养结果怎么与前天果怎么与前天的不一的不一样？取材是否规范。痰标本，有时选优势菌做，就可能导致两次不一样。68.与与临床沟通中常床沟通中常见问题12.明明显稀便，培养稀便，培养结果果为何正常？何正常？大便普通培养，通常只能鉴定志贺菌、沙门菌感染，致病性大肠杆菌我们没有鉴定血清。怀疑霍乱时，需开霍乱弧菌培养。可能病毒感染(轮状病毒)。69.个体化用个体化用药患者患者病原体病原体抗菌抗菌药物物选药三角模式三角模式l 感染感染严重程度重程度l 感染部位感染部位l 是否是否为特殊人群：孕特殊人群：孕妇、儿童、儿童l 基基础疾病：免疫受疾病：免疫受损、糖尿病等、糖尿病等l 肝肝肾功功l 治治疗经过l 过敏史敏史l 可能的病原体可能的病原体l 是否可能是多种病原体感染是否可能是多种病原体感染l 当地的抗菌当地的抗菌药物耐物耐药情况，是否可情况，是否可能是多重耐能是多重耐药菌感染菌感染l 药效学（抗菌效学（抗菌谱和抗菌活性）和抗菌活性）l 药代代动力学力学 吸收（生物利用度）吸收（生物利用度）分布分布 （组织渗透性）渗透性）代代谢 排出排出l 主要的不良反主要的不良反应l 药物物间相互作用相互作用l 可可获得性及价格得性及价格70.主要内容细菌培养概述菌培养概述常常见的感染病原体与感染的感染病原体与感染类型型感染的感染的诊断与治断与治疗报告告单的解的解读开展有效的开展有效的临床沟通床沟通微生物微生物标本的采集与运送本的采集与运送71.微生物培养微生物检验标本的正确采集、运送及处理，与细菌的培养、鉴定结果有十分密切的关系，医生、护士、检验人员均应重视微生物标本的正确采集的有关问题，并有责任向患者及家属进行正确采集标本的宣传和指导。72.（一）微生物检验标本采集、运送、验收和处理注意事项1、标本采集（1）申请单必须标记清楚姓名、性别、年龄、病原号、标本来源（具体写明）、检查项目（目的要目（目的要明确）明确）等，以便试验室能够合理选择培养环境和培养基。（2）尽量在抗生素尽量在抗生素应用前采集用前采集标本、以提高阳性本、以提高阳性检出率和避免漏出率和避免漏检。（3）标本采集应严格执行无菌操作。（4）采集标本的容器必须经灭菌处理，不可用消毒剂。73.2、标本运送（1）标本采集后应尽快运送到细菌室。（2）标本采集后在室温下超室温下超过2小小时未送到细菌室的，可视为不合格标本。3、标本验收（1）实验室只接受和处理合格标本。（2）实验室对不合格标本退回必须说明原因、并及时与临床联系。74.4、注意事项（1）微生物检验样本必须要求采集转运，否则将影响检查结果，并给评价其意义带来麻烦甚至误导。（2）微生物样本极易被污染，污染的样本杂菌大量繁殖抑制病原菌生长，条件致病菌也是致病菌，如污染条件致病菌将误导临床，造成对患者的损害以及经济和时间的浪费。（3）某些标本离体极易死亡，应在床边采取和接种或立即保温送至实验室检验。室温放置或延迟送检，可使检出的阳性率降低；不能使用冷藏的样本检验。（4）厌氧菌样本采取必须隔绝空气，混入空气的样本影响检验结果，不能使用。75.（二）微生物检验标本采集和处理1、血液及骨髓标本最常用的方法为血液增菌培养法。成人每瓶需8-10ML,儿童每瓶需1-3ML。另外，脑脊液和胸腹水也可用血液培养瓶增菌，采集量同血液。（1）为了提高阳性率，了提高阳性率，应在抗生素治在抗生素治疗前，病人寒前，病人寒战或高或高热时严格无菌静脉采血后注入血培养瓶。格无菌静脉采血后注入血培养瓶。（2）于已用抗生素不能停用时，可于48小时内分别于下次用抗生素之前，采取3份血液标本(要求双管双侧）立即送检，如不能立即送如不能立即送检，应放置室温保存放置室温保存，但不能超，但不能超过8-9小小时。（3）必要时可取骨髓1-2ML，无菌注入血培养瓶中送检。注意：应严格无菌操作避免污染。一般病人在一般病人在发病初期病初期1-2天或天或发热高峰高峰时采集血液采集血液标本。本。76.2痰及下呼吸道标本采集和处理注意事注意事项：痰：痰经过口腔，所以患者口腔，所以患者应用清水漱口数次，尽量排用清水漱口数次，尽量排除口腔内大量除口腔内大量杂菌。菌。（1）自然咳痰法：以晨痰晨痰为佳，用冷开水漱口后用力深咳出肺部的痰，吐至无菌容器中送检，痰量不得少于1ML。（2）小儿取痰法：用弯压舌板向后压舌，将拭子深入咽部，小儿因压舌板刺激引起咳嗽，喷出的肺或气管分泌物粘在拭子上即可送检。（3）支气管、支气管穿刺、支气管肺泡灌洗等采集法，均由医生操作。其中气管其中气管导管法：气管插管吸取下呼吸道痰液管法：气管插管吸取下呼吸道痰液。（4）呼吸道标本采集方法：鼻咽拭子法，清水漱口后，用压舌板压舌根，用棉拭子在病人咽后部涂抹数次，放入无菌管中立即送检。77.3、尿液标本采集和处理通常留取晨尿，尿液采集后要及时送检，并保证2小时内接种；不能及时送检和接种时，尿液应置2-6冰箱保存并于8小时内接种。（1）中段尿采集法中段尿采集法：成年男性和女性分别用肥皂水或1：1000高锰酸钾水溶液清洗尿道口和外阴部，再用冷凉白开水冲洗，排尿时弃去前段尿，收集中段尿10-20ML置于带盖的无菌容器内立即送检。（2）导尿法尿法：用导尿管留取10-20ML尿液置无菌容器中;长期留置导尿管者应更换新导尿管留尿，留置导尿时，用无菌消毒法消毒导尿管外部及导尿管口，用无菌注射器抽取尿液送检（不可采集尿液收集袋中的尿液送检78.4、粪便采集和处理（1）采集时间：1、腹泻患者于急性期，尽量在用药前采集粪便。2、伤寒患者于发病2周后采集粪便。3、怀疑霍乱时立即采集粪便送检。（2）采集方法：1、自然排便法：取新鲜粪便的黏液、脓血等有意义成份2-3克或1-2ML，置于无菌容器中送检。2、直肠拭子法：难以获得粪便或排便困难者及幼儿采用此法。79.5、脑脊液标本（1）采集时间：怀疑脑膜炎时应立即采集脑脊液，最好是在应用抗生素之前采集脑脊液。（2）采集方法:无菌腰穿采集6、穿刺液标本（1）穿刺液标本包括胸腹水、关节液等。（2）无菌操作穿刺抽取标本1ML立即送检。7、胃液及胆汁：抽取5ML左右后置于无菌管中立即送检。8、深部脓液：用无菌注射器抽取后立即送检。80.9、皮肤（主要指伤口、创面等）标本采集方法（1）对采集标本部位清洗、消毒后再采集。（2）封闭性脓肿：用无菌注射器抽取。（3）开放性脓肿及脓性分泌物：先做局部消毒再用无菌棉拭子采取脓液及分泌物置于无菌试管中送检。81.2、痰及下呼吸道标本采集和处理（1）自然咳痰法：以晨痰为佳，用冷开水漱口后用力深咳出肺部的痰，吐至无菌容器中送检，痰量不得少于1ML。（2）小儿取痰法：用弯压舌板向后压舌，将拭子深入咽部，小儿因压舌板刺激引起咳嗽，喷出的肺或气管分泌物粘在拭子上即可送检。（3）支气管、支气管穿刺、支气管肺泡灌洗等采集法，均由医生操作。其中气管其中气管导管法：气管插管吸取下呼吸道痰液管法：气管插管吸取下呼吸道痰液。（4）呼吸道保本采集方法：鼻咽拭子法，清水漱口后，用压舌板压舌根，用棉拭子在病人咽后部涂抹数次，放入无菌管中立即送检。注意事项：痰经过口腔，所以患者应用清水漱口数次，尽量排除口腔内大量杂菌。82.男性男性23岁大学生大学生主主诉：突突发昏迷昏迷1小小时 查体：高体：高热昏迷昏迷脑膜刺激征阳膜刺激征阳性性 血常血常规：WBC+N 升高升高 CSF：化化脓性改性改变 经验用用药：头孢曲松曲松CASE 2CSF及血培养：及血培养：产单核李斯特菌核李斯特菌83.结 语感染确感染确诊依靠依靠临床微生物床微生物结果果需要甄需要甄别临床微生物床微生物结果果细菌菌药敏敏试验对于于临床的参考价床的参考价值各科室各科室间交流沟通非常重要！交流沟通非常重要！84.多沟通多沟通共学共学习同同进取取 85.