胃肠外营养补钾.ppt

胃肠外营养补钾 补钾补氯化钾1.不能饮食仅靠胃肠外营养病人常规生理补钾量?大概是 3g/天的钾，注意不是 3g 氯化钾！内科学第 6 版 P849，成人每日需钾 3-4g（75-100mmol）。2.正常人每日需要补充 3g（75 mmol）的钾的由来?体内钾代谢特点是多吃多排，少吃少排，不吃也要排除一部分，故临床上为了维持钾的平衡，应对不能进食的人补钾。肾脏无有效的保钾能力，即使不摄入钾每日仍要排钾 30-50mmol。肾脏每日固定的排钾量，加上皮肤发汗和大便排钾故一般失量 75 mmol。3.补钾和补氯化钾是一回事吗？氯化钾，枸橼酸钾，醋酸钾，谷氨酸钾，门冬氨酸钾镁都可以在临床用于补钾。但由于氯化钾较便宜，副作用少，兼顾补氯，故临床最为常用，所以补钾不等于不氯化钾。K 的分子量 39，KCl 的分子量 74.5。100mmol 的钾和 100mmol 的氯化钾所含的 K 一样都是 3.9 克。但 1g 的钾和 1g 的氯化钾所含的钾不一样（1g 的氯化钾含钾 0.53g）临床上补钾应以国际单位制换算缺钾 75mmol（3g）。如果用氯化钾来补是 7574.5=5589mg=5.6g（简单记忆大概是缺钾克数目乘以 2），如果用醋酸钾来补大概是 7g，如果用枸橼酸钾来补大概是 8g，如果用谷氨酸钾来补大是 17g。查阅外科系统补钾医嘱常规胃肠外营养一日补氯化钾 10ml6 支，有时在 1920ml 装卡文基础上加 10ml 氯化钾 3 支（卡文约含氯化钾 2.4g）。小结：正常人每日生理一般钾需要量 3g（75 mmol），用氯化钾来补大概要 10%KCl 60ml，补钾和补氯化钾不是一回事。4.低钾血症补钾 3、6、9 指的是钾还是氯化钾？是指 KCl（氯化钾），见内科学第 6 版 P850。轻度缺钾，血清钾 3.0-3.5mmol/L,需补钾 100mmol（相当于氯化钾 8g），注意 100mmol 钾是 3.9g，如果用氯化钾补大概要 8g，可见补钾和补氯化钾不是一回事。中度缺钾，血清钾 2.5-3.0mmol/L,需补钾 300mmol（相当于氯化钾 24g）。重度缺钾，血清钾 2.0-2.5mmol/L,需补钾 500mmol（相当于氯化钾 40g）。需要注意的是这些钾不是一天补足的，要分 3-4 天补足，所以临床上有补钾 3,6,9 的学说，指的是轻度缺钾一天额外补充氯化钾 3g，中度缺钾一天额外补充氯化钾 6g，重度缺钾一天额外补充氯化钾 9g。如果病人不能吃还要记得加上每日生理补钾量即加上氯化钾 6g，如果能吃，但吃的不够，酌情加生理量。补钾原则尽量口服，见尿补钾。5.静脉补钾浓度 0.3%,指的是氯化钾的浓度还是钾的浓度？指的是 KCl（氯化钾）的浓度。外科学有,每1000ml的液体含钾不宜超过 40mmol/L，即1000ml液体加氯化钾不宜超过3g。验证一下40mmol乘以氯化钾的分子量74.5等于3g氯化钾，所以1000ml的液体氯化钾不能超过 3g，是长期共识，完全正确，一般静滴补钾浓度我们不要去越过这个雷池。这个理论的意义在于高浓度的钾离子可以引起心跳骤停，由常规静滴速度不可能很快 0.3%氯化钾是在偱证医学中摸索的安全浓度。但近年来由于微量泵补钾的出现，规定补钾浓度出现了瓶颈，实际上引起心跳骤停主要决定因素是单位时间流经心脏钾离子浓度，因此对单位时间补钾总量的控制是更加科学的，第 13 版实用内科学不再规定补钾浓度上限，而对补钾速度做出严格限制。第 13 版实用内科学 P990 静脉内补钾通常不超过 10-20mmol/h,若超过 10mmol/h，需进行心电监护，也就是说每小时补氯化钾 0.75g 需要心电监护。每小时补氯化钾极量 3g。6.静脉补钾方法推荐第一级 初出茅庐10%kcl 30ml 加入 1000ml 液体，优点安全，大静脉即可，缺点补液量较大。第二级 融会贯通10%kcl15ml微量泵加入35ml液体，小于8ml/h，优点安全,大静脉即可，补液量小,但补钾量不多。第三级 炉火纯青10%kcl 15ml微量泵加至35ml液体，8-20ml/h 优点安全，补液量小，补钾量多，对血管有刺激一般需要中心静脉，必要时心电监护。第四级 登峰造极10%kcl 30ml 微量泵加入20ml液体，10-50ml/h，氯化钾 0.74g/h-3g/h(极量)，必须心电监护，每小时测血气，每小时测电解质，配备抢救药品。第五级 天外飞仙需要心电监护，除颤器、抢救药品保驾，极强心理素质和奉献精神，随带干粮被褥，一旦失误有可能身败名裂，成功则可入选补钾国手级人物而名垂青史，有据可查的抢救成功案例仅有 2、3 例，不具备上述条件者切勿玩火。10%KCl 原液经中心静脉手工缓慢推注。7.7.如何微量泵补钾？如何微量泵补钾？护理上输血三查七对是很谨慎的，某种意义上说微量泵补钾出现差错后果比输血严重的多，你配置的是 1 支可以直接注射执行死刑的毒药，所以补钾之前一定要告知护士长和经管护士，这事比输血要严重的多，一定要注意护理交班。如果有 PICC 最好，没有的话一定要选用肘静脉等大血管，不要直接用原来留置针。放在最醒目的地方，不要用双层微量泵，并且用红色的标贴写上警告。但微量泵剩余几毫升时会发出报警，这又是一个事故高发时间段，不要叫年轻的实习护士或学生去换管，这个性命攸关的事还是慎重点好，有必要自己下去监督一下。再说说病人和家属方面，病人这方面要适当警告，但不要把他们吓坏。一些老病号在上厕所时会拔掉微量泵，然后自己在接上，在微量泵补钾时这是个很危险的信号，一定要杜绝。如果是大血管一般头 1 分钟就会出现疼痛，一般不提倡在液体中加利多卡因止痛（尽管有这方面文章）。可以用一小块纱布泡上利多卡因敷在血管上 1CM 处，止痛效果不错，还可以用皮炎平外涂血管，薄荷的感觉会冲淡痛感，即使什么都不用据我观察这种疼痛几分钟到 10 几分钟就会慢慢减轻。补钾要慎重，宁少勿多，宁慢勿快微量泵人时，告知护士，警告家属谢谢！