围术期ICU患者高血压和心血管风险综合管理策略.ppt

围术期期ICU患者患者高血高血压和心血管和心血管风险综合管理策略合管理策略2024/5/8 周三1.p围手手术期血期血压管理和不良事件管理和不良事件p静脉用降静脉用降压药物和物和围术期不良事件期不良事件p尼卡地平在尼卡地平在围术期的作用特性期的作用特性围术期期ICU患者患者高血高血压和心血管和心血管风险综合管理策略合管理策略2024/5/8 周三2.l外科手术患者术后约6%可出现围术期高血压1l有术前高血压病史的外科患者25%可出现围手术期高血压2l心血管外科、神经外科更为常见(30%80%)2围术期高血期高血压是手是手术常常见合并症合并症围术期高血期高血压:指从确定手术治疗到与本手术有关的治疗基本结束期间，病人的血压高于正常血压30%，或收缩压(SBP)140mmHg、舒张压(DBP)90mmHg。不同手不同手术类型急性型急性术后高血后高血压的的发生生频率率21.Hogenson KD.J Post Anesth Nurs.1992;7(1):38-44.2.Haas CE,et al.Am J Health Syst Pharm.2004;61(16):1661-73.2024/5/8 周三3.术前高血前高血压和和术后不良事件后不良事件发生率相关生率相关事件事件发生率生率(%)(%)比比值比比 无无ISH ISH(n=1457)(n=1457)ISH ISH(n=612)(n=612)肾衰竭衰竭/功能不全功能不全6.76.78.88.81.3(0.9-1.9)1.3(0.9-1.9)卒中卒中6.36.310.110.11.7(1.2-2.3)1.7(1.2-2.3)左室功能不全左室功能不全29.129.134.334.31.3(1.0-1.6)1.3(1.0-1.6)肾衰竭衰竭/功能不全功能不全,卒中卒中,左室功能不全左室功能不全,死亡死亡33.233.240.940.91.4(1.1-1.7)1.4(1.1-1.7)Aronson S et al.Anesth Analg.2002;94:1079-84.N=2069冠脉搭冠脉搭桥术(CABG)ISH=孤立收孤立收缩期高血期高血压2024/5/8 周三4.2024/5/8 周三5.围术期血期血压急性升高不加以控制可急性升高不加以控制可导致致严重并重并发症症p心肌缺血或梗死心肌缺血或梗死p左心衰竭和左心衰竭和/或肺水或肺水肿p手手术部位出血部位出血p脑出血出血Hogenson KD.Post Anesth Nurs.1992;7(1):38-44.2024/5/8 周三6.急性高血压的病理生理学血管壁血管壁机械机械压力力血血压血管收血管收缩因子因子释放放血血压升高升高内皮内皮损伤激活凝血系激活凝血系统血管收血管收缩因子因子进一步一步释放放小血管小血管纤维素性坏死素性坏死压力性利力性利钠血容量降低血容量降低RAAS激活激活血管加血管加压素，素，内皮素内皮素儿茶酚胺儿茶酚胺类物物质MajorMajor physiologic physiologic derangementsderangementsCourtesy of JJ Ferguson III,MD.急性高血急性高血压可加重器官可加重器官损伤，导致不良事件增加致不良事件增加2024/5/8 周三7.围术期不良事件期不良事件(心梗心梗)的的发生机制生机制Devereaux PJ et al.CMAJ.2005;173:627-34.炎症炎症高凝状高凝状态应激因素激因素低氧低氧TNF-IL-1IL-6CRPPAI-1FactorVIIIPlateletreactivityAntithrombinIII儿茶酚胺和皮儿茶酚胺和皮质醇水平醇水平氧氧输送送斑斑块撕裂撕裂冠状冠状动脉剪向力脉剪向力斑斑块破裂破裂血血压心率心率游离脂肪酸游离脂肪酸胰胰岛素相素相对缺乏缺乏氧需求氧需求心肌缺血心肌缺血急性冠脉血栓急性冠脉血栓围手手术期心梗期心梗2024/5/8 周三8.p围手手术期血期血压管理和不良事件管理和不良事件p静脉用降静脉用降压药物和物和围术期不良事件期不良事件p尼卡地平在尼卡地平在围术期的作用特性期的作用特性围术期期ICU患者患者高血高血压和心血管和心血管风险综合管理策略合管理策略2024/5/8 周三9.急性高血急性高血压的治的治疗模式模式急性血管急性血管损伤具有慢性后具有慢性后遗症症避免血避免血压变异异过大大(过高高/过低低)Courtesy of JL Izzo Jr,MD.SBP过高高心心脏负荷增加荷增加血管血管损伤加重加重SBP过低低血栓形成血栓形成?器官功能不全器官功能不全2024/5/8 周三10.BloodPressureControlwithClevidipineComparedwithNitroglycerin,SodiumNitroprusside,orNicardipineintheTreatmentofPeri-operativeHypertension:ResultsoftheThreeRandomizedECLIPSETrialsECLIPSE研究研究2024/5/8 周三11.ECLIPSE:研究设计3 项前瞻性、随机、开放标签，平行对照研究61个医学中心的心脏外科氯维地平(氯维地平)和硝酸甘油(NTG)或硝普钠(SNP)或尼卡地平的对照研究氯维地平地平vs硝酸甘油硝酸甘油氯维地平地平vs硝普硝普钠氯维地平地平vs尼卡地平尼卡地平氯维地平地平(n=268)硝酸甘油硝酸甘油(n=278)氯维地平地平(n=296)硝普硝普钠(n=283)氯维地平地平(n=188)尼卡地平尼卡地平(n=193)围术期术后1:11:11:1Aronson et al.ACC 2007.2024/5/8 周三12.患者患者选择标准准随机入随机入组前前 18岁书面知情同意书计划进行 CABG、OPCAB、MIDCAB 或瓣膜置换/修补术随机入随机入组后后围术期高血压需要进行治疗2024/5/8 周三13.研究研究终点点主要研究终点*-30天内临床结局累计发生率死亡心肌梗死:症状性表现、心肌酶升高和/或新的ECG 改变卒中:出血性或出血性肾功能不全:血肌酐 2.0 mg/dL且自术前到手术增加 0.7 mg/dL次要研究终点7天内的严重不良反应(SAEs)用药后24小时内的血压控制*Blinded CEC adjudication of all primary measuresAronsonS,etal.AnesthAnalg.2008;107(4):1110-21.2024/5/8 周三14.统计分析分析研究病例合计为1512 例 对数据进行多元logistic回归分析以确定血压控制和30天死亡率之间的关系 血压控制使用特定SBP范围以外的曲线下累积面积(AUC),并作为连续变量进行分析AronsonS,etal.AnesthAnalg.2008;107(4):1110-21.2024/5/8 周三15.ECLIPSE:不同降不同降压药物的安全性物的安全性终点点发生率生率(%)氯维地平地平NTG氯维地平地平SNP氯维地平地平NIC死亡死亡2.83.41.74.74.43.2心肌梗死心肌梗死3.33.51.42.32.31.1卒中卒中1.62.31.11.50.61.1肾功能不全功能不全6.98.18.59.18.35.9ECLIPSE-NTGECLIPSE-SNPECLIPSE-NICAronson S et al.Presented at ACC.2007.AronsonS,etal.AnesthAnalg.2008;107(4):1110-21.2024/5/8 周三16.氯维地平地平vs尼卡地平尼卡地平:尼卡地平不良事件尼卡地平不良事件发生率略低，但生率略低，但总体无体无显著性差异著性差异氯维地平地平n/N(%)n/N(%)N=188N=188NicardipineNicardipinen/N(%)n/N(%)N=193N=193P P Value Value死亡死亡8/181(4.4)8/181(4.4)6/189(3.2)6/189(3.2)0.530.53心肌梗死心肌梗死4/173(2.3)4/173(2.3)2/183(1.1)2/183(1.1)0.370.37卒中卒中1/173(0.6)1/173(0.6)2/183(1.1)2/183(1.1)0.600.60肾功能不全功能不全15/180(8.3)15/180(8.3)11/185(5.9)11/185(5.9)0.380.38AronsonS,etal.AnesthAnalg.2008;107(4):1110-21.2024/5/8 周三17.ECLIPSE研究比较了氯维地平与硝酸甘油、硝普钠和尼卡地平治疗心外手术患者围术期高血压的疗效与安全性，主要结局为30天内的死亡事件、心肌梗死、中风和肾功能障碍。AronsonS,etal.AnesthAnalg.2008;107(4):1110-21.和硝普和硝普钠相比，尼卡地平更相比，尼卡地平更显著降低心著降低心脏外科外科围术期期不良事件不良事件2024/5/8 周三18.Time(hours)不同降不同降压药物的血物的血压控制通控制通过AUC进行分析行分析下限下限上限上限06122418SBP(mmHg)CumulativeAUCcalculatedforexcursionsoutsideprespecifiedrange.LowerAUC=tighterBPcontrol.AUC=areaunderthecurveAronsonS,etal.AnesthAnalg.2008;107(4):1110-21.2024/5/8 周三19.围术期高血期高血压患者患者30天内复合天内复合终点：血点：血压变异度越异度越大，不良事件大，不良事件发生率越高生率越高AronsonS,etal.AnesthAnalg.2008;107(4):1110-21.2024/5/8 周三20.风险比95%CI 下限、上限1.201.06,1.271.431.13,1.611.711.20,2.052.051.27,2.612.461.35,3.31围手手术期血期血压的血的血压波波动可增加患者可增加患者30天内死亡天内死亡风险Aronson S,et al.Does perioperative systolic blood pressure variability predict mortality after cardiac surgery?An exploratory analysis of the ECLIPSE trials.Anesthesia and analgesia 2011;113(1):19-30.I mm Hg x 60 min 2 mm Hg x 60 min3 mm Hg x 60 min4 mm Hg x 60 min5 mm Hg x 60 min0123460分钟平均血压波动2024/5/8 周三21.特定特定SBP范范围:不同降不同降压药物的物的AUC比比较ECLIPSENTGECLIPSESNPECLIPSENICmm Hg x min/hp=0.0006p=0.0027p=0.8508氯维地平地平n=269NTGn=278氯维地平地平n=295SNPn=284氯维地平地平n=187NICn=194Range=Pre-/post-opSBP75-145,Intra-opSBP65-135AronsonS,etal.AnesthAnalg.2008;107(4):1110-21.2024/5/8 周三22.尼卡地平和尼卡地平和氯维地平血地平血压控制平控制平稳性接近，均性接近，均优于于硝普硝普钠和硝酸甘油和硝酸甘油氯维地平地平AUC(mm Hg X min/h)Median其他其他AUC(mm Hg X min/h)MedianP ValueECLIPSENTG4.148.870.0006ECLIPSESNP4.3710.50.0027ECLIPSENIC1.761.69NSAronsonS,etal.AnesthAnalg.2008;107(4):1110-21.2024/5/8 周三23.ECLIPSE研究研究带来的启示来的启示不同降压药物血压控制以及对预后的影响略有差异1.尼卡地平和氯维地平对血压的控制更为平稳，理论上可能降低围术期不良事件；2.和尼卡地平相比，第三代钙拮抗剂氯维地平不良事件发生率略高，但并无统计学差异；3.硝普钠用药患者的死亡率相对升高。2024/5/8 周三24.首次静脉降首次静脉降压药24小小时内平均内平均SBP变化化尼卡地平降尼卡地平降压特点：特点：先快后慢，先快后慢，稳步控制血步控制血压；降降压平平稳，血，血压波波动少，无血少，无血压反跳；反跳；疗效持效持续，血，血压可可24小小时稳定在定在较窄范窄范围；用用药方式和体重无关，方式和体重无关，剂量量调整方便；整方便；Am Heart J 2009;158:599-606.e1.)2007年-2008年4月，N=1588美国25个研究中心静脉应用不同降压药物的患者2024/5/8 周三25.尼卡地平尼卡地平对不同部位手不同部位手术均有均有显著降著降压疗效效David D,et al.J CardiothoracVascAnesth 1991;5:357-61.2024/5/8 周三26.尼卡地平尼卡地平围术期降期降压作用得到指南和作用得到指南和专家家认可可2010年荷年荷兰高血高血压危象危象处理指南理指南2012年年ExpertOpinInvestigDrugs杂志志权威推荐威推荐Sarafidis PA,et al.Expert Opin Investig Drugs.2012;21(8):1089-106.van den Born BJ,et al.Dutch guideline for the management of hypertensive crisis-2010 revision.Neth J Med.2011;69(5):248-552024/5/8 周三27.p围手手术期血期血压管理和不良事件管理和不良事件p静脉用降静脉用降压药物和物和围术期不良事件期不良事件p尼卡地平在尼卡地平在围术期的作用期的作用特性特性围术期期ICU患者患者高血高血压和心血管和心血管风险综合管理策略合管理策略2024/5/8 周三28.尼卡地平尼卡地平p药理学特性和降理学特性和降压特性特性p靶器官保靶器官保护特性特性2024/5/8 周三29.维持脑部供血，提高脑组织氧分压，保护神经细胞功能扩张冠状动脉，缺血区优先供血，不抑制心脏传导和心肌收缩，降低心脏事件维持肾脏供血，增加尿钠排出，增加尿量治疗剂量不引起肺动-静脉分流，不降低血氧饱和度21.Narotam PK,et al.J Neurosurg 2008;109:1065-1074.2.Frishman WH,et al.Med Clin North Am.1988;72:523-547.3.Smith SA,et al.J Hypertens.1987;5(6):693-7.4.Unetani H,et al.Masui.2001;50(1):2-6.Japanese全面靶器官保全面靶器官保护134不扩张静脉，改善组织血流和微循环5硝普钠和硝酸甘油均具有盗血效应，降低缺血区血流量硝普钠氰化物中毒可抑制心脑细胞代谢，乌拉地尔中枢镇静作用不利于机体对急性高血压的保护性自我调节尼卡地平肝脏代谢，肝肾双通道排泄，故肾功能不全患者可安全应用，而硝普钠具有肾毒性；乌拉地尔通过肾脏代谢硝普钠可引起肺动-静脉分流，降低血氧饱和度硝普钠、乌拉地尔和硝酸甘油均扩张静脉，不利于组织器官灌注硝普钠和乌拉地尔均无扩冠效应，硝酸甘油相比，尼卡地平尼卡地平对微小动脉的扩张作用更强地尔硫卓由于其负性传导和负性肌力作用，心脏不良反应较高2024/5/8 周三30.作作为钙拮抗拮抗剂：和地：和地尔硫卓相比，硫卓相比，尼卡地平血管尼卡地平血管选择性更性更强，心，心脏不良事件更低不良事件更低AVSNAVSN可可导致心率、致心率、心肌收心肌收缩力和力和氧需求反射性氧需求反射性增加增加冠脉血管冠脉血管扩张二二氢吡吡啶类(尼卡地平尼卡地平)：选择性血管性血管扩张(动脉，静脉影响不大脉，静脉影响不大)非二非二氢吡吡啶类(如地如地尔硫卓硫卓/维拉帕米拉帕米):同同时作用于心作用于心脏组织和血管和血管减减缓心率心率外周和冠脉外周和冠脉扩张负性肌力作用性肌力作用外周血管外周血管扩张1.Frishman WH,et al.Med Clin North Am.1988;72:523-547.2.Adapted from Goodman and Gilmans:The Pharmacologic Basis of Therapeutics.9th ed.2001.3.Pepine C.Clin Cardiol.1989;12(5):240-6.2024/5/8 周三31.尼卡地平尼卡地平地地尔硫卓硫卓维拉帕米拉帕米外周血管外周血管扩张1 1+冠脉冠脉扩张2 2+窦房房结抑制抑制2 2+房室房室结抑制抑制2 20 0+心肌收心肌收缩力抑制力抑制2 20 0+1.Frishman WH,et al.Med Clin North Am.1988;72:523-547.2.Adapted from Goodman and Gilmans:The Pharmacologic Basis of Therapeutics.9th ed.2001.1.选择性扩张冠脉血管，提高心脏血液供应；2.无负性肌力作用，不影响心肌收缩；3.心脏传导系统影响轻微心心脏保保护特性特性2024/5/8 周三32.强力力扩冠冠Fugit MD,et al.J Invasive Cardiol.2000;12(2):80-5.9例冠状动脉左前降支或左旋支出现30%狭窄的患者在PCI过程中分别应用尼卡地平200g,地尔硫卓1mg和维拉帕米200g，并应用Doppler冠脉内血流钢丝测定冠脉血流速度。结果表明尼卡地平血流量和作用持续时间最长(P0.05)。时间（分（分钟）2024/5/8 周三33.7例轻中度高血压患者，将尼卡地平用药组和对照组进行比较Baba T,et al.Am Heart J.1986;111(3):552-7.提高提高肾脏血流和血流和GFR,增加尿量增加尿量2024/5/8 周三34.围术期期ICU患者患者高血高血压和心血管和心血管风险综合管理策略：小合管理策略：小结p下列下列围术期高血期高血压ICU病人群更适合使用尼卡地病人群更适合使用尼卡地平平p冠心病患者冠心病患者p脑供血不足或功能障碍患者供血不足或功能障碍患者p合并合并肾功能不全患者功能不全患者p老年患者老年患者p尼卡地平作用特点尼卡地平作用特点p先快后慢，先快后慢，稳步控制血步控制血压；p降降压平平稳，血，血压波波动少，无血少，无血压反跳；反跳；p疗效持效持续，血，血压可可24小小时稳定在定在较窄范窄范围；p用用药方式和体重无关，方式和体重无关，剂量量调整方便；整方便；p重要靶器官保重要靶器官保护2024/5/8 周三35.谢 谢2024/5/8 周三36.后面内容直接删除就行资料可以编辑修改使用资料可以编辑修改使用2024/5/8 周三37.主要经营：网络软件设计、图文设计制作、发布广告等公司秉着以优质的服务对待每一位客户，做到让客户满意！2024/5/8 周三38.致力于数据挖掘，合同简历、论文写作、PPT设计、计划书、策划案、学习课件、各类模板等方方面面，打造全网一站式需求2024/5/8 周三39.感感谢您的您的观看和下看和下载The user can demonstrate on a projector or computer,or print the presentation and make it into a film to be used in a wider field2024/5/8 周三40.