马尾神经综合症临床与实验研究.ppt

1马尾神经综合征临床马尾神经综合征临床 与实验研究与实验研究第二军医大学长征医院骨科第二军医大学长征医院骨科 导导 师师 贾连顺贾连顺 研究生研究生 史建刚史建刚2典型病历（典型病历（1）患者，男，患者，男，5353岁。岁。因腰椎间盘手术致下肢疼痛加重会阴麻因腰椎间盘手术致下肢疼痛加重会阴麻木大小便失禁木大小便失禁3个月入院。术后待麻醉消个月入院。术后待麻醉消失后感会阴部感觉迟钝，大小便自动溢失后感会阴部感觉迟钝，大小便自动溢出，双下肢无力。出，双下肢无力。查体：会阴部感觉迟钝，小腿外侧下部查体：会阴部感觉迟钝，小腿外侧下部包括腓侧三包括腓侧三趾趾感觉减退，屈感觉减退，屈趾肌力减弱；趾肌力减弱肛门括约肌松弛肛门括约肌松弛3典型病理（典型病理（2）i男，男，48岁。岁。i室外活动时突感腰痛及右下肢放射性痛，室外活动时突感腰痛及右下肢放射性痛，8 h出现会阴部感觉迟钝，当咳嗽、出现会阴部感觉迟钝，当咳嗽、喷嚏喷嚏时大小便时大小便即溢出，双下肢无力，行走困难，阴茎难以勃即溢出，双下肢无力，行走困难，阴茎难以勃起起，查体：，查体：会阴部感觉迟钝；肛门括约肌收会阴部感觉迟钝；肛门括约肌收缩力极弱；外踝及脚背腓侧区的痛觉及触觉减缩力极弱；外踝及脚背腓侧区的痛觉及触觉减退；屈退；屈趾趾肌力减弱肌力减弱iCT示平示平L5S1椎管内巨大椎间盘组织占位椎管内巨大椎间盘组织占位i术后效果差术后效果差4马尾神经综合征形成病因马尾神经综合征形成病因i骨性结构变异骨性结构变异i软组织压迫软组织压迫i火器伤出血火器伤出血i麻醉麻醉i化学物质化学物质i手术手术5马尾神经综合症的概念马尾神经综合症的概念 由于腰椎伤患导致的马尾神经损伤由于腰椎伤患导致的马尾神经损伤产生以大、小便失禁、性功能及鞍产生以大、小便失禁、性功能及鞍区感觉功能障碍为主要症状、体征区感觉功能障碍为主要症状、体征的一征候群的一征候群6综合征综合征?亦称亦称“症候群症候群”，同时出现的一，同时出现的一群症状，代表一些相互关连的器群症状，代表一些相互关连的器官病变或功能紊乱，但还不能确官病变或功能紊乱，但还不能确定其为一种独立的疾病，且常可定其为一种独立的疾病，且常可出现于几种疾病或由于几种不同出现于几种疾病或由于几种不同原因的病所引起。原因的病所引起。7马尾神经综合征的特点马尾神经综合征的特点i损害大严重影响患者生活质量损害大严重影响患者生活质量i其机理尚未完全明了其机理尚未完全明了i患者数量大，治疗棘手患者数量大，治疗棘手i已有很多学者的重视已有很多学者的重视8临床研究临床研究i多急性发病，以大小便性功障碍，多急性发病，以大小便性功障碍，鞍区麻木为主要症状体征鞍区麻木为主要症状体征i腰椎管狭窄是病理基础腰椎管狭窄是病理基础i马尾神经压迫是直接因素马尾神经压迫是直接因素9临床研究临床研究i治疗原则：马尾神经综合征是急诊治疗原则：马尾神经综合征是急诊手术的指征，手术的目的是解除马手术的指征，手术的目的是解除马尾神经的压迫尾神经的压迫iTag认为马尾神经损伤出现综合征认为马尾神经损伤出现综合征2周内手术效果好，多于周内手术效果好，多于2周效果差周效果差i贾连顺教授认为贾连顺教授认为马尾神经综合征一马尾神经综合征一旦出现治疗效果差旦出现治疗效果差10问题问题?i马尾神经综合征形成机理是什么马尾神经综合征形成机理是什么?i为什么治疗效果不佳为什么治疗效果不佳?i手术中如何才能最大限度的提高治手术中如何才能最大限度的提高治疗效果疗效果?i从马尾神经综合征的发病病理基础从马尾神经综合征的发病病理基础讨论如何预防讨论如何预防11实验研究实验研究i马尾神经损伤解剖学基础马尾神经马尾神经损伤解剖学基础马尾神经损伤的病理生理改变损伤的病理生理改变i压迫程度、速度和时间对马尾神经压迫程度、速度和时间对马尾神经的影响的影响i单节段和多节段压迫对马尾神经的单节段和多节段压迫对马尾神经的影响影响12马尾神经结构特点马尾神经结构特点i硬膜囊内马尾神经根有硬膜外和珠硬膜囊内马尾神经根有硬膜外和珠网膜两个代偿间隙网膜两个代偿间隙i侧椎管内神经根只有一个间隙，易侧椎管内神经根只有一个间隙，易受压受压i椎间孔内运动和感觉神经根被坚韧椎间孔内运动和感觉神经根被坚韧的根袖紧密包绕的根袖紧密包绕13马尾神经结构特点马尾神经结构特点i背根神经结背根神经结（dorsal root ganglion DRG)对压迫和刺激更为敏感对压迫和刺激更为敏感iDRG内含有神经原胞体内含有神经原胞体iDRG中多种神经肽（血管活性肠肽、中多种神经肽（血管活性肠肽、P物质、降钙素基因相关肽）物质、降钙素基因相关肽）14马尾神经的结构特点马尾神经的结构特点i周围神经被神经外膜和神经束膜保周围神经被神经外膜和神经束膜保护，且含有护，且含有fontana 条纹条纹i神经根只有薄的神经鞘膜包绕耐受神经根只有薄的神经鞘膜包绕耐受牵拉、积压、化学刺激能力较差牵拉、积压、化学刺激能力较差15马尾神经的血液供应马尾神经的血液供应i神经根的血供近端来自脊髓动脉，神经根的血供近端来自脊髓动脉，远端来自椎间孔的根动脉，吻合处远端来自椎间孔的根动脉，吻合处是贫血区是贫血区i神经根动静脉网络较周围神经少，神经根动静脉网络较周围神经少，尤其静脉系统易导致循环障碍，这尤其静脉系统易导致循环障碍，这种损伤低压力水平（种损伤低压力水平（0.671.33kg)几秒到几分钟内发生几秒到几分钟内发生16马尾神经和脑脊液马尾神经和脑脊液iRydeviky 研究脑脊液提供神经研究脑脊液提供神经根的营养比血管多根的营养比血管多iMRI示椎管狭窄影响血流速度，示椎管狭窄影响血流速度，导致神经根营养供应减少和代谢导致神经根营养供应减少和代谢产物堆积产物堆积17 病理生理改变病理生理改变i压迫马尾神经产生的症状和体征与压迫马尾神经产生的症状和体征与神经内血流变化、轴浆运输、及直神经内血流变化、轴浆运输、及直接机械压迫有关接机械压迫有关i压迫神经纤维导致神经纤维华勒氏压迫神经纤维导致神经纤维华勒氏变性和脱髓鞘变性和脱髓鞘i4kPa(30mmHg)的压力造成轴浆运的压力造成轴浆运输受阻输受阻18 病理生理改变病理生理改变i椎管狭窄指使血流减慢椎管狭窄指使血流减慢i压迫直接导致血管受阻压迫直接导致血管受阻i神经根和马尾神经营养血管的特殊性神经根和马尾神经营养血管的特殊性i首先组织缺血、缺氧和炎症反应，导首先组织缺血、缺氧和炎症反应，导致毛细血管通透性升高，使液体和大致毛细血管通透性升高，使液体和大分子进入神经组织，离子失衡，轴浆分子进入神经组织，离子失衡，轴浆分离、液压升高分离、液压升高19 病理生理改变病理生理改变压迫致使组织缺血、缺氧和炎压迫致使组织缺血、缺氧和炎症反应导致毛细血管通透性升高，症反应导致毛细血管通透性升高，使液体和大分子进入神经组织，使液体和大分子进入神经组织，离子失衡，轴浆分离、液压升高离子失衡，轴浆分离、液压升高组织水肿又加重血管受压形成恶组织水肿又加重血管受压形成恶性循环性循环20马尾神经综合征形成机理马尾神经综合征形成机理腰椎伤患导致较弥漫的马尾神腰椎伤患导致较弥漫的马尾神经损伤产生以上的病理改变蔓延至经损伤产生以上的病理改变蔓延至神经根及背根结使之水肿，又受坚神经根及背根结使之水肿，又受坚韧根袖包裹的神经无缓冲之地，毛韧根袖包裹的神经无缓冲之地，毛细血管受压加重缺血，恶性循环，细血管受压加重缺血，恶性循环，轴浆受阻，轴浆受阻，DRG内含有神经原胞体内含有神经原胞体受损受损21 病理生理改变病理生理改变腰骶神经的这些变化向上腰骶神经的这些变化向上又有逆行性馈变，对效应器顺行又有逆行性馈变，对效应器顺行性溃变，形成一多方位，立体化性溃变，形成一多方位，立体化的损害的损害22 外科干预外科干预i马尾神经综合征的患者手术减压马尾神经综合征的患者手术减压的关键部位是神经根管，单纯性的关键部位是神经根管，单纯性的椎板切除效果不佳的椎板切除效果不佳i神经根管的减压首先暴露清楚，神经根管的减压首先暴露清楚，最好应用磨钻，手术精度高。最好应用磨钻，手术精度高。23 问题解答问题解答i马尾神经综合征形成机理是什么马尾神经综合征形成机理是什么?i为什么治疗效果差不佳为什么治疗效果差不佳?i手术中如何才能最大限度的提高治手术中如何才能最大限度的提高治疗效果疗效果?i从马尾神经综合征的发病病理基础，从马尾神经综合征的发病病理基础，讨论如何预防讨论如何预防24谢谢！谢谢！