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肝病基础知识 邱洋（一）（一）肝肝脏解剖脏解剖 肝脏人体内最大的腺体，也是最大消化腺肝脏人体内最大的腺体，也是最大消化腺 我国成年人肝脏约占体积的1/40-1/50男性：重1154-1447克，体积 258x152x58mm女性：重1029-1379克，体积 258x152x58mm 胎儿和新生儿的肝相对较大，可占体重的1/20 如：1个月、身长51厘米的男婴肝脏重约140克（二）肝的位置和体表投影 肝大部分位于右季肋区和腹上区，小部分位于左季肋区。肝的上界与膈穹隆一致。肝的下界与肝前缘一致。在成人腹上区，肝下缘可在剑突下35厘米范围内触及，但右肋弓下缘一般不应触及肝脏。由于新生儿和幼儿在右肋弓下13cm内可触及肝的前缘，67岁后同成人。（三）肝的分叶分段镰状韧带将肝脏分为:肝右叶、肝左叶（四）肝脏功能1 分泌胆汁：肝细胞分泌，消化吸收脂肪促进脂溶性维生素吸收。2 参与物质代谢：肝内糖、脂类、蛋白质等合成与分解、转化与运输、储存与释放。参与激素和维生素的代谢。3 排泄解毒和吞噬功能：通过生物转化对非营养物质进行排泄；肝血窦内枯否细胞能吞噬体内细菌、异物。4 造血和再生：肝在胚胎时期是造血器官。出生后造血功能停止仍有这方面潜质常见肝病分类病毒性肝炎病毒性肝炎甲、甲、乙、丙乙、丙、丁、戊型等、丁、戊型等非病毒性肝病非病毒性肝病酒精性肝病（酒精性肝病（ALD）脂肪性肝病（脂肪性肝病（FLD）自身免疫性肝病自身免疫性肝病胆汁淤积性肝病胆汁淤积性肝病药物性肝病药物性肝病甲型肝炎一般预后良好，可自行恢复正常；目前乙肝尚无彻底治愈的办法，预后差，少数发展为肝硬化；丙型肝炎易发生肝硬化及肝癌，有可能治愈,但有难度；丁肝伴随乙肝发生，没有乙肝的就不会有丁肝；戊肝也可以自行恢复正常。病毒性肝炎五 型 病 毒 性 肝 炎 比 较 表名 称甲型肝炎 HA乙型肝炎 HB丙型肝炎 HC丁型肝炎 HD戊型肝炎 HE抗原与抗体HAAG抗-HAIgM 抗-HAIgGHBsAg,抗-HBs HBeAg,抗-HBe HBcAg,抗-HBcHCVAg 抗-HCVIgM 抗-HCVIgGHDVAg抗-HDVIgM抗-HDVIgGHEVAg抗-HEVIgM抗-HEVIgG慢 性 化 无3-10%40-70%2-70%无暴 发 型肝 炎0-2%0-2%0-2%2-10%0.2-10%传播途径肠道肠道外肠道外肠道外肠道 乙型肝炎乙型肝炎 传播途径传播途径 输血传播：输血及血制品（丙种球蛋白，血浆制品，凝血因子等）均可以传播乙型肝炎。尚未完全杜绝。性接触：妓女和同性恋男性感染率高，已经从HBV感染者的唾液和精液中证明有传染性HBV颗粒。母婴传播：主要是围产期感染和出生后婴幼儿期感染，血液中HBsAg高滴度，HBeAg(+)和HBV DNA(+)者,婴儿被感染的机会多，可达90%以上。（4）医源性传播通过注射、手术、采血、拔牙、内镜操作、预防接种、针刺、纹身、各种医疗器械等传播乙型肝炎。HBsAgHbeAg抗-HBs抗-Hbe抗-HBc临床意义未感染过HBV+乙肝已恢复或接种过疫苗+“小三阳小三阳”V复制不活跃传染性不高+“大三阳大三阳”传染性强病毒的常规检查病毒的常规检查“两对半两对半”检查检查急性急性急性急性HBVHBVHBVHBV感染感染感染感染慢性乙肝慢性乙肝慢性乙肝慢性乙肝肝硬化肝硬化肝硬化肝硬化肝癌肝癌肝癌肝癌失代偿期肝硬化失代偿期肝硬化5年病死率70-86%代偿期肝硬化代偿期肝硬化5年病死率14-20%青少年和成人期5-10%12-25%5年6-15%5年25-30%婴幼儿期乙肝病毒感染的自然史乙肝病毒感染的自然史新生儿期新生儿期 90HBV感染的自然史和治疗时机感染的自然史和治疗时机免疫清除期免疫清除期免疫清除期免疫清除期非活动或非活动或非活动或非活动或低复制期低复制期低复制期低复制期再活动期再活动期再活动期再活动期不治疗不治疗但应检测但应检测免疫耐受免疫耐受免疫耐受免疫耐受需治疗需治疗不治疗不治疗但应检测但应检测需治疗需治疗HBVHBV携带者携带者HBeAg(+)/抗-HBe(-)HBV DNA+ALT 肝活检-HBeAg(+)HBeAg(+)慢乙肝慢乙肝HBeAg(+)/抗-HBe(-)HBV DNA+ALT/AST+肝活检+HBeAg(-)HBeAg(-)慢乙肝慢乙肝HBeAg(-)/抗-HBe(+)HBV DNA+ALT+肝活检+非活动状态非活动状态HBsAgHBsAg携带者携带者HBeAg(-)/抗-HBe(+)HBV DNA-ALT/AST-肝活检-半一月表面阳，随后三阳性。DNA相伴，23月发病。乏力伴厌食，酶黄均上升。45月极期，6月表面阴。半月空窗口，只有两抗剩。78月恢复，三抗体阳性。持续一年余，表抗体阳性。一年全康复，表抗体长存乙乙型肝炎型肝炎0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 110 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 m 24m 12 m 24mAnti-HBsAnti-HBsAnti-HBeAnti-HBeHBsAgHBsAgHBeAgHBeAgAnti-HBcAnti-HBc什么样的乙肝需要治疗什么样的乙肝需要治疗大三阳，转氨酶升高，大三阳，转氨酶升高，HBV DNA阳性阳性小三阳，转氨酶升高，小三阳，转氨酶升高，HBV DNA阳性阳性转氨酶正常，但肝穿提示炎症活动，转氨酶正常，但肝穿提示炎症活动，HBV DNA阳性阳性肝硬化倾向或已有肝硬化肝硬化倾向或已有肝硬化关于乙肝病毒携带者关于乙肝病毒携带者u 所有乙肝病毒携带者目前都不建议治疗，这主要基于以下所有乙肝病毒携带者目前都不建议治疗，这主要基于以下原因：原因：1.目前的抗乙肝病毒药物不能彻底治愈乙肝；目前的抗乙肝病毒药物不能彻底治愈乙肝；2.乙肝病毒携带者对抗病毒药物反应很差；乙肝病毒携带者对抗病毒药物反应很差；3.乙肝病毒携带者即便不予治疗，预后依然很好。乙肝病毒携带者即便不予治疗，预后依然很好。u 但必须听从专科医师建议定期复查（生化、但必须听从专科医师建议定期复查（生化、AFP、B超等）超等）慢性乙肝的治疗慢性乙肝的治疗慢性乙型肝炎目前难以治愈慢性乙型肝炎目前难以治愈治疗目标是：治疗目标是：最大限度地长期抑制或消除最大限度地长期抑制或消除HBVHBV，减轻肝减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化，延缓和阻止疾病进展，减少细胞炎症坏死及肝纤维化，延缓和阻止疾病进展，减少和防止肝脏失代偿、肝硬化、和防止肝脏失代偿、肝硬化、HCCHCC及其并发症的发生，及其并发症的发生，从而改善生活质量和延长存活时间从而改善生活质量和延长存活时间。慢性乙肝的慢性乙肝的抗病毒治疗抗病毒治疗是是关键关键乙肝病毒的持续复制是乙肝发生、进展和恶化的罪魁祸首乙肝病毒的持续复制是乙肝发生、进展和恶化的罪魁祸首目前的抗乙肝病毒药物只能抑制乙肝病毒复制目前的抗乙肝病毒药物只能抑制乙肝病毒复制抗病毒治疗要达到足够的治疗疗程，防止随意停药导致乙肝病毒重新活跃抗病毒治疗要达到足够的治疗疗程，防止随意停药导致乙肝病毒重新活跃抗病毒治疗针对直接病因抗病毒治疗针对直接病因乙肝病毒复制乙肝病毒复制0-8-6-4-2HBV DNA(log10 拷贝拷贝/毫升毫升)恩替卡韦恩替卡韦替比夫定替比夫定拉米夫定拉米夫定阿德福韦阿德福韦-6.9-5.4-6.5-3.6不同核苷（酸）类药物抑制病毒的能力不同核苷（酸）类药物抑制病毒的能力不同核苷（酸）类药物抑制病毒的能力不同核苷（酸）类药物抑制病毒的能力(1)TT Chang et al.N Engl J Med 2006;354:1001-10(2)Lai CL et al.Shanghai-Hong Kong International Liver Congress;March 25-28,2006.Poster 182(3)Marcellin et al.N Engl J Med;2003;348:808-16强强弱弱治疗慢性乙肝，预防耐药至关重要乙肝治疗中，耐药的发生将带来乙肝治疗中，耐药的发生将带来药物失效、病情恶化药物失效、病情恶化的直接后果，并且，对耐药的补救会带来的直接后果，并且，对耐药的补救会带来多种药物耐多种药物耐药及治疗成本增加药及治疗成本增加的迷途困境的迷途困境。因此，在了解了耐药产生的原因和严重后果后，我们因此，在了解了耐药产生的原因和严重后果后，我们更应该要树立更应该要树立预防耐药预防耐药优于优于治疗耐药治疗耐药的意识，在治疗的意识，在治疗一开始就进行正确的选择。一开始就进行正确的选择。3%(14 省)23%(11 省)2%(6 省)我国不同省市自治区抗-HCV 流行率新疆西藏四川贵州海南广东广西云南河南江苏安徽湖北台湾福建江西湖南 宁夏山西陕西 辽宁上海天津黑龙江山东青海甘肃北京河北浙江吉林内蒙古重庆(全国病毒性肝炎血清流行病学调查 19921995)三、传播途径三、传播途径医源性传播 主要经输血与血液制品传播。在急性输血后非甲非乙型肝炎中，丙肝占20%左右；慢性输血后非甲非乙型肝炎中，丙肝占60%85%。血液透析、器官移植、使用不洁针具静脉注射毒品也是丙肝的重要传播途径。性接触传播 对妓女、男性同性恋者以及性乱者调查表明，HCV感染率显著高于一般人群；慢性丙肝患者的配偶HCV感染率显著高于一般人群。对日常生活接触报道结果不一，已在丙肝病人和病毒携带者的唾液、尿液、汗液、泪液等多种液体中检测出HCV RNA。母婴传播 已证实HCV存在母婴传播，但传播率较低。目前国际公认的唯一有效药物为-干扰素。疗程：IFN-治疗丙肝宜大剂量（至少300500万U，1/隔日）、长疗程（国内一般为12个月）。疗效：近期HCV RNA转阴率可达6080%，但停药后大部分易复发，再用仍然有效。持久疗效约30%左右。丙型肝炎的抗病毒治疗丙型肝炎的抗病毒治疗丙肝治疗目标清除或持续抑制体内的清除或持续抑制体内的HCV，获得治愈，获得治愈稳定或减轻肝损害、阻止进展为肝硬化、稳定或减轻肝损害、阻止进展为肝硬化、肝衰竭或肝衰竭或HCC改善患者的生活质量改善患者的生活质量病毒性肝炎的临床类型病毒性肝炎的临床类型2000年西安第十次全国病毒性肝炎会议标准年西安第十次全国病毒性肝炎会议标准急性肝炎急性肝炎急性无黄疸型急性无黄疸型急性黄疸型急性黄疸型慢性肝炎慢性肝炎轻度轻度中度中度重度重度重型肝炎重型肝炎急性重型肝炎急性重型肝炎亚急性重型肝炎亚急性重型肝炎慢性重型肝炎慢性重型肝炎分早、中、晚期分早、中、晚期淤胆型肝炎淤胆型肝炎肝炎肝硬化肝炎肝硬化急性肝炎1.病程：6月；2.急性起病，HB,HC多不发热。3.全身中毒症状：主要为乏力，嗜睡。4.消化道症状突出：食欲不振、厌油、恶心、呕吐、腹胀、肝区痛等。5.体征：巩膜皮肤黄染；肝肿大，叩压痛；脾肿大(约占30%左右)。6.化验：肝功能异常 病原诊断：乙、丙型肝炎标志慢性肝炎病程超过半年；原有病史，同一病原再引起；发病日期不明或虽无肝炎史，但肝活检符合或综合分析。重型肝炎重型肝炎急性重型：急性重型：急黄肝起病2周内出现极度乏力，消化道症状明显，迅速出现度以上肝性脑病表现，凝血酶原活动度40%者。亚急性重型：亚急性重型：急黄肝，起病15天至24周出现重肝表现者。首先出现度以上肝性脑病者，称为脑病型，首先出现腹水及相关症候者，称为腹水型。慢性重型：慢性重型：临床表现同亚重肝，但有慢性肝炎、肝硬化或HBsAg携带史者；或有慢性肝病辅助诊 断依据；或肝穿刺支持慢性肝炎等。酒精性肝损害酒精性肝损害酒精性肝病诊断酒精性肝病诊断依赖于：确定是否有肝病;确定肝病是否与酒精有关；确定在临床病理上属于哪个阶段;排除其他肝病。酒精性肝病的治疗酒精性肝病的治疗1、减轻酒精性肝病的严重度;2、阻止或逆转肝纤维化;3、改善已存在的继发性营养不良;4、治疗酒精性肝硬化 酒精性肝病的预后酒精性肝病的预后 脂肪肝患者的预后最好，45年的生存率是70%80%；酒精性肝硬化伴有酒精性肝炎患者的预后最差，45年的生存率是30%50%；而酒精性肝炎或肝硬化患者的预后介于两者之间，45年的生存率是50%75%。将所有酒精性肝病患者合并统计,其1年和5年的平均生存率分别是80%和50%。非酒精性脂肪性肝病非酒精性脂肪性肝病临床诊断标准1)肝活检组织学改变符合脂肪性肝病的病理学诊断标准；2)肝脏影像学表现符合弥漫性脂肪肝的影像学诊断标准；3)有代谢危险因素（代谢综合征）患者存在难以解释的肝酶异常(血清血清ALT和和GGT持续轻至中度升高持续轻至中度升高)；4)存在体重增长迅速、内脏性肥胖、空腹血糖增高、血脂紊乱、高血压病等危险因素。5)无饮酒史或每周饮酒折含乙醇量1.5ULN)无有（2次)非酒精性脂肪肝随访肝酶学异常脂肪肝肝炎非非酒酒精精性性脂脂肪肪性性肝肝炎炎诊诊断断流流程程图图 代谢综合征？药物药物趋脂物质：胆碱、蛋氨酸、VitB co、二氯醋酸二异丙胺、多烯磷酯酰胆碱抗炎：益生菌、已酮可可碱、TNF抗体、乳果糖抗氧化：Vit E、Vit C、-甜菜碱、N-乙酰半胱氨酸、GSH、SAMe、水飞蓟素、多烯磷酯酰胆碱、牛磺酸保护生物膜：多烯磷酯酰胆碱、水飞蓟素消炎利胆：UDCA、胆宁片、多烯磷酯酰胆碱？抗纤维化：扶正化淤胶囊、复方甲软肝片、安珐特、甘利欣、多烯磷酯酰胆碱自身免疫性肝炎自身免疫性肝炎临床表现临床表现u无特异的症状和体征。部分病人可有皮肤病变u26-49%表现为急性肝炎的表现，其中 2型AIH患者比1型AIH更多u25-45%的2型AIH患者可发展为较为严重的失代偿肝硬化或者暴发性肝衰竭 u约20%的AIH患者合并其他自身免疫疾病，胆汁淤积性肝病胆汁淤积性肝病胆汁淤积性肝病相关定义 胆汁淤积性肝病是一组以胆汁淤积为主要表现的疾病，包括胆汁淤积性肝病是一组以胆汁淤积为主要表现的疾病，包括胆汁淤积性肝病是一组以胆汁淤积为主要表现的疾病，包括胆汁淤积性肝病是一组以胆汁淤积为主要表现的疾病，包括PBCPBCPBCPBC、PSCPSCPSCPSC、PBC-AIHPBC-AIHPBC-AIHPBC-AIH重叠综合症、重叠综合症、重叠综合症、重叠综合症、ICPICPICPICP与药物性胆汁淤积性肝病等。与药物性胆汁淤积性肝病等。与药物性胆汁淤积性肝病等。与药物性胆汁淤积性肝病等。胆汁淤积是是胆汁形成、分泌、排泄异常的病理生理过程。可分为肝内、胆汁淤积是是胆汁形成、分泌、排泄异常的病理生理过程。可分为肝内、胆汁淤积是是胆汁形成、分泌、排泄异常的病理生理过程。可分为肝内、胆汁淤积是是胆汁形成、分泌、排泄异常的病理生理过程。可分为肝内、肝外胆汁淤积；肝细胞性与胆管性胆汁淤积。肝外胆汁淤积；肝细胞性与胆管性胆汁淤积。肝外胆汁淤积；肝细胞性与胆管性胆汁淤积。肝外胆汁淤积；肝细胞性与胆管性胆汁淤积。胆汁淤积的生化学标准：胆汁淤积的生化学标准：胆汁淤积的生化学标准：胆汁淤积的生化学标准：AKP1.5ULN AKP1.5ULN AKP1.5ULN AKP1.5ULN 并且并且并且并且 GT 3ULNGT 3ULNGT 3ULNGT 3ULN。胆汁淤积持续超过胆汁淤积持续超过胆汁淤积持续超过胆汁淤积持续超过6 6 6 6个月称为慢性胆汁淤积。个月称为慢性胆汁淤积。个月称为慢性胆汁淤积。个月称为慢性胆汁淤积。肝内胆汁淤积的肝内胆汁淤积的诊断流程诊断流程确定存在确定存在胆汁淤积胆汁淤积疾病诊断疾病诊断胆汁淤积性肝病的治疗胆汁淤积性肝病的治疗pp 熊去氧胆酸（熊去氧胆酸（熊去氧胆酸（熊去氧胆酸（UDCAUDCAUDCAUDCA）pp 激素和免疫抑制剂激素和免疫抑制剂激素和免疫抑制剂激素和免疫抑制剂pp S-S-S-S-腺苷腺苷腺苷腺苷-L-L-L-L-蛋氨酸蛋氨酸蛋氨酸蛋氨酸pp ERCPERCPERCPERCP和内镜下治疗和内镜下治疗和内镜下治疗和内镜下治疗pp 肝移植肝移植肝移植肝移植pp 血液净化治疗血液净化治疗血液净化治疗血液净化治疗pp 其他其他其他其他药物性胆汁淤积性肝病药物性胆汁淤积性肝病药物性胆汁淤积性肝病推荐意见药物性胆汁淤积性肝病推荐意见药物几乎可以引起所有类型的肝损伤，其中药物几乎可以引起所有类型的肝损伤，其中20%25%为胆汁淤积型肝损伤，其特点为为胆汁淤积型肝损伤，其特点为AKP2ULN或或R值值（R为为ALT/ULN与与AKP/ULN的比值）的比值）2，预后相对良，预后相对良好好。病史询问较困难，病史询问较困难，应反复追问近应反复追问近6周内的用药史。周内的用药史。治疗关键治疗关键是停用和避免再次应用该种或同类的致肝损伤是停用和避免再次应用该种或同类的致肝损伤药物，多数患者停药后可逐渐恢复。药物，多数患者停药后可逐渐恢复。治疗用药可以选择治疗用药可以选择SAMe、UDCA、抗氧化剂（如还原、抗氧化剂（如还原型谷胱甘肽等）。对于免疫介导的药物性胆汁淤积，可型谷胱甘肽等）。对于免疫介导的药物性胆汁淤积，可以考虑使用激素治疗。以考虑使用激素治疗。肝纤维化的临床诊断及意义肝纤维化的临床诊断及意义一、基本概念 肝纤维化(hepatic fibrosis)是指肝脏内弥漫性细胞外基质(特别是胶原)过度沉积。二、肝纤维化的诊断及其临床意义二、肝纤维化的诊断及其临床意义血清学检查肝活组织病理学检查影像学检查C、PC、LN、HA肝活检标本连续切片、染色超声检查、FT、FS、CT、磁共振检查三、哪些情况须要做肝纤检查？慢性肝病患者都应做肝纤维化的检查，例如：1、感染性肝病（慢性乙型肝炎、慢性丙型肝炎、慢性丁型肝炎患者）；2、酒精性、化学毒物或药物性慢性肝病患者；3、遗传代谢肝病（肝豆状核变性等）4、自身免疫性(自身免疫性肝炎)肝纤维化诊断的重要性：（1）肝纤维化是各种肝病发展成肝硬化的必经病理过程；（2）肝纤维化是阻止发展肝硬化过程中唯一可靠的治疗时机；（3）世界范围内对慢性肝病治疗的两大策略既抗病毒治疗和阻止肝纤维化的发生。六、肝纤维化的治疗（一）肝纤维化治疗的基本原则：1、了解病因、病理生理基础和纤维化进展的自然史。2、明确纤维化的分期及疾病的活动程度。3、满足安全、有效并对肝脏有特异性靶向要求。4、合理安抖附学序贯性和治疗的时间性。（二）肝纤维化洽疗策略1、去除病因2、细胞保护抗氧化3、抗炎症免疫调节4、抑制肝星状细胞活化5、调节ECM合成和降解6、促进HSC凋亡7、刺激肝细胞再生 肝硬化 临床表现代偿期失代偿期 肝功能减退 全身症状 消化道症状 出血倾向和贫血 内分泌紊乱 门脉高压症 脾大 侧支循环的建立和开放 腹水 肝触诊 诊断病史 病毒性肝炎 长期饮酒 临床表现 肝功能减退 门脉高压症体征 肝质硬结节B超、CT、内镜活组织检查 假小叶治疗一般治疗 休息 饮食 支持药物治疗:抗病毒治疗腹水治疗 限钠、限水、利尿、提高血浆胶体渗透压难治性腹水的治疗 1放腹水输白蛋白 2腹水浓缩回输 3颈静脉肝内门体分流术(TIPS)4肝移植 门脉高压症的手术治疗 脾栓术 手术治疗:断流分流和脾切除术并发症治疗 上消化道出血 自发性腹膜炎 肝性脑病 肝肾综合征 肝肺综合征肝移植原发性肝癌临床表现 p起病隐匿,一旦出现症状大多已进入中晚期 p亚临床肝癌:无任何症状和体征,经AFP普查发现 p自然病程：过去认为3-6月 现在认为至少24个月 AFP 亚临床 临床症状 晚期 死亡 10月 8月 4月 2月肝癌诊断标准 AFP400ug/L,排除活动性肝病,妊娠,生殖系胚胎源性肿瘤及转移性肝癌等,两种影像学检査有肝癌特征的占位性病変者或有两种肝癌标记物(AP,GGT2,AFP,AFU等)阳性及两种影像学检査有肝癌特征的占位性病変者治疗(Treatment)手术治疗手术治疗适应证p诊断明确,估计病変局限于一叶或半肝者p肝功能代偿良好,PT50%,无明显黄疸,腹水或远处转移者p心,肺,肾功能良好,能耐受手术者治疗(Treatment)手术治疗手术治疗肝切除量肝功能正常患者70%中度肝硬化者50%-或仅能作右半肝切除 肝动脉栓塞化疗(TACE)p提高3年生存率p非手术疗法的首选方法p常用栓塞剂有碘油和明胶海绵p碘油能栓塞 0.05mm口经血管p超选择塞可提高疗效p毎 6-8周重复一次治疗(Treatment)经皮无水酒精注射疗法适应症肿瘤直径3cm3个以下病灶单用TAE控制不良的HCC禁忌症大量腹水 有明显出血倾向者治疗(Treatment)谢谢 谢谢