骨创伤术前镇痛课件.pptx

骨创伤术前镇痛北京协和医院麻醉科徐仲煌2016.11.272024/5/8 周三概述1骨创伤术前镇痛不论何种创伤，疼痛迅速发生且普遍存在绝大部分患者镇痛欠佳，疼痛被低估+镇痛剂量不足缺乏高质量的循证医学研究123American Journal of Emergency Medicine(2007)25,901906神经内分泌反应，高分解代谢状态炎性反应，高凝状态、DVT、心肌缺血交感张力增加，急性冠脉事件胃肠蠕动功能减退，肠梗阻呼吸浅快，肺部并发症中枢敏化，术后疼痛及慢性疼痛123456术前镇痛不足的后果术前镇痛不足的后果Pain 84(2000)169173骨创伤患者的镇痛策略2全身镇痛药物曲马多、氯胺酮对乙酰氨基酚非甾体类抗炎药阿片类药物1243充分镇痛需要同时抑制外周和中枢的痛觉敏化1,21,211促炎因子COX-2PGE2Na+通道 GluSP+-缓激肽手术创伤+疼痛疼痛COX-2PGE2伤害感受器血血脑屏屏障障+外周外周痛痛觉敏化敏化IL-1中枢中枢痛痛觉敏化敏化1.成人术后疼痛处理专家共识.临床麻醉学杂志.2010;3(26),3:190-6.2.徐建国.临床麻醉学杂志.2011;3(27),3:299-301.COX-2：环氧化物酶2PGE2：前列腺素E2IL-1：白介素1SP：P物质，痛信息由外周痛感受器传递到中枢神经系统的感觉递质Glu：谷氨酸，脊髓背角传入痛觉的初级神经元以Glu作为兴奋性递质选择性COX-2抑制剂能够透过血脑屏障具有中枢外周双重镇痛优势1 112促炎因子COX-2PGE2Na+通道 GluSP+-缓激肽手术创伤+疼痛疼痛COX-2PGE2伤害感受器血血脑屏屏障障+外周外周痛痛觉敏化敏化IL-1中枢中枢痛痛觉敏化敏化2COX-2：环氧化物酶2PGE2：前列腺素E2IL-1：白介素1SP：P物质，痛信息由外周痛感受器传递到中枢神经系统的感觉递质Glu：谷氨酸，脊髓背角传入痛觉的初级神经元以Glu作为兴奋性递质1.Mehta V,et al.Clin Pharmacol Ther.2008 Mar;83(3):430-5.2.Koppert W,et al.Pain.2004 Mar;108(1-2):148-533.Stichtenoth DO,Frlich JC.Drug.2003;63(1):33-45132024/5/8 周三干扰意识状态评估掩盖病情（e.g腹部体征）导致血流动力学变化及呼吸抑制全身镇痛药物的使用顾虑全身镇痛药物的使用顾虑其他导致镇痛不足的常见因素其他导致镇痛不足的常见因素需建立静脉通路阿片类药物不易获得、需签署知情同意书镇痛药物剂量、使用方法不正确患者自控镇痛技术背景量增加呼吸抑制风险提升患者满意度在一定程度上避免过度镇静、呼吸抑制吸入性药物123一氧化氮（笑气），在美国有着超过30年的创伤后院前使用史安全有效（疼痛缓解率80%），特别对于儿童。限制因素多（e.g.气胸），1015%恶心呕吐率Prehosp Emerg Care 2003;7:4828.区域镇痛技术123法国、英国应用较中、美普遍，特别是髋部、股骨骨折同样适用于野外/战地急救镇痛同时改善血运Emerg Med Clin North Am2005;23:585 601.可单次/连续给药4星状神经节阻滞用于上肢骨折术前镇痛Anaesthesia 2014,69,954960充分镇痛，显著降低VAS评分增加患肢血供，洗脱炎性物质降低交感张力，预防中枢敏化，恢复躯体感觉与常规区域镇痛相较，不影响患肢运动/感觉非药物治疗Emerg Med Clin North Am2005;23:585 601.夹板固定疗法针灸经皮电刺激多模式镇痛多模式镇痛To preempt the pain as much as possible,rather than“chase the pain”目标目标病例分享病例分享3 -F/85，摔伤后左髋股骨粗隆间骨折，伴剧烈疼痛-既往：帕金森病20y+，HTN，空腹血压可达200/mmHg，饱餐 后血压可低至70/40mmHg，不服用降压药物-内分泌科会诊意见：术前建议除外嗜铬细胞瘤D2D2：股神经周围置管术：股神经周围置管术123超声引导下，逆向置管0.5%罗哌卡因20ml+1%利多卡因15ml入室谵妄，全身麻醉下患者自控镇痛装置，背景量6ml/h，单次给药量6ml4D4D4：左股骨转子间骨折闭合复位内固定术：左股骨转子间骨折闭合复位内固定术123超声引导下，腰丛阻滞+坐骨神经阻滞复合喉罩全麻术后持续镇痛，适当功能锻炼，恢复良好腰丛1%利多卡因10ml+0.5%罗哌卡因20ml，坐骨神经1%利多卡因10ml+0.5%罗哌卡因10ml4POD14POD14：康复出院：康复出院充分镇痛生命体征平稳改善预后术前术中术后2024/5/8 周三 时刻谨记时刻谨记“Primum non nocere”Do No Harm谢谢！徐仲煌2016.11.27