继发性高血压的诊断思路.pptx

精医求实 博爱创新 继发性高血性高血压的的诊断思路断思路精医求实 博爱创新 概述概述 继发性高血性高血压(secondary hypertension)指目前指目前 医学上原因明确的高血医学上原因明确的高血压占高血占高血压人群的人群的5%-10%，随着，随着对高血高血压研究的深入以研究的深入以及及诊断技断技术的提高，的提高，该比例逐比例逐渐上升上升继发性高血性高血压在在难治性高血治性高血压中所占比例中所占比例较大大 1.诊断原断原发性高血性高血压需除外需除外继发性高血性高血压 2.如能祛除病因，可根治高血如能祛除病因，可根治高血压 3.明确病因，明确病因，药物治物治疗有的放矢有的放矢 4.若不能及若不能及时诊治，致残率、致死率极高治，致残率、致死率极高精医求实 博爱创新 继发性高血性高血压的特征的特征精医求实 博爱创新 1.肾性高血性高血压：肾实质性、性、肾血管血管性、性、肾肿瘤瘤常见病因4.颅脑病病变：如如脑肿瘤、瘤、外外伤、脑炎炎等等 2.内分泌性内分泌性疾病疾病：嗜：嗜铬细胞瘤、原胞瘤、原发性性醛固固酮增多症、皮增多症、皮质醇增多症醇增多症3.3.大大血管病血管病变：如主：如主动脉脉缩窄、多窄、多发性大性大动脉脉炎等炎等其他：妊高征、其他：妊高征、药物（激素）、高原病、睡眠呼吸物（激素）、高原病、睡眠呼吸暂停停综合合症、甲亢、主症、甲亢、主动脉瓣关脉瓣关闭不全、不全、严重重贫血血 精医求实 博爱创新 几种常几种常见继发性高血性高血压肾性高血性高血压：肾实质性和性和肾血管性血管性肾上腺性高血上腺性高血压：原原发性性醛固固酮增多症增多症 库欣欣综合征合征 嗜嗜铬细胞瘤胞瘤肾上腺髓上腺髓质睡眠呼吸睡眠呼吸暂停停综合征合征肾上腺皮上腺皮质精医求实 博爱创新 几种常几种常见继发性高血性高血压肾性高血性高血压：肾实质性和性和肾血管性血管性肾上腺性高血上腺性高血压：原原发性性醛固固酮增多症增多症 库欣欣综合征合征 嗜嗜铬细胞瘤胞瘤肾上腺髓上腺髓质睡眠呼吸睡眠呼吸暂停停综合征合征肾上腺皮上腺皮质精医求实 博爱创新 肾性高血性高血压主要主要发生于：生于：肾实质病病变 肾动脉病脉病变肾实质病病变病理解剖特点：病理解剖特点：肾小球玻璃小球玻璃样变性，性，间质组织和和结缔组织增生、增生、肾小管萎小管萎缩和和肾细小小动脉狭窄脉狭窄肾动脉病脉病变：肾动脉狭窄脉狭窄导致致肾脏血流灌注减少血流灌注减少精医求实 博爱创新 肾实质性高血性高血压很常很常见诊断断线索：索：肾炎病史、多囊炎病史、多囊肾家族史家族史尿常尿常规提示提示红细胞和尿蛋白持胞和尿蛋白持续阳性阳性镜下可下可见管型和管型和红细胞胞肾功能不全功能不全精医求实 博爱创新 肾实质性高血性高血压的的诊断思路断思路病史：病史：链球菌等球菌等细菌或病毒感染、菌或病毒感染、发热、水、水肿、血尿；、血尿；肾小球小球肾炎病史、反复水炎病史、反复水肿；反复尿路感染史；反复尿路感染史检验：尿常尿常规分析、分析、肾功能、中段尿培养功能、中段尿培养B B超：超：静脉静脉肾盂造影：盂造影：急性急性肾小球小球肾炎不炎不显影，慢性影，慢性肾小球小球肾炎造影炎造影剂排泄延排泄延迟、双、双侧肾影影缩小，慢性小，慢性肾盂盂肾炎炎显示示出出肾盂与盂与肾脏的瘢痕与的瘢痕与挛缩肾活活检精医求实 博爱创新 肾血管性高血血管性高血压各种病因各种病因导致致单侧或双或双侧肾动脉主干或分支狭窄引起的高血脉主干或分支狭窄引起的高血压病因：病因：多多发性大性大动脉炎脉炎肾动脉脉纤维肌性肌性发育不良育不良动脉粥脉粥样硬化硬化发病机制：病机制：肾动脉狭窄脉狭窄导致致肾脏缺血缺血激活激活RAAS精医求实 博爱创新 肾血管性高血血管性高血压的的诊断断线索索临床表床表现为迅速迅速进展或突然加重的高血展或突然加重的高血压应疑及本病疑及本病上腹部或背部肋脊角可上腹部或背部肋脊角可闻及及杂音音静脉静脉肾盂造影、多普勒超声、放射核素盂造影、多普勒超声、放射核素肾图有助于有助于诊断断肾动脉造影脉造影是是诊断断肾动脉狭窄的金脉狭窄的金标准准,也是行介入也是行介入治治疗、评估血管重建的主要方法估血管重建的主要方法精医求实 博爱创新 几种常几种常见继发性高血性高血压肾性高血性高血压：肾实质性和性和肾血管性血管性肾上腺性高血上腺性高血压：原原发性性醛固固酮增多症增多症 库欣欣综合征合征 嗜嗜铬细胞瘤胞瘤肾上腺髓上腺髓质睡眠呼吸睡眠呼吸暂停停综合征合征肾上腺皮上腺皮质精医求实 博爱创新 几种常几种常见继发性高血性高血压肾性高血性高血压：肾实质性和性和肾血管性血管性肾上腺性高血上腺性高血压：原原发性性醛固固酮增多症增多症 库欣欣综合征合征 嗜嗜铬细胞瘤胞瘤肾上腺髓上腺髓质睡眠呼吸睡眠呼吸暂停停综合征合征肾上腺皮上腺皮质精医求实 博爱创新 原原发性性醛固固酮增多症增多症是一是一组醛固固酮分泌分泌过多，多，肾素素-血管血管紧张素系素系统受抑制且受抑制且不受不受钠负荷荷调节的疾病的疾病醛固固酮分泌增多主要引起分泌增多主要引起心血管心血管损害（心肌肥厚、心律失害（心肌肥厚、心律失常、心肌常、心肌纤维化和心力衰竭），化和心力衰竭），血血浆肾素受抑制、素受抑制、钠潴留、潴留、排排钾增多而增多而导致低血致低血钾病因病因 醛固固酮瘤：瘤：60-70%60-70%，多，多为单侧，1-2cm1-2cm 特特发性性醛固固酮增多症：增多症：20-30%20-30%双双侧肾上腺球状上腺球状带增生增生 醛固固酮癌癌 糖皮糖皮质激素可抑制性激素可抑制性醛固固酮增多增多精医求实 博爱创新 既往既往认为原原醛在在轻到中度高血到中度高血压患者中的患病率低于患者中的患病率低于1%1%目前目前证据据显示：示：1 1、PAPA在高血在高血压中的比例中的比例大于大于10%10%2 2、在、在药物物难治性高血治性高血压中中约为17-23%17-23%Loh KC,etc.Prevalence of primary aldosteronism among Asian hypertensive patients in Singapore.J Clin Endocrinol Metab,2000,85:28542859 Rossi GP,etc.A prospective study of the prevalence of primary aldosteronism in 1,125 hypertensive patients.J Am Coll Cardiol,2006 48:22932300原原醛流行病学流行病学精医求实 博爱创新 中国中国难治性高血治性高血压人群中原人群中原发性性醛固固酮增多症的患病率增多症的患病率为7.1%男女患病率无明男女患病率无明显差差别，但是女性，但是女性ARR20的比例明的比例明显高于男性高于男性中国原中国原发性性醛固固酮增多症患病率增多症患病率:7.1%7.1%精医求实 博爱创新 原原醛流行病学流行病学低血低血钾的的发生率生率既往既往认为低血低血钾是是诊断原断原醛的必的必备条件条件新新证据据显示：示：1 1、仅有有较少数少数(9-37%)(9-37%)的原的原醛患者存在低血患者存在低血钾 2 2、50%50%的的醛固固酮瘤（瘤（APAAPA）和）和约17%17%的特的特醛症症（IHAIHA）血）血钾3.5mmol/L3.5mmol/L如果将低如果将低钾血症作血症作为诊断原断原醛症的症的标准准,则其敏感性、特异性和其敏感性、特异性和诊断阳性率均很低断阳性率均很低Rossi GP,etc.A prospective study of the prevalence of primary aldosteronism in 1,125 hypertensive patients.J Am Coll Cardiol,2006 48:22932300Rossi GP,Renal damage in primary aldosteronism:results of the PAPY Study.Hypertension，2006 48:232238 精医求实 博爱创新 原原醛筛查的必要性的必要性患病率高患病率高在同等的血在同等的血压水平上，水平上，PA较原原发性高血性高血压有更高的心有更高的心血管病血管病变的的发生率及死亡率生率及死亡率Milliez P,etc.J Am Coll Cardiol,2005,45:12431248 Milliez P,etc.J Am Coll Cardiol,2005,45:12431248 Stowasser M,etcStowasser M,etc.J Clin Endocrinol Metab,2005,90:50705076.J Clin Endocrinol Metab,2005,90:50705076 精医求实 博爱创新 原原醛症症筛查人群人群高血高血压病人，符合以下任一条件：病人，符合以下任一条件：1.JNC高血高血压分分级2级以上（以上（SBP160或或DBP 100）2.难治性高血治性高血压，服用，服用3种或以上降种或以上降压药物，血物，血压仍大于仍大于140/90mmHg3.自自发性或利尿性或利尿药诱发的低血的低血钾4.高血高血压伴伴肾上腺意外瘤上腺意外瘤5.家族史：早家族史：早发高血高血压或或脑血管意外（血管意外（40岁）；）；PA的一的一级亲属属精医求实 博爱创新 筛查方法：方法：醛固固酮/肾素素(ARR)单纯血血钾或血或血浆醛固固酮水平：敏感性低水平：敏感性低 单纯血血浆肾素水平：特异性低素水平：特异性低推荐：血推荐：血浆醛固固酮与与肾素活性的比素活性的比值（Aldosterone to renin ratio，ARR）为目前目前较为可靠的可靠的筛查方法方法精医求实 博爱创新 ARR是是临床床应用最广泛的原用最广泛的原醛症的症的筛查方法方法 ARR影响因素影响因素过多（多（药物、体位、物、体位、时间、血、血钾、年、年龄）卧位、立位、随机卧位、立位、随机ARR对筛查原原醛症有何区症有何区别 不同研究不同研究ARR切点不同切点不同ARRARR切点切点敏感性敏感性特异性特异性505092%92%100%100%505089%89%96%96%272793%93%96.5%96.5%202089%89%71%71%202066%66%67%67%23.623.696.8%96.8%94.1%94.1%242493.3%93.3%93.8%93.8%不同研究不同研究ARR切点敏感性及特异性切点敏感性及特异性精医求实 博爱创新 纠正低血正低血钾，开放，开放盐摄入，排除入，排除药物干物干扰 保持保持2小小时立位立位 9am10am 采血采血(坐位坐位)筛查:ALDO/RENIN RATIO精医求实 博爱创新 筛查注意事注意事项 纠正低血正低血钾 不限制不限制钠盐摄入入 停用安体舒通停用安体舒通,阿米洛利阿米洛利(盐皮皮质激素受体拮抗激素受体拮抗剂)4 weeks 停用停用-阻滞阻滞剂,-甲基多巴甲基多巴,可可乐定定 和和 双双氢吡吡啶类钙拮抗拮抗 剂，非甾体，非甾体类消炎消炎药，ACEIs and ARBs 2 weeks 应用用对ARR比比值影响影响较小的小的药物物维持血持血压 -肼苯达苯达嗪、派、派唑嗪、缓释异搏定异搏定 采血采血时间(9-10am)：至少：至少2小小时立位后立位后 病人坐位采血病人坐位采血精医求实 博爱创新 ARR结果的判定果的判定ARR较正常正常值升高升高时，可采用确，可采用确诊试验进行行继续诊断断 Ald：ng/dl PRA：ng/mlh ARR的切点的切点值：20-40精医求实 博爱创新 醛固酮肾素比值1020304050卧位ARR敏感性（%）989895.790.785.1特异性（%）22.531.741.147.353.6立位ARR敏感性（%）10098.696.491.986特异性（%）2539.753.770.268卧位及立位醛固酮/肾素比值AUC卧卧=0.838（0.8050.867）AUC立立=0.873（0.8430.899）Z值=2.992，P0.05徐媛媛徐媛媛,王王卫庆等等.中中华内分泌代内分泌代谢杂志志,2012,28(4):301-305醛固固酮单位：位：ng/dl；肾素素单位：位：ng/ml/h立位立位ARR切点切点:40敏感性敏感性:91.9%特异性特异性:70.2%精医求实 博爱创新 原醛症确诊试验所有所有ARR阳性患者阳性患者须选择口服高口服高钠负荷荷试验、生理、生理盐水水试验、氟、氟氢可的松抑可的松抑制制试验或卡托普利或卡托普利试验中任何一中任何一项确确诊或排除原或排除原醛。这4项试验各有其各有其优缺缺点，点，临床医生可根据患者基本情况床医生可根据患者基本情况进行行选择。口服高口服高钠负荷荷试验及氟及氟氢可的松抑制可的松抑制试验操作繁操作繁琐，准，准备时间较长，目前在国内开展的，目前在国内开展的较少少 生理生理盐水抑制水抑制试验比比较常用的常用的检查方法，但由于血容量的急方法，但由于血容量的急剧增加，会增加，会诱发高血高血压危象及心危象及心功能衰竭，因此功能衰竭，因此对于那些血于那些血压难以控制的、心功能不全的及低以控制的、心功能不全的及低钾血症的患血症的患者不者不应进行此行此项检查 卡托普利卡托普利试验是一是一项操作操作简单、安全性、安全性较高的确高的确诊试验，但据文献，但据文献报道此道此试验存在一定存在一定的假阴性，部分特的假阴性，部分特醛症患者症患者醛固固酮水平可被抑制水平可被抑制精医求实 博爱创新 确确诊试验之之生理生理盐水抑制水抑制试验实验方法：方法：试验开始前卧位，至少开始前卧位，至少1小小时4小小时内静脉内静脉输注注0.9%生理生理盐水水2000ml于于8:00am-9:30am开始开始试验实验过程中，患者保持卧位程中，患者保持卧位基基线及及4小小时后取血后取血测定定肾素、素、醛固固酮、皮、皮质醇及血醇及血钾实验期期间坚持患者心率、血持患者心率、血压精医求实 博爱创新 结果分析：果分析：正常：正常：盐水水输注后注后醛固固酮 10ng/dL可疑：可疑：盐水水输注后注后醛固固酮 510ng/dL确确诊试验之之生理生理盐水抑制水抑制试验精医求实 博爱创新 生理盐水抑制试验作为确诊试验操作过程试验开始前须卧床休息1小时试验在上午8点至9点之间开始4小时输注2L生理盐水输注前和输注后分别采血测定醛固酮和血钾整个试验过程监测患者血压、心率变化禁忌症心功能不全、血压难以控制、严重低钾血症生理盐水后Ald（ng/dl）5.36.07.58.510.012.519.8PA=352EH=238敏感性（%）10099.497.796.394.380.755特异性（%）57.164.377.787.897.998.3100精医求实 博爱创新 确确诊试验之之开博通开博通试验实验方法方法：患者患者维持坐位或站立位至少持坐位或站立位至少1小小时后，口服开博通后，口服开博通25-50mg，服，服药后后维持坐位持坐位1或或2小小时 服服药前及服前及服药后后1或或2小小时取血取血测定定肾素活性、素活性、醛固固酮、皮、皮质醇醇精医求实 博爱创新 结果分析：果分析：正常：正常：醛固固酮被抑制，降低，下降幅度被抑制，降低，下降幅度30%原原醛患者：患者：醛固固酮不被抑制，不被抑制，肾素活性仍素活性仍处于抑制状于抑制状态醛固固酮腺瘤患者均呈上述表腺瘤患者均呈上述表现特特发性性醛固固酮增多症者部分增多症者部分醛固固酮可被抑制，降低可被抑制，降低确确诊试验之之开博通开博通试验精医求实 博爱创新 原醛症的分型诊断双双侧肾上腺静脉采血上腺静脉采血 敏感性95%，特异性100%属于有创检查 价格昂贵 大部分中心无法开展肾上腺上腺CT 易漏诊直径1cm肿瘤 易将无功能瘤诊断为醛固酮瘤 敏感性78%，特异性75%精医求实 博爱创新 原原醛症分型需要的症分型需要的检查建建议所有原所有原醛患者行患者行肾上腺上腺CT检查以以进行分析，同行分析，同时除外除外肾上腺大腺瘤，大腺瘤有可能上腺大腺瘤，大腺瘤有可能为肾上腺皮上腺皮质癌癌不同不同类型原型原醛的常的常见CT表表现 醛固固酮腺瘤：低密度腺瘤：低密度结节(通常直径通常直径 4 cm，偶而直径，偶而直径较小小精医求实 博爱创新 MRI vs CT在原在原发性性醛固固酮增多症增多症诊断中断中MRI并不并不优于于CT且且费用昂用昂贵精医求实 博爱创新 原原醛定位：定位：肾上腺静脉采血上腺静脉采血检查（AVS）精医求实 博爱创新 ADRENAL VENOUS SAMPLING(AVS)外周静脉与同外周静脉与同侧肾上腺静脉同上腺静脉同时取血采取血采样，两，两侧肾上上 腺静脉分腺静脉分别采采样 肾上腺静脉需多点采上腺静脉需多点采样 尽量避免使用血管造影尽量避免使用血管造影剂 每点血每点血样均均测醛固固酮、cortisol采血部位采血部位精医求实 博爱创新 AVS 中中 检 测 cortisol 意意 义 Cortisol 浓度作度作为AVS 中采中采样准确与否的准确与否的标志志Cortisol肾上腺上腺Cortisol外周外周 3=正确正确样本本Cortisol肾上腺上腺 Cortisol外周外周1cm1cm者，者，检出阳性率出阳性率较高高u肾上腺上腺CTCT：90%90%肿瘤可定位瘤可定位u131131I-MIBGI-MIBG造影：造影：是是对嗜嗜铬细胞瘤最胞瘤最为特异的特异的检查，存在一定假阴性率，存在一定假阴性率 131131I I间位位碘碘苄甲甲基基胍胍可可被被瘤瘤体体特特异异性性摄取取、浓集集；适适用用于于转移性、复移性、复发性或性或肾上腺外上腺外肿瘤瘤u生生长抑素抑素现象，象，PET-CTPET-CT精医求实 博爱创新 治治疗：首首选手手术治治疗 不能手不能手术者者选用用和和受体阻滞受体阻滞剂联合降合降压 当当-肾上腺能阻断上腺能阻断剂起效起效(血血压下降下降)后，后，-肾上腺能阻断上腺能阻断剂才能开始使用才能开始使用嗜嗜铬细胞瘤的治胞瘤的治疗精医求实 博爱创新 几种常几种常见继发性高血性高血压肾性高血性高血压：肾实质性和性和肾血管性血管性肾上腺性高血上腺性高血压：原原发性性醛固固酮增多症增多症 库欣欣综合征合征 嗜嗜铬细胞瘤胞瘤肾上腺髓上腺髓质睡眠呼吸睡眠呼吸暂停停综合征合征肾上腺皮上腺皮质精医求实 博爱创新 睡眠呼吸睡眠呼吸暂停停综合征合征较常常见,表表现为睡眠中上呼吸道反复睡眠中上呼吸道反复发生的机械性阻塞生的机械性阻塞,因夜因夜间缺氧缺氧,交感神交感神经兴奋,RAAS激活，氧化激活，氧化应激增加激增加等等导致血致血压升高升高OSAS患者患者约半数伴有高血半数伴有高血压睡眠呼吸睡眠呼吸暂停停综合征患者常有打鼾、肥胖、嗜睡、早合征患者常有打鼾、肥胖、嗜睡、早晨晨头痛及夜尿等表痛及夜尿等表现确定确定诊断需做睡眠呼吸断需做睡眠呼吸监测精医求实 博爱创新 小小 结继发性高血性高血压是我是我们经常要面常要面临的的临床床问题我我们要掌握提示要掌握提示继发性高血性高血压的的线索，有索，有选择地地对患患者者进行行筛查要熟悉各种要熟悉各种继发性高血性高血压的基本的基本诊断思路和流程，有断思路和流程，有目的地通目的地通过专科精科精细检查加以确加以确诊和排除和排除这样，才能使，才能使继发性高血性高血压患者得到合理的早期患者得到合理的早期诊断、断、及及时治治疗精医求实 博爱创新 Thanks