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葡萄膜炎及其治疗首都医科大学 北京同仁医院眼科 王 红1 1葡萄膜炎的概念狭义概念：虹膜、睫状体、脉络膜的炎症广义概念：葡萄膜 视网膜 的炎症 视网膜血管 玻璃体2 2葡萄膜炎的类型解剖分类：前、中、后和全葡萄膜炎前、中、后和全葡萄膜炎临床和病理特点：肉芽肿性和非肉芽肿性肉芽肿性和非肉芽肿性病因分类：感染性、非感染性、特发性、感染性、非感染性、特发性、伪装综合征、其他伪装综合征、其他 3 3虹膜炎虹膜炎:炎症限于虹膜和前房炎症限于虹膜和前房 房水细胞、前房闪辉房水细胞、前房闪辉 晶状体后间隙无细胞晶状体后间隙无细胞虹膜睫状体炎虹膜睫状体炎:炎症发生于虹膜和睫状体炎症发生于虹膜和睫状体 房水细胞前房闪辉房水细胞、前房闪辉 晶状体后间隙细胞晶状体后间隙细胞前睫状体炎前睫状体炎:炎症限于前部睫状体炎症限于前部睫状体 前玻璃体内细胞前玻璃体内细胞前葡萄膜炎的类型4 4中间葡萄膜炎概念:睫状体平坦部 玻璃体基底部 周边视网膜和脉络膜 炎症和增殖性疾病5 5后葡萄膜炎视网膜炎原发于视网膜的炎症视网膜脉络膜炎原发于视网膜的炎症波及到脉络膜脉络膜炎原发于脉络膜的炎症6 6脉络膜视网膜炎原发于脉络膜的炎症波及视网膜原发于脉络膜的炎症波及视网膜神经视网膜炎发生于视乳头及附近视网膜的炎症性疾病发生于视乳头及附近视网膜的炎症性疾病视网膜血管炎原发于视网膜血管的炎症原发于视网膜血管的炎症视网膜血管周围炎发生于视网膜血管周围的炎症发生于视网膜血管周围的炎症7 7全葡萄膜炎指炎症累及虹膜睫状体和脉络膜和指炎症累及虹膜睫状体和脉络膜和/或视网膜或视网膜特发性葡萄膜炎不能确定病因，又不能将其归类不能确定病因，又不能将其归类急性葡萄膜炎炎症持续数天或数周，一般不超过炎症持续数天或数周，一般不超过3 3个月个月慢性葡萄膜炎炎症持续炎症持续3 3个月以上个月以上8 8葡萄膜炎 病因复杂 种类繁多 治疗棘手 容易复发 常见致盲眼病葡萄膜炎的发生 与自身免疫反应有关葡萄膜炎的治疗 以抑制免疫反应为主9 9免疫抑制剂分类第一类（代）免疫抑制剂和抑制疗法封闭和破坏所有进行有丝分裂的细胞封闭和破坏所有进行有丝分裂的细胞第二类（代）免疫抑制剂和抑制疗法选择作用于免疫活性细胞选择作用于免疫活性细胞第三类（代）免疫抑制剂和抑制疗法选择作用于免疫活性细胞亚群或某一环节选择作用于免疫活性细胞亚群或某一环节1010第一代免疫抑制剂及疗法X线全身照射糖皮质激素生物碱抗生素氨基酸对抗剂抗代谢剂烷化剂烷化剂嘌呤类似物嘌呤类似物嘧啶类似物嘧啶类似物叶酸类似物叶酸类似物1111第一代免疫抑制剂及疗法毒副作用白细胞减少机体防御功能降低：感染机体免疫监视作用减弱：肿瘤肝毒性肾毒性1212第二代免疫抑制剂及疗法所有淋巴组织照射胸腺切除脾脏切除胸腺插管引流血浆交换抗淋巴细胞血清糖皮质激素1313第三代免疫抑制剂及疗法环孢霉素AFK506雷怕霉素布雷青霉素抗CD4抗体1414葡萄膜炎治疗进展1.抗CD3、CD4抗体、T细胞疫苗2.CsA、FK5063.诱导粘膜耐受：口服4.抗IL-2抗体、魔弹5.抗代谢剂、DNA交联剂：麦考酚酸酯 6.诱导特异性T细胞凋亡7.抑制性免疫因子8、前房相关免疫偏离 1515FK506作用机制FK506FK506FK506FK506结合蛋白结合蛋白 抑制抑制CalcineurinCalcineurin磷酸酶活性磷酸酶活性 抑制抑制NFATNFAT的激活的激活 抑制抑制IL-2mRNAIL-2mRNA的转录的转录 抑制免疫反应抑制免疫反应1616FK506适应症：Behcet病 Vogt-小柳原田综合征 其他顽固性葡萄膜炎剂量：0.1-0.15mg/kg.d治疗时间:8个月-2年1717FK506副作用肾毒性肝毒性高血压高血糖胃肠道反应神经系统毒性 1818环孢霉素A（环孢素）(CsA)CsACsA环亲和素环亲和素 钙神经素结合钙神经素结合 抑制钙依赖的磷酸酶活性抑制钙依赖的磷酸酶活性 抑制抑制NFATNFAT活性活性 抑制抑制IL-2IL-2转录转录 抑制抑制T T细胞激活细胞激活1919环孢素治疗葡萄膜炎的指征BehcetBehcet病病Vogt-Vogt-小柳原田综合征小柳原田综合征交感性眼炎交感性眼炎幼年型慢性关节炎合并的葡萄膜炎幼年型慢性关节炎合并的葡萄膜炎其他各种顽固性葡萄膜炎其他各种顽固性葡萄膜炎2020环孢素的治疗方案开始剂量：开始剂量：5mg/kg/5mg/kg/天，治疗天，治疗3-63-6个月减量个月减量维持剂量：维持剂量：2mg/kg/2mg/kg/天，疗程：天，疗程：1-21-2年年无无 效效 时：时：CsA+CsA+强的松强的松 CsA+CsA+苯丁酸氮芥苯丁酸氮芥 CsA+CsA+硫唑嘌呤硫唑嘌呤2121环孢素治疗葡萄膜炎的注意事项点眼剂对葡萄膜炎无效治疗时间长注意副作用费用高注意与其他药联合使用2222苯丁酸氮芥有以下特点：作用确实可靠作用缓慢作用持久作用广泛作用温和、毒副作用小2323苯丁酸氮芥的适应症 葡萄膜炎严重：血管炎、前房积脓 葡萄膜炎多次复发病程长 葡萄膜炎复发频繁 葡萄膜炎顽固 治疗获得肯定的效果2424开始剂量：0.1-0.2mg/kg.d 0.1-0.2mg/kg.d 治疗治疗5-65-6个月减量个月减量疗程：1-2年副作用：男性不育 白细胞减少 月经紊乱2525糖皮质激素的抗炎作用降低毛细血管通透性降低中性粒细胞化学趋化性抑制粒细胞和单核细胞激活抑制粒细胞和单核细胞在炎症部位聚集抑制血管内皮细胞和白细胞粘附分子表达2626糖皮质激素的抗炎作用稳定溶酶体膜、抑制溶酶体释放抑制花生四烯酸代谢产物生成抑制嗜碱性粒细胞释放组织胺抑制肥大细胞释放组织胺降低组织中组织胺含量抑制新生血管形成2727糖皮质激素的免疫抑制作用降低循环淋巴细胞和单核细胞数量抑制淋巴细胞和单核细胞功能降低血清免疫球蛋白和补体水平2828糖皮质激素点眼剂在葡萄膜炎中的应用指征：前葡萄膜炎 全葡萄膜炎 中间葡萄膜炎有前房反应者2929前葡萄膜炎的治疗炎症程度 药物及给药频度严重炎症严重炎症 2%2%后马托品眼膏后马托品眼膏 BidBid（前房积脓）（前房积脓）拂雷拂雷 1515分钟分钟-小时点眼一次小时点眼一次 双氯氛酸钠双氯氛酸钠 q2hq2h中等度炎症中等度炎症 2%2%后马托品眼膏后马托品眼膏 qdqd 0.1%0.1%醋酸氟美松龙醋酸氟美松龙 4-64-6次次/天天轻度炎症轻度炎症 2%2%后马托品眼膏后马托品眼膏 隔日或隔隔日或隔2-32-3日一次日一次 0.1%0.1%醋酸氟美松龙醋酸氟美松龙 1-31-3次次/天天3030结膜下注射点眼与结膜下注射效果相同对中间和后葡萄膜炎无效易引起继发性青光眼、并发性白内障难以立即中止药物的作用给患者增加痛苦强力抗瞳剂结膜下注射常用注射至粘连与不粘连交界处3131口服糖皮质激素治疗葡萄膜炎的适应症1.单纯葡萄膜炎双侧严重的中间葡萄膜炎双侧严重的中间葡萄膜炎严重的后葡萄膜炎严重的后葡萄膜炎严重的全葡萄膜炎严重的全葡萄膜炎伴有囊样黄斑水肿的双侧伴有囊样黄斑水肿的双侧 严重的前葡萄膜炎严重的前葡萄膜炎3232口服糖皮质激素治疗葡萄膜炎的适应症2.合并有全身疾病的葡萄膜炎幼年型慢性关节炎幼年型慢性关节炎炎症性肠道疾病炎症性肠道疾病类肉瘤病类肉瘤病ReiterReiter综合征综合征复发性多性软骨炎复发性多性软骨炎Vogt-Vogt-小柳原田综合征小柳原田综合征3333口服糖皮质激素治疗葡萄膜炎的适应症3.不能耐受眼周注射的葡萄膜炎患者对制剂过敏患者对制剂过敏严重疼痛严重疼痛持续的眼压升高持续的眼压升高4.一些感染因素所致的葡萄膜炎*结核结核梅毒梅毒3434糖皮质激素口服剂量和时间 疾病类型 根据 疾病的严重程度 患者的耐受常用最初剂量为：1-1.2mg/kg.d维持剂量一般为15-20mg/d常与其他药物合用3535糖皮质激素全身应用的副作用水电解质紊乱 胃肠道副作用骨髓和肌肉改变内分泌紊乱代谢障碍眼局部副作用中枢神经系统副作用心血管系统副作用其他3636糖皮质激素应用注意事项地塞米松静脉注射对下丘脑对下丘脑垂体抑制作用强垂体抑制作用强输液本身的反应输液本身的反应经济负担经济负担肉体痛苦肉体痛苦与口服效果相似与口服效果相似3737糖皮质激素应用注意事项点眼方面的问题选择药物不当选择药物不当用药频度过低用药频度过低用药频度过高用药频度过高剂量不够剂量不够方法不当方法不当3838糖皮质激素应用注意事项大剂量的滥用关节强直性脊椎炎关节强直性脊椎炎FuchsFuchs综合征综合征BehcetBehcet病病白色葡萄膜炎白色葡萄膜炎轻度的前葡萄膜炎轻度的前葡萄膜炎3939糖皮质激素应用注意事项对治疗指征不明确造成的滥用或误用BehcetBehcet病病 可局部应用可局部应用 可短期应用可短期应用 可与其他药物联合应用可与其他药物联合应用FuchsFuchs综合征综合征 必要时仅局部应用必要时仅局部应用4040糖皮质激素应用注意事项对某些体征的意义不清楚而造成或滥用前房闪辉：血房水屏障功能破坏血房水屏障功能破坏高眼压高眼压钝挫伤钝挫伤反应性（网脱）反应性（网脱）葡萄膜炎恢复期葡萄膜炎恢复期细胞：炎症4141介绍我国葡萄膜炎中几种常见类型的治疗方法 Vogt-小枊原田综合征 Behcet病 强直性脊椎炎伴发的前葡萄膜炎 疱疹病毒性前葡萄膜炎 Fuchs综合征4242Vogt-小柳原田综合征眼部：双眼肉芽肿性全葡萄膜炎眼部：双眼肉芽肿性全葡萄膜炎前段：羊脂状或尘状前段：羊脂状或尘状KPKP、BussacaBussaca结节、结节、易发生虹膜后粘连易发生虹膜后粘连后段：脉络膜炎、视乳头炎、神经视网后段：脉络膜炎、视乳头炎、神经视网 膜炎、浆液性视网膜脱离、膜炎、浆液性视网膜脱离、Dalen-FuchsDalen-Fuchs结节、晚霞状眼底结节、晚霞状眼底4343临床表现眼外表现皮肤毛发：头皮过敏、眉毛、睫毛、皮肤毛发：头皮过敏、眉毛、睫毛、头发变白、白癜风头发变白、白癜风神经系统：头痛、颈项强直、意识模糊神经系统：头痛、颈项强直、意识模糊 轻度偏瘫、失语、精神改变轻度偏瘫、失语、精神改变听觉系统：听力下降、耳鸣听觉系统：听力下降、耳鸣4444病程进展规律前驱期：前驱期：眼发病前眼发病前3-73-7天感冒样表现天感冒样表现后葡萄膜炎期：后葡萄膜炎期：眼发病后眼发病后2 2周内周内前葡萄膜炎受累期：前葡萄膜炎受累期：眼发病后眼发病后2 2周周-2-2个月个月前葡萄膜炎反复发作期：眼发病前葡萄膜炎反复发作期：眼发病2 2个月以后个月以后4545VKH治疗后葡萄膜炎期：糖皮质激素：糖皮质激素：为首选药物为首选药物 早期应用、足量、维持较长时间早期应用、足量、维持较长时间 早上顿服早上顿服 强的松强的松 1-1.2 mg/Kg/1-1.2 mg/Kg/日日 7107-10天后病情好转开始逐渐减量天后病情好转开始逐渐减量 20mg/20mg/日以后持续时间较长，剂量日以后持续时间较长，剂量 减幅小，治疗时间减幅小，治疗时间8 8个月以上个月以上 严重者开始用甲基强的松龙静脉滴注严重者开始用甲基强的松龙静脉滴注 3 3天后改为口服强的松天后改为口服强的松4646VKH治疗前葡萄膜炎受累期：前葡萄膜炎受累期：同后葡萄膜炎期同后葡萄膜炎期 2%2%后马托品眼膏后马托品眼膏 拂雷拂雷前葡萄膜炎反复发作期：前葡萄膜炎反复发作期：糖皮质激素联合其它免疫抑制剂如：环磷酰糖皮质激素联合其它免疫抑制剂如：环磷酰胺、苯丁酸氮芥具体方案应因人而异胺、苯丁酸氮芥具体方案应因人而异 苯丁酸氮芥苯丁酸氮芥 0.1mg/kg.d0.1mg/kg.d 强的松强的松 15-20mg/15-20mg/日日 后马托品眼膏后马托品眼膏 拂雷拂雷4747并发症治疗 并发性白内障 炎症完全控制3个月 后才可手术治疗 继发性青光眼 药物治疗、手术治疗 视网膜下新生血管膜 药物治疗、激光治疗4848Behcet病 葡萄膜炎 口腔溃疡 皮肤损害 生殖器官溃疡等为特征 多系统受累的炎症性疾病4949眼部表现 反复发作全葡萄膜炎 前段：非肉芽肿性炎症 约25%伴前房积脓 后段：视网膜脉络膜炎和 视网膜血管炎5050治疗局部用药 糖皮质激素点眼 非甾体类消炎药点眼 睫状肌麻醉剂散瞳全身用药 糖皮质激素 急性期-大剂量、短期应用 慢性期-小剂量、联合其他 免疫抑制剂5151免疫抑制剂：苯丁酸氮芥 环磷酰胺 环胞霉素A FK506免疫调节剂：-干扰素 抑制淋巴细胞增殖 5252强直性脊椎炎伴发的前葡萄膜炎强直性脊椎炎 约25%并发前葡萄膜炎临床表现 男性多见 双眼先后交替发作 易复发 急性非肉芽肿性前葡萄膜炎5353治疗糖皮质激素 局部点眼 全身用药 视盘水肿 黄斑水肿 短期口服强的松睫状肌麻醉剂散瞳非甾体类消炎药 局部：点眼 全身：口服5454疱疹病毒性前葡萄膜炎 HSV-I 角膜葡萄膜炎 前葡萄膜炎 HZV 前葡萄膜炎 部分伴有皮肤感染 临床表现 急性非肉芽肿性前葡萄膜炎5555治疗 抗病毒 局部点眼 ACV、GCV、CC 口服 ACV(病情严重者)糖皮质激素 点眼（慎重）非甾体类消炎药 点眼、口服 中药5656Fuchs综合征 （虹膜异色性葡萄膜炎）慢性非肉芽肿性葡萄膜炎 前葡萄膜炎为主5757临床表现 眼球无充血 KP为中等大小、弥散性分布 虹膜脱色素改变 Koeppe结节 瞳孔不粘连5858并发症 并发性白内障 继发性青光眼 5959治疗 不用散瞳 糖皮质激素点眼，不能长期应用 非甾体类消炎药点眼 并发症治疗 青光眼：药物治疗、手术治疗 白内障：超声乳化+人工晶体植入606061616262636364646565666667676868696970707171727273737474757576767777治疗葡萄膜炎必须注意的问题（1）葡萄膜炎种类繁多 不同种类，不同治疗措施（2）糖皮质激素是常见有效药物 给药途径、剂量、疗程应根据 病情及患者对药物反应而定7878（3）对糖皮质激素无效、依赖或不能耐受者 应及时、合理应用其它免疫抑制剂（4）应用糖皮质激素及其它免疫抑制剂 应注意适应症、禁忌症、毒副作用 密切观察病情变化7979（5）中西医结合可提高疗效（6）尽量寻找病因及诱导复发因素 以便采取防治措施（7）不要滥用抗生素（8）早期明确诊断，及时合理治疗（9）绝大多数患者可获得良好效果。808081812024/5/7 2024/5/7 周二周二8282.