护理质量标准详解.ppt

垫江县中医院2011年护理质量考评标准解析 李 润 平1考评项目及要求护理安全管理质量考评标准（90%）20分护理文书质量标准（95%）10分护理文书终末质量考评标准（98%）5分病房管理质量考评标准（90%）15分特、一级护理质量考评标准（95%）10分二级护理质量考核评分标准（90%）15分三级护理质量考评标准（90%）急救物品管理（合格率100%）10分护士长管理质量标准（90%）15分 2护理安全管理质量考评标准 注：总项37项，合格率90%得满分20分，每下降1%，扣1分。每次抽查3人，共47项。人 员 安 排 根据科室工作量排班，合理安排人员、实行弹性排班、护士坚守岗位，严格执行护士条例，无执业证护士不能单独上岗 对实习学生放手不放眼，学生违规扣带教老师分值。3护理安全管理质量考评标准职 责 制 度 护士熟知本人岗位职责、各种核心制度，每月进行定期与不定期检查严格执行各项规章制度及技术操作规程，做好交接班 4护理安全管理质量考评标准查 对 制 度认真执行医嘱查对制度并记录，查对医嘱每天一次，护士长每周总查对一次。输血有医护人员二人核对并签名及时间，有输血登记本，输血患者有记录（将血袋上信息记录在护理记录中）5护理安全管理质量考评标准用 药 安 全 准确识别病人身份，提高用药安全。护士掌握病区常用药物及急救药物的用法用量，掌握各药物的配伍禁忌，落实药物使用后不良反应的观察制度和程序。正确使用各种标识，高危药物使用过程贴上药物标签，使用化疗药物时在输液瓶上贴上“防外渗”标识，使用非静脉用药时，在输液管的茂菲氏滴管上贴上“非静脉”标识。有专用药物过敏试验盒，盒内有肾上腺素1支、注射器1副、砂轮1个。药物过敏试验阳性者有标志，标志醒目（在体温单、医嘱单、护理记录单、床头卡、一览表、病历夹上有体现）。患者不在病房未能注射、发药有警示标志肿瘤科使用化疗药物应有特殊用药护理记录单。一旦发生药物外渗，立即予以正确处理。护士熟知药疗药物外渗的处理流程 6护理安全管理质量考评标准输 液 安 全准确识别病人身份，提高用药安全。护士掌握病区常用药物及急救药物的用法用量，掌握各药物的配伍禁忌，落实药物使用后不良反应的观察制度和程序。正确使用各种标识，高危药物使用过程贴上药物标签，使用化疗药物时在输液瓶上贴上“防外渗”标识，使用非静脉用药时，在输液管的茂菲氏滴管上贴上“非静脉”标识。有专用药物过敏试验盒，盒内有肾上腺素1支、注射器1副、砂轮1个。药物过敏试验阳性者有标志，标志醒目（在体温单、医嘱单、护理记录单、床头卡、一览表、病历夹上有体现）。患者不在病房未能注射、发药有警示标志肿瘤科使用化疗药物应有特殊用药护理记录单。一旦发生药物外渗，立即予以正确处理。护士熟知药疗药物外渗的处理流程 7护理安全管理质量考评标准患 者 安 全根据患者需要放置安全防护工具（床栏、约束带、气垫床、警示牌等）防止患者坠床、跌倒、烫伤、压疮的发生。危重患者的转科交接有交接记录。手术病人交接认真，记录填写完整。危重患者转运及外出检查有医务人员护送。对洼田饮水试验为2级以上的患者，指导进食注意事项，落实防误吸的护理措施，护士熟悉误吸的处理流程 8护理安全管理质量考评标准管 道 管 理各种管道标识清楚，有执行时间及执行人签名。各种管道位置正确、固定稳妥，引流通畅。护士熟知防脱管的护理措施及脱管处理流程，无非计划性拔管。加强特殊管道的管理（PICC管、胸腔闭式引流管、血浆引流管、脑室引流管），对留置管道有高风险脱管的患者（危重、烦躁、昏迷、精神异常），应有管道风险评估单 9护理安全管理质量考评标准应 急 预 案 加强关键时刻的管理：重点环节（输血及药物不良反应、有创操作等），重点人群（病人：危重病人、围手术期病人、生活不能自理的病人）的管理流程。护士知晓“患者安全管理应急预案与处理程序”并有运用能力（如火灾、停电、停水、停气）和护理危险因素（导管脱落、压疮、坠床、患者失踪、自杀等）护士熟知职业暴露的处理流程（针刺伤、紫外线照射后等）10护理安全管理质量考评标准护 理 缺 陷 出现护理缺陷后，护士及时上报护士长，护士长报护理安全管理小组，不得隐瞒。科室有护理不良事件登记，有讨论记录，讨论记录中有原因分析、定性和处理、改进措施。建立无惩罚性不良事件上报制度，每个科室每季度上报不得少于2次。11护理安全管理质量考评标准危 急 值 病区有危急值登记本。病区各级人员掌握本专科的危急值的数值范围。及时登记危急值，并及时联系相关人员进行处理。12护理文书质量标准（95%）注：总项36项，合格率95%得满分10分，每下降1%，扣1分。每次抽查3个病人记录，共 111项 体 温 单正确规范打印。入院当日有血压、体重记录，每周至少一次体重及血压记录。在40横线以上纵向顶格正确填写相关内容。请假者须附有经管医生签名批准的请假条。按要求定时测量体温，并及时录入数据。正确绘制降温后体温。正确录入护理信息，如药物过敏。正确记录手术日数，连续填写14天 13护理文书质量标准医 嘱 单正确规范打印。临时医嘱单执行时间录入格式规范，排列顺序符合医疗文书书写逻辑。手术、分娩、转科病人的长期医嘱单有术后医嘱、产后医嘱、转科医嘱。皮试结果及时体现。14护理文书质量标准护 理 记 录 单眉栏填写正确。书写格式符合要求。护理记录适用范围。（1）危重患者（病重、病危、特别护理患者）（2）非病危、病重的一级护理患者（3）病情发生变化、有监护需求的患者（4）手术、介入检查、特殊治疗或特殊用药者（5）医嘱需记录相应的客观指标者（6）各专科有特殊要求者（7）有自杀倾向的患者（8）有行为异常、精神障碍者。危重患者及其他按规定需要护理记录的患者15护理文书质量标准护 理 记 录 单记录频次病危患者、特别护理患者应当至少每2小时记录一次病重、一级护理患者可以根据医嘱或病情状况适时记录；病情稳定的病重患者无医嘱者，7-11-3-7测生命征1次，每班交病一次。手术当天要有术后护理情况的记录.科内做小手术应观察术后情况。术后三天有手术相关病情记录。（科内做小手术如无特殊情况除外）。根据医嘱进行观察记录根据专科特点和要求进行观察记录患者发生病情变化时，应当及时客观记录16护理文书质量标准护 理 记 录医学术语准确，无错别字特护、病危、病重患者有护理计划，护理计划完整，具有可操作性，项目齐全，有制定日期时间，停止日期时间，有责任护士、组长、护士长签名特别护理记录应包括患者24小时内病情评估、护理措施和效果，并与所制定的护理计划相吻合手术患者当日重点记录麻醉方式、手术名称、手术情况（顺利否、出血量）、患者返回病室时间、生命体征、保持何种体位、皮肤情况、伤口情况、各种管道及引流情况特殊用药时有效果观察记录；病情变化时，应及时报告医生，有处理措施护理记录书写重要病情变化等内容须与医生病历记录相吻合准确记录出入量。根据医嘱记录出入量。非危重患者医嘱需记录尿量和24小时出入量时可直接记在体温单上记录后及时签全名 17护理文书质量标准医 嘱 执 行 单 执行医嘱后，如实填写执行单。输液完毕有病人确认。取消医嘱有取消二字，并有医生或护士签名。18终末病历质量考评标准（100分）临床科室合格要求：98分合率为100%，要求98%，体温单20分正确规范打印入院当日有血压、体重记录，每周至少一次体重及血压记录在40横线以上纵向顶格正确填写相关内容（红笔）请假者须附有经管医生签名批准的请假条按要求定时测量体温，并于24小时内录入数据正确绘制降温后体温正确录入护理信息，如药物过敏正确记录手术日数，连续填写14天 评分标准（1.体温单漏记及错记一项扣0.5分；最多扣10分。2.缺页及色彩不清晰扣2分页。3.目录漏项、错误扣1分处。4.涂改，刀刮扣3分处。5.书写格式不规范扣2分处。（如转科、手术、请假等）6.体温绘制与护理记录不符合扣2分处。7.体温39以上处理后无降温记录扣2分。8.请假次数一日不超过两次，多一次扣0.5分，最多扣10分）19护理文书终末质量考评标准医嘱单20分 正确规范打印临时医嘱单执行时间录入格式规范，排列顺序符合医疗文书书写逻辑手术、分娩、转科病人的长期医嘱单有术后医嘱、产后医嘱、转科医嘱，并有红线（1.医嘱执行时间不及时，皮试无结果扣3分处，用手工记录结果扣1分/处。2.漏签名、非本人签名、签名不符合要求（圆珠笔签名）扣2分处。最多扣10分。3.缺页及卷面不清晰扣2分/页。4.涂改、刀刮扣5分处。5.出院、转科、术后医嘱未划红线扣2分/处。）20护理文书终末质量考评标准护理记录单1、眉栏填写正确2、书写格式符合要求3、护理记录适用范围（1）按时按要求完成记录（2）病情、措施及效果栏书写能准确反映病情，体现整体护理观念和护理程序的运用及专科特点，有健康教育内容，护理措施全面，具体可行（1）危重患者（病重、病危、特别护理患者）（3）病情发生变化、有监护需求的患者、护理会诊及疑难病历讨论（4）手术科室手术病人交接记录、内分泌科糖尿病治疗观察记录（胰岛素使用患者）、肿瘤科特殊用药患者护理记录单（化疗患者）、介入患者护理记录单（介入术患者）、透析护理记录4、根据医嘱要求及时、详细记录出入量（1处不符合要求扣1分；记录频次未按要求，记录少1次扣2分；有措施无效果描述1次扣1分，缺页、缺损及卷面不清晰扣2分/页）21护理文书终末质量考评标准其 它 记 录 单 书写格式不规范扣0.5分处。记录数值的单位不正确扣0.5分处。卷面缺损扣2分页。出院病历排列顺序每颠倒一页扣1分。质控护士未在首页上签名扣2分。终末病历缺项作丙级病历处理。手术交接记录填写缺项、签名不规范扣1分。22手术护理记录单考评标准手术护理记录评分要求：每次检查抽2个外科手术护理记录5份/科室，计分方法：（总项目数不合格项目）（病历份数8）合格率，合格要求98%，每降低1%扣质量分1分。手术护理记录单即时记录，项目填写完整无缺项。填写器械敷料数字后无修改。清点时如发现器械、敷料的数量与术前不符，及时要求手术医师共同查找，如手术医师拒绝，请手术医师在手术护理记录单上签名。认真填写记录术中出现的特殊情况及处理经过。器械护士在手术护理记录上签全名。巡回护士在手术护理记录上签全名。手术护理记录单填写字迹工整，卷面整洁。手术交接记录填写无缺项、签全名 23病房管理质量考评标准（90%）注：总项30项，合格率90%得满分15分，每下降1%，扣1分。每次抽查3个 护士的行为规范、及3个病人的健康教育，3个病室的环境管理。基础项目数30+4*2+4*2+15*276项护 士 行 为 规 范 护士仪表、行为符合要求，无护理投诉。工作秩序井然，护士无扎堆聊天现象，手机调为静音或振动，操作时不打接私人电话、上班不干私活。严格遵守护理人员职业道德和医院规章制度。护士操作流程规范。24病房管理质量考评标准病 区 环 境 管 理各工作室（办公室、治疗室、换药室、检查室）、病室物品放置有序，保持整洁，标识清楚，实行5s管理，责任到人，认真履行“五常法”设备带上装置（呼叫器、氧气装置、负压装置、床头灯）功能良好，患者知晓使用方法，抽查患者2人推车、轮椅清洁、功能良好，定点放置，治疗车、治疗盘清洁、规范放置床单元设施布局合理、规范放置。病区安静，无噪声，护理人员做到：说话轻，走路轻，操作轻，开、关门轻窗帘、隔帘悬挂整齐、清洁25五常法常组织：计划妥当，化繁为简：将用品分类，区别需要与想要，单一是最好。常整顿：有系统地储存及标示：30秒钟内找到用品，贯彻储存原则，标识明确清晰。常清洁：保持卫生、控制感染：不乱放东西，保持办公区域、治疗室、处置室、库房、值班室等地方清洁明亮。保持环境清洁卫生，控制医院感染。常规范：减低失误机会：利用标签及颜色标记，高透明储存（高浓度氯化钠、氯化钾与氯化钙等药物应分开放置，标记醒目，一般用红色字体），有危机应变计划。常自律：自律成为习惯：履行五常，人人有责，遵守工作原则26病房管理质量考评标准病 区 环 境 管 理病区内无吸烟，地面无烟烫痕迹。病区环境整洁地面无污迹，无垃圾，每日以含氯试剂消毒一次。玻璃、门窗清洁明亮，墙上无污迹，无蜘蛛网，电灯、电扇无灰尘，无死角，任何设施不留污渍及胶布痕迹。病房无乱晾衣物现象。床旁桌、椅每天以消毒液抹一次。厕所、浴室每天上、下午各洗刷一次，保持无臭味、无污垢，厕所纸篓每天上、下午各清洁一次，无异味。每日以含氯试剂消毒一次。床单、被套、枕套做到随脏换。输液架用后及时归位。病房无自带小电器。27病房管理质量考评标准健 康 教 育入 院 介 绍1）介绍病房环境、应急通道、各种设施的使用。2）住院患者须知晓医院相关制度。3）介绍主管医生、责任护士，病人知晓。2.有健康教育资料（有探视和陪护制度、患者作息制度、办理出入院流程，专科疾病健康教育资料）。3.相关疾病健康教育。4.护患交流：每月召开一次护患交流会，查记录，问病人 28特、一级护理质量考评标（95%）注：共51项，合格率95%，抽查2个病人/科，无特、一级时抽二级护理病人。总项数102床 单 元清洁整齐平整无碎屑无污渍 29特、一级护理质量考评标七 洁口腔清洁无臭味、残渣（危重、昏迷、大手术后病人，每日口腔护理3次、双眼护理2次，全身擦浴1次）头发清洁不乱手足无污垢会阴清洁（会阴擦洗2次/日，留置尿管尿道口2次/日以上）肛门清洁皮肤清洁无胶布痕迹监护室病人衣物清洁 30特、一级护理质量考评标三 短头发短胡须短指（趾）甲短 31特、一级护理质量考评标七 无无压疮（高危病人有压疮预防及护理措施，难免压疮有评估、有预报表）无烫伤（禁用热水袋等不安全的保暖方法）无坠床无跌倒无化疗药、升压药外渗无非计划性拔管无其它护理并发症 32特、一级护理质量考评标三 卡输液卡签全名及执行时间，字迹清晰吸氧病人有吸氧卡，填写齐全、准确特殊治疗有治疗卡（膀胱冲洗、伤口冲洗）33特、一级护理质量考评标五 及 时 1、巡视病房及时；2、观察病情及时（按时测量生命征，护理记录准确及时，各种监护仪工作正常，病人保暖好，各种引流管固定好，无输液外漏、肿胀现象）3、发现情况向医生反映及时；4、处理问题及时；5、抢救配合及时。34特、一级护理质量考评标病 情 观 察 1.姓名2.性别3.诊断4手术名称5.观察要点6护理要点7.阳性体征8.阳性化验结果及辅检结果9功能锻炼10.相关疾病知识 35特、一级护理质量考评标卧 位舒适、符合治疗护理要求 36特、一级护理质量考评标四 有危重患者有完整的护理计划及实施记录疑难危重病人有护理会诊、讨论记录意识障碍等病人有安全防护措施（床档、腕带）特殊感染病人有隔离标识 37特、一级护理质量考评标管 道 护 理护士熟悉各种管道的护理常规及并发症的预防各种管道位置正确通畅，准确记录引流量各种管道标识清楚，更换引流袋一次，保持管口及敷料干洁，发现异常情况，及时处理 38特、一级护理质量考评标正 确 给 药合理安排危重患者长期医嘱给药顺序注意药物的配伍禁忌。按病情备齐抢救物品并处于良好备用状态。39二、三级护理质量考核评分标（90%）注：1.二、三级护理质量考评标准共42项，每个科室抽查2个二级护理和1个三级护理病人，合格率90%。2.基础护理项目22项，单独计算合格率，合格率90%.。病 情 观 察一览表、床头牌标记齐全、清楚、正确。护理级别与病情、诊断、医嘱相符护士对患者八知道：姓名 诊断 主要病情（症状和体征、目前主要阳性检查结果、睡眠、排泄等）心理状况 治疗（手术名称、主要用药的名称、目的、注意事项。饮食 护理措施（护理要点、观察要点、康复要点）潜在危险及预防措施 40二、三级护理质量考核评分标准病 情 观 察床头交接班内容包括病情、治疗、护理、皮肤情况等每2小时巡视病人，观察患者病情变化。并有记录。发现问题及时处理，护理记录客观、及时、准确。41二、三级护理质量考核评分标准专 科 护 理 输液通畅、用药及时准确。滴速与病情需要或医嘱要求相符。指导患者按时服用药物。各种治疗按时、准确。管道护理做到：1）正确使用标识。2）各种管道固定好、通畅、清洁。3）观察引流液颜色、性质及量，记录正确。4）按要求更换引流袋。掌握专科护理观察指标，如有异常及时采取相应护理措施 42二、三级护理质量考核评分标准基 础 护 理床单位整洁、干燥衣裤整洁协助病员定时理发、剪指（趾）甲、剃胡子患者头发、皮肤清洁，口腔清洁无异味帮助和指导患者在床上或室内适当活动 43二、三级护理质量考核评分标准基 础 护 理患者体位舒适，符合病情需要和治疗护理要求根据患者的情况设有安全护理措施，无护理并发症发生。1）无压疮。2）无烫伤。3）无坠床。4）无跌倒。5）无化疗药、升压药外渗。6）无非计划性拔管。7）无其它护理并发症。44二、三级护理质量考核评分标准基 础 护 理提供健康教育资料：介绍有关药物知识。饮食注意事项。患者手术或检查前，向患者讲解有关注意事项。手术前呼吸功能及床上使用便器方法。指导疾病康复及功能锻炼的方法。45二、三级护理质量考核评分标准基 础 护 理做好出院指导向患者说明服药的方法、注意事项。出院后的休息、饮食、运动要求。专科功能锻炼方法及注意事项。复查时间及流程等 46 急救物品管理（合格率100%）注：检查评分 98分为合格。98分，每下降1分，合格率降1%，扣质量分1分。急 救 物 品 急救物品管理做到五固定、三及时，保证完整无缺，账物相符，随急应用。保持急救物品完好率100%。五固定：定人管理、定位放置、定基数、定时检查、定时核对。三及时：用后及时补充、损坏及时维修、及时消毒。47急 救 物 品 管 理急 救 车急救车做到一用一消毒，车内外保持无灰尘污渍及碎物。设基数本，定时清点，封存前护士按基数卡清点药品、器械，核对无误后用封条封存，签名并填写封存时间。护士每班检查一次封条的完好情况并做好交班，分管护士每周检查一次，并记录。车内药品定位放置，各种药物不得混放，无过期变质，药品安无缺损，标签清楚，数目相符。各类针剂按说明书的有效期提前3个月调整。车内物品：设基数，定时清点，无菌物品无过期，并注明有效期，重新消毒的物品必须贴上新的指示卡并写上有效期，不得涂改日期。消毒液（碘伏）每周更换消毒一次。48急 救 物 品 管 理急 救 物 品定位放置，装置齐全，氧气表各部分完好，有警示牌，保持充足氧气。每周检查装置及氧量，设本登记并签名，每次用完后也要登记氧量。氧气筒内氧气不可用尽，压力表上指针降至0.1Mpa/cm3时即不可在用。对未用或已用空的氧气筒应分别悬挂“满”或“空”的标志。鼻导管与氧气流量表相连接，保持备、用状态，湿化瓶内不装水，干燥备用。49急 救 物 品 管 理吸 痰 器定位防置，功能完好，用后及时清洁消毒，备用状态完好，压力符合要求。接管正确，密闭无漏气，调试吸引压力成人为：4053Kpa，小儿为：2040Kpa。备用状态下每周检查，停止使用时，清洁、侵泡消毒贮液瓶，干燥备用。连接管终末消毒时更换。使用期间保持瓶外清洁，贮液瓶每班清倒，液量不超过容量的2/3。50急 救 物 品 管 理监 护 仪 清洁，有效运转，定期检查 51急 救 物 品 管 理洗 胃 机性能良好，压力符合要求，能正常运转，用后及时清洁消毒，定期检查。每天准备冷开水不少于10000ml。52急 救 物 品 管 理除 颤 仪性能良好，符合要求，用后及时清洁，定期检查53护士长管理质量标准（95%）注：护理质量管理共32，合格率要求90%，满分20分，每下降1%扣质量分1分。职 责 制 度 科室有各级、各班人员职责，有护理相关制度。护士长定期组织学习，护士全员知晓。54护士长管理质量标准病 人 意 见 征 求 科室有病人意见征箱或本科室有病人意见收集、处理记录 55护士长管理质量标准护 理 质 量 科室成立质控小组。质控有计划、管理制度。每周有质量控制小组活动记录。科室对存在问题原因分析详细、整改措施具有针对性，整改结果有评价。每月有质控小结。年终有质控总结。56护士长管理质量标准不 良 事 件 上 报 科室主动上报不良事件，无惩罚。迟报、瞒报一经发现重罚。上报事件数量达到护理部要求。57护士长管理质量标准人 力 资 源 根据护士能力、工作年限，合理进行人力资源安排，搭配合理。实行弹性排班，保证重点时段上班人员充足。有特殊情况下人力资源的调配。节假日排班合理，尽量避免护士超负荷工作。确保护理安全。58护士长管理质量标准管理计划及实施情况有教学科研计划及落实情况。有科室业务学习计划（理论及操作培训）。检查理论知识学习内容，要求护士人人掌握。护士按要求完成学习笔记。按要求进行业务查房，并有实施记录。59护士长管理质量标准压 疮 管 理年压疮发生率为0。特殊情况（难免性压疮有预报表及相应的护理措施）60护士长管理质量标准各 种 报 表及时填写护士长月报表 61护士长管理质量标准护 理 质 量 回 复 书护理质量回复书，在检查后一周内由护士长组织护士进行讨论，有原因分析及改进措施。护理质量回复书，每季度月上旬交护理部。62护士长管理质量标准传 达 会 议 精 神 传达会议及时。传达会议有记录，有护士签名。护士知晓内容 63护士长管理质量标准护 士 长 手 册填写及时、认真。内容符合要求、字迹工整。每季度月上旬交护理部。按护理部参加夜查房。64652024/5/8 周三66.