返流性食管炎.ppt

胃食管反流病诊断和治疗的更新J.LabenzSiegen,Germany中国 2007年 5月胃肠病学胃肠病学20072007世界范围内胃食管反流病发病率在上升El Serag 2007El Serag 2007食管损伤引起的症状返流性食管炎返流引起的狭窄Barretts 食管腺癌症状症状并发症并发症经典的返流症状经典的返流症状 返流引起的胸痛症状返流引起的胸痛症状已经确立与返流已经确立与返流相关的疾病相关的疾病返流性咳嗽返流性咳嗽返流性喉炎返流性喉炎返流性哮喘返流性哮喘牙齿侵蚀损伤牙齿侵蚀损伤食管的症状食管的症状食管的症状食管的症状食管外的症状食管外的症状 蒙特利尔GERD定义与分类 推测与返流推测与返流 相关的疾病相关的疾病鼻窦炎鼻窦炎肺部纤维化肺部纤维化咽炎咽炎反复发作的中耳炎反复发作的中耳炎胃食管反流病胃食管反流病（GERDGERD）是指胃内容物返流引起的一系列不适症状和是指胃内容物返流引起的一系列不适症状和/或并发症的一种疾病状态或并发症的一种疾病状态Vakil et al,Am J Gastroenterol 2006症状是诊断GERD的重要工具典型的不适症状(烧心、返酸或胃内容物返流)有助于诊断GERD典型的返流症状在诊断GERD的敏感度上是适中的典型的返流综合征(烧心和返流)非常具有特异性Vakil et al,Am J Gastroenterol 2006,Klauser et al,Lancet 1990GERD的症状和内窥镜检查结果没有相关性Kulig et al 20042853285326602660702702n=n=症状严重度症状严重度ProGERDProGERD0%0%20%20%40%40%60%60%80%80%100%100%NERDNERDERDERDBarrettBarrett严重严重较重较重中度中度中度中度轻度轻度Carlsson et al 1998Carlsson et al 199842%42%n=196n=196病史病史 +内窥镜检查内窥镜检查:诊断诊断:功能性消化不良功能性消化不良,没有显著的烧心感没有显著的烧心感返流性疾病调查问卷返流性疾病调查问卷:一种来自胃部或者下胸部的烧灼感向一种来自胃部或者下胸部的烧灼感向上向颈部放射，这一症状是他们的主上向颈部放射，这一症状是他们的主要的主要症状要的主要症状消化不良，是GERD常见的误诊疾病未调查的GERD非糜烂性胃食管反流病(NERD)返流性食管炎(RE)GERD的初始治疗：三个主要群体GERD的治疗目标使烧心和其他症状完全（充分）缓解使烧心和其他症状完全（充分）缓解治愈潜在的食管炎治愈潜在的食管炎维持症状上和内窥镜检查上的无异常维持症状上和内窥镜检查上的无异常治疗或者预防并发症治疗或者预防并发症Dent et al 1999Dent et al 1999?x2 每天质子泵抑制剂+H2受体拮抗剂治疗x2 daily PPIx1 daily PPIx1每天剂量的质子泵抑制剂治疗胃肠道动力药物+H2受体拮抗剂治疗胃肠道动力药物*抗酸治疗+生活方式抗酸治疗生活方式H2受体拮抗剂*或*尚未建立明显的剂量和疗效之间的关系尚未建立明显的剂量和疗效之间的关系最好疗效最好疗效最差疗效最差疗效推荐推荐推荐推荐应该舍弃应该舍弃应该舍弃应该舍弃目前目前目前目前指南指南指南指南GERD治疗方法的主流选择after Dent et al 2002after Dent et al 2002市售的质子泵抑制剂之间有没有意义较大的差异？14.014.0埃索美拉唑埃索美拉唑埃索美拉唑埃索美拉唑 40 mg40 mg10.110.1泮托拉唑泮托拉唑泮托拉唑泮托拉唑 40 mg40 mg 11.811.8奥美拉唑奥美拉唑奥美拉唑奥美拉唑 20 mg20 mg 11.511.5兰索拉唑兰索拉唑兰索拉唑兰索拉唑 30 mg30 mg 12.112.1雷贝拉唑雷贝拉唑雷贝拉唑雷贝拉唑 20 mg20 mg*0 05 510101515202034 34 名幽门螺旋杆菌阴性的名幽门螺旋杆菌阴性的GERDGERD病人病人 交叉研究交叉研究*p=0.0010*p=0.0010 p p44所能维持的小时数所能维持的小时数所有的质子泵抑制剂都是一样的吗?(5种不同治疗方案的交叉研究)Miner et al 2003Miner et al 200304812162024雷贝拉唑雷贝拉唑 10 mg兰索拉唑兰索拉唑 15 mg胃内 pH 4维持的小时数埃索美拉唑埃索美拉唑埃索美拉唑埃索美拉唑 20 mgp 0.01埃索美拉唑埃索美拉唑埃索美拉唑埃索美拉唑 20 mgp0.05p 0.0001埃索美拉唑埃索美拉唑埃索美拉唑埃索美拉唑 20 mg泮托拉唑泮托拉唑 20 mgn=26n=30n=41质子泵抑制剂的维持剂量交叉研究Rhss et al 2004Rhss et al 200421.116.904812162024埃索美拉唑埃索美拉唑 40 mg b.d.泮托拉唑泮托拉唑 40 mg b.d.Miehlke et al 2005 Miehlke et al 2005 小时p4维持的时间交叉研究健康幽门螺旋杆菌阴性的志愿者健康幽门螺旋杆菌阴性的志愿者:n=30PH研究 结论与第一代质子泵抑制剂相比，维持剂量、治愈剂量或者两倍剂量的埃索美拉唑能够更有效的抑制胃酸分泌更有效的抑制胃酸分泌是否意味着临床获益更好?NERD的初始治疗抗酸剂、H2受体拮抗剂和胃肠道动力药物与安慰剂相比，并无明显优势Lauritsen 1997Lauritsen 19970 0202040406060烧心感消失的病人烧心感消失的病人%0 0121234346868治疗的周数治疗的周数H H2 2受体拮抗剂受体拮抗剂受体拮抗剂受体拮抗剂Meta-Meta-分析分析分析分析 n=2.198n=2.198质子泵抑制剂质子泵抑制剂质子泵抑制剂质子泵抑制剂p0.0001p0.00018 80 0尚有待改善尚有待改善!返流性食管炎的患者症状缓解的速度Chiba et al 1997Chiba et al 1997烧心感持续缓解所需要的时间(EXPO)0 01 12 23 34 45 56 67 78 89 9天天天天 持续的症状缓解持续的症状缓解:烧心感完全消失达到一周的第一天烧心感完全消失达到一周的第一天6log-rank testlog-rank testp=0.0003p=0.0003患者获得持续的症状缓解所需的中位时间患者获得持续的症状缓解所需的中位时间 8埃索美拉唑埃索美拉唑 40 mg40 mg泮托拉唑泮托拉唑 40 mg40 mgLabenz et al 2005Labenz et al 2005EXPO:n=3,151 EXPO:n=3,151 返流性食管炎的患者返流性食管炎的患者返流性食管炎的患者返流性食管炎的患者0 02020404060608080100100泮托拉唑泮托拉唑 40 mg40 mg埃索美拉唑埃索美拉唑 40 mgn=3.072n=3.0724 4周时的烧心感缓解率周时的烧心感缓解率%74.374.368.768.7p0.001p0.001烧心感缓解的独立预测因子烧心感缓解的独立预测因子:PPI的选择的选择(OR 1.32)年龄较大年龄较大男性男性幽门螺旋杆菌阳性幽门螺旋杆菌阳性没有其他伴随症状没有其他伴随症状总的烧心感的缓解:埃索美拉唑 vs.泮托拉唑 Labenz et al 2006(A)Labenz et al 2006(A)NERD:按需服用vs持续使用PPICOMMAND研究Tsai et al,Aliment Pharmacol Ther 2004Tsai et al,Aliment Pharmacol Ther 20046个月后患者的满意率,%8893020406080100埃索美拉唑埃索美拉唑 20 mg 按需服用按需服用n=311兰索拉唑兰索拉唑 15 mg每天服用每天服用n=311p=0.02药物消耗药物消耗 “按需服用按需服用”vs.vs.每天服用每天服用:-72%-72%在4周时返流性食管炎的愈合(EXPO)81.074.5Log-rankp=0.00064 周n=1.5621.589埃索美拉唑埃索美拉唑 40 mg泮托拉唑泮托拉唑 40 mg020406080100%已愈合Labenz et al 2005%症状消退率症状消退率症状消退率症状消退率020406080100050100150从维持治疗期第一次剂量药物开始所经历的天数埃索美拉唑埃索美拉唑20 mg 泮托拉唑泮托拉唑 20 mg 74.9%87.0%p=0.0001在维持治疗期的症状消退率Labenz et al 2005Labenz et al 2005EXPO:n=2.766EXPO:n=2.7666个月时内窥镜检查病症消退的病人总的88.188.176.676.6p0.0001Log rank test1.3891.376n=%020406080100埃索美拉唑埃索美拉唑20 mg泮托拉唑泮托拉唑 20 mg未经调查的GERD的初始治疗(循证医学回顾)质子泵抑制剂是治疗的选择抗酸剂、H2 受体拮抗剂和促进胃肠道动力药物较安慰剂没有明显优势GERD在亚洲越来越常见这一地区的大多数患者有非糜烂性胃食管反流病或者轻度侵蚀性食管炎总结&结论 I：仔细的病史采集可以询问出经典的GERD症状(烧心和返流)，这是诊断的重要基础PPI测试阳性更加证实了诊断的正确性症状反复发作、症状不典型、症状严重或有警示症状的病人应接受内窥镜检查总结&结论 II：PPI是所有GERD患者初始治疗和长期治疗的合适选择治疗一开始就必须使用高效的PPI(干预途径)总结&结论 III：质子泵抑制剂抑酸作用的功效与侵蚀性食管炎患者的症状缓解的速度、食管炎愈合以及长期的症状上和内窥镜检查无异常密切相关埃索美拉唑在任何剂量上抑制胃酸的功效都要强于第一代PPI总结&结论 IV：对于未经调查的GERD、NERD和轻度侵蚀性食管炎患者的长期治疗选择上，需要根据其症状来确定药物治疗剂量方案重度侵蚀性食管炎的患者须接受持续（足够剂量）的PPI治疗被证实患有Barretts食管的患者必须严密监测随访总结&结论 V：抗返流手术必须限于严格加以选择的一些患者内镜下进行治疗操作目前仍处于试验阶段总结&结论 VI：2024/5/7 2024/5/7 周二周二2929.