药敏试验结果的解读.ppt

药敏试验结果的解读药敏试验结果的解读药敏试验结果的解读药敏试验结果的解读2021/3/29 星期一12021/3/29 星期一2内内内内 容容容容p药敏试验原则、意义、方法药敏试验原则、意义、方法p解释标准（折点）解释标准（折点）p药敏试验结果解释及个体化治疗指导药敏试验结果解释及个体化治疗指导p药敏结果与临床疗效不一致性分析药敏结果与临床疗效不一致性分析2021/3/29 星期一3抗菌药物敏感性试验抗菌药物敏感性试验抗菌药物敏感性试验抗菌药物敏感性试验 以患者的血液、体液、排泄物为标本，进以患者的血液、体液、排泄物为标本，进行细菌分离培养、鉴定及敏感性测定，以行细菌分离培养、鉴定及敏感性测定，以达到诊断和治疗的目的。达到诊断和治疗的目的。2021/3/29 星期一4临床和实验室标准协会（临床和实验室标准协会（临床和实验室标准协会（临床和实验室标准协会（CLSICLSI）是一家国际性、非官方、非营利、跨学科、制定标准和建议的组织，得到美国国家标准协会（AVSI）认可。制定达成共识的标准和指南，并促进其在医疗保健系统内的应用。过程开放，经充分讨论达成共识。2021/3/29 星期一5抗菌药物敏感性试验抗菌药物敏感性试验抗菌药物敏感性试验抗菌药物敏感性试验抗菌药物敏感性（抗菌药物敏感性（AST）分委会）分委会：评估分析各种：评估分析各种来源和研究资料，建立抗菌药物敏感性试验方法、来源和研究资料，建立抗菌药物敏感性试验方法、解释标准及质量控制参数。解释标准及质量控制参数。药敏试验：对所分离的致病菌进行抗菌药物的敏药敏试验：对所分离的致病菌进行抗菌药物的敏感性试验感性试验目的：检测致病菌对相关抗菌药的反应性目的：检测致病菌对相关抗菌药的反应性2021/3/29 星期一6抗菌药药敏试验的意义抗菌药药敏试验的意义抗菌药药敏试验的意义抗菌药药敏试验的意义 预测抗菌治疗的效果，“敏感”治疗可能有效；“耐药”肯定失败；提供选择药物依据,指导医生合理使用抗菌药物；监测分离致病菌耐药性，分析耐药菌变迁，控制和预防耐药菌感染发生和流行。2021/3/29 星期一7药敏试验方法药敏试验方法药敏试验方法药敏试验方法纸片扩散试验：纸片扩散试验：K-BK-B法，法，测定抑菌圈直径测定抑菌圈直径,适合快速生长的致病菌。稀释试验稀释试验：测定测定MICMIC，包括肉汤稀释法肉汤稀释法、琼脂稀释法琼脂稀释法，有微量法和微量法和常量法常量法，用于临床疗效不佳、确定中介度的敏感性、选择二线药。筛选试验筛选试验：确证试验确证试验：联合药敏试验联合药敏试验:单一药物不能控制的混合感染、多重耐药菌株、长期用药。2021/3/29 星期一8药敏试验测试和报告中药敏试验测试和报告中药敏试验测试和报告中药敏试验测试和报告中抗菌药选择原则抗菌药选择原则抗菌药选择原则抗菌药选择原则根据根据SASTSAST和美国和美国CLSICLSI标准（每年修正）标准（每年修正）参照临床分离的病原菌类型参照临床分离的病原菌类型同类同一亚类只选择同类同一亚类只选择1-21-2种抗菌药种抗菌药选择的药敏药物应有效、不易耐药、经济选择的药敏药物应有效、不易耐药、经济2021/3/29 星期一9二、解释标准（折点，二、解释标准（折点，二、解释标准（折点，二、解释标准（折点，cut-offcut-off）2021/3/29 星期一10解释标准（折点）解释标准（折点）解释标准（折点）解释标准（折点）抑菌圈直径解释标准抑菌圈直径解释标准 MIC解释标准解释标准 报告结果：报告结果：S、I、R NS SDD2021/3/29 星期一11解释标准（折点）解释标准（折点）解释标准（折点）解释标准（折点）2021/3/29 星期一12测试与报告中抗菌药物的选择测试与报告中抗菌药物的选择测试与报告中抗菌药物的选择测试与报告中抗菌药物的选择2021/3/29 星期一13常规试验和报告中抗菌药物建议分组常规试验和报告中抗菌药物建议分组常规试验和报告中抗菌药物建议分组常规试验和报告中抗菌药物建议分组在标准中抗菌药物建议分成A A、B B、C C、U U四组四组 A A组，组，所列的抗菌药物为首选常规药敏测试药物B B组，组，为临床使用主要抗菌药物,可用于首选试验，但只是选择性报告C C组，组，补充性抗菌药物，用于对基本药物药物耐药的流行菌株、对药物过敏的病人、某些不常见的细菌U U组，组，仅用于或首选尿道感染的抗菌药物O O组，组，该组药物对细菌有临床适应症，但在美国一般不用做常规试验和报告的候选。2021/3/29 星期一142021/3/29 星期一152021/3/29 星期一162021/3/29 星期一17药敏试验结果抑菌圈直径药敏试验结果抑菌圈直径药敏试验结果抑菌圈直径药敏试验结果抑菌圈直径及及及及MICMIC值解释标准值解释标准值解释标准值解释标准2021/3/29 星期一18肠杆菌科的抑菌圈直径及肠杆菌科的抑菌圈直径及肠杆菌科的抑菌圈直径及肠杆菌科的抑菌圈直径及MICMIC判读标准判读标准判读标准判读标准头孢菌素类（注射用药头孢菌素类（注射用药)（包括（包括 代头孢菌素）代头孢菌素）氨苄西林的测试结果可以预测阿莫西林。药氨苄西林的测试结果可以预测阿莫西林。药敏试验适用于肠外和肠内分离的伤寒样沙门敏试验适用于肠外和肠内分离的伤寒样沙门菌（伤寒沙门菌和甲型副伤寒沙门菌）。菌（伤寒沙门菌和甲型副伤寒沙门菌）。代头孢菌素和头霉素在体外可显示对沙代头孢菌素和头霉素在体外可显示对沙门菌属和志贺菌属有活性，但临床无效，不门菌属和志贺菌属有活性，但临床无效，不应报告敏感应报告敏感2021/3/29 星期一19判读标准只能用于预测口服药物的敏感性，判读标准只能用于预测口服药物的敏感性，包括头孢羟氨苄、头孢泊肟、头孢氨苄。包括头孢羟氨苄、头孢泊肟、头孢氨苄。敏感：敏感：1g/q8h或或2g/q12h，SDD：基于给药方案较高的药物暴露、较基于给药方案较高的药物暴露、较高剂量或增加用药频率高剂量或增加用药频率头孢曲松头孢曲松1g/q24h,头孢噻肟头孢噻肟1g/q8h2021/3/29 星期一20头孢吡肟折点更改，适合剂量和疗效一致性头孢吡肟折点更改，适合剂量和疗效一致性NEW2021/3/29 星期一21如如ESBL试验阳性，则报告为耐药试验阳性，则报告为耐药用于治疗因肠杆菌科、肺炎克雷伯杆菌、用于治疗因肠杆菌科、肺炎克雷伯杆菌、奇异变形杆菌引起的无并发症的尿路感染奇异变形杆菌引起的无并发症的尿路感染时，预测头孢克洛、头孢地尼、头孢泊肟时，预测头孢克洛、头孢地尼、头孢泊肟酯、头孢丙烯、头孢呋辛酯。（呋辛、地酯、头孢丙烯、头孢呋辛酯。（呋辛、地尼）尼）2021/3/29 星期一22基于给药方案基于给药方案500mg/q6h或或1g/q8h2021/3/29 星期一23对四环素敏感的菌株也对多对四环素敏感的菌株也对多西环素和米诺环素。对四环西环素和米诺环素。对四环素中介或耐药的某些菌株可素中介或耐药的某些菌株可以对二者均敏感以对二者均敏感2021/3/29 星期一24天然耐药天然耐药2021/3/29 星期一252021/3/29 星期一26MIC16,无SDD2021/3/29 星期一27耐药菌概念耐药菌概念耐药菌概念耐药菌概念单耐药菌单耐药菌：指对临床使用的一种抗菌药物一种抗菌药物呈现耐药的细菌交叉耐药菌交叉耐药菌(Cross Resistance bacteria)：对某种药物耐药后，对于结结构近似或作用性质相同的药物也显示耐药性构近似或作用性质相同的药物也显示耐药性。根据程度的不同，又有完全交叉耐药交叉耐药和部分交叉耐药。交叉耐药。多重耐药菌多重耐药菌（Multidrug-Resistant bacteria，MDR），指对临床使用的三类或三类以上三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。广泛耐药菌广泛耐药菌（Extensively Drug Resistant bacteria,XDR）是指仅对仅对12种种潜在有抗菌活性抗菌药物敏感的菌株。全耐药菌全耐药菌（Pan Drug Resistant bacteria，PDR）则指对目前所能获得能获得的的潜在有抗菌活性抗菌药物均耐药的菌株2021/3/29 星期一28肠杆菌科细菌肠杆菌科细菌最需关注的最需关注的-内酰胺酶是内酰胺酶是ESBLsESBLs是肠杆菌科细菌最重要的耐药机制是肠杆菌科细菌最重要的耐药机制超广谱 -内酰胺酶(ESBLs)高产头孢菌素酶(AmpC酶)极少数菌株产碳青霉烯酶极少数菌株产碳青霉烯酶(碳青霉烯酶碳青霉烯酶KPC)MDRXDR orPDR2021/3/29 星期一29产产产产ESBLsESBLs菌株感染治疗药物菌株感染治疗药物菌株感染治疗药物菌株感染治疗药物治疗药物治疗药物碳青霉烯类碳青霉烯类复合制剂复合制剂头霉素类头霉素类氨基糖苷类氨基糖苷类氟喹诺酮类氟喹诺酮类磷霉素磷霉素甘氨酰环类甘氨酰环类（替加环素）（替加环素）多粘菌素多粘菌素呋喃妥因等呋喃妥因等也可以取得临床疗也可以取得临床疗效，但一般不作为效，但一般不作为首选首选2021/3/29 星期一301.尽可能获取病原学依据，转为目标治疗2.监测症状、体征、血炎症指标变化中国产ESBLs肠杆菌科细菌感染应对策略专家共识.中华医学杂志,2014.6,94(24):1847-56YesNO2021/3/29 星期一31铜绿假单胞菌的抑菌圈直径及铜绿假单胞菌的抑菌圈直径及铜绿假单胞菌的抑菌圈直径及铜绿假单胞菌的抑菌圈直径及MICMIC判读标准判读标准判读标准判读标准无无SDD哌拉西林（单独的或复合他唑巴坦的）哌拉西林（单独的或复合他唑巴坦的）判读标准基于给药方案至少判读标准基于给药方案至少3g/q6h。2021/3/29 星期一322021/3/29 星期一33铜绿假单胞菌感染抗菌药物选择铜绿假单胞菌感染抗菌药物选择铜绿假单胞菌感染抗菌药物选择铜绿假单胞菌感染抗菌药物选择 对于分离菌为非MDR-PA的下呼吸道感染患者，如果一般情况较好，没有明显基础疾病，可以采用单药治疗.通常采用-内酰胺类抗生素，如酶抑制剂复合制剂（哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦），头孢菌素类（头孢他啶、头孢吡肟），碳青酶烯类（美罗培南、亚胺培南），且应经静脉给药，并给予充分的剂量。2021/3/29 星期一34铜绿假单胞菌感染抗菌药物选择铜绿假单胞菌感染抗菌药物选择铜绿假单胞菌感染抗菌药物选择铜绿假单胞菌感染抗菌药物选择 氟喹诺酮类和氨基糖苷类主要作为联合用药，或内酰胺类抗生素过敏时使用。对于分离菌为非MDR-PA但有基础疾病或存在PA感染危险因素的下呼吸道感染患者，需要根据其具体情况决定，通常轻症患者可以采用单药治疗，但应避免近期内患者曾经使用过的药物.重症患者常常需要联合治疗。耐药PA感染患者初始就应该采用联合治疗。2021/3/29 星期一35葡萄球菌群的抑菌圈直径及葡萄球菌群的抑菌圈直径及葡萄球菌群的抑菌圈直径及葡萄球菌群的抑菌圈直径及MICMIC判读标准判读标准判读标准判读标准结果适用于其它耐酶青霉素（双氯西结果适用于其它耐酶青霉素（双氯西林、氟氯西林及甲氧西林）林、氟氯西林及甲氧西林）不耐酶的青霉素类不耐酶的青霉素类对青霉素耐药的葡萄球菌对不耐酶青霉对青霉素耐药的葡萄球菌对不耐酶青霉素类耐药，包括：氨苄西林、阿莫西林、素类耐药，包括：氨苄西林、阿莫西林、阿洛西林、阿洛西林、美洛西林美洛西林、羧苄西林、哌拉、羧苄西林、哌拉西林和替卡西林西林和替卡西林对苯唑西林敏感：对苯唑西林敏感：-内酰胺类内酰胺类/-内酰胺内酰胺类抑制剂复合物、口服头孢类、注射用类抑制剂复合物、口服头孢类、注射用头孢类以及碳氢酶烯类头孢类以及碳氢酶烯类2021/3/29 星期一36糖肽类糖肽类2021/3/29 星期一37四环素类四环素类氟喹诺酮类2021/3/29 星期一38磺胺异噁唑可以用来代表目前使磺胺异噁唑可以用来代表目前使用的任一种磺胺药物用的任一种磺胺药物2021/3/29 星期一39无mecA携带基因美洛西林、阿莫西林不选注射用的头孢类、口服头孢、碳氢酶烯类敏感2021/3/29 星期一40肺炎链球菌的抑菌圈直径及肺炎链球菌的抑菌圈直径及肺炎链球菌的抑菌圈直径及肺炎链球菌的抑菌圈直径及MICMIC判读标准判读标准判读标准判读标准对于对于MIC2的的非脑膜炎感染分离菌的的非脑膜炎感染分离菌株，青霉素治疗静脉给药剂量（肾功株，青霉素治疗静脉给药剂量（肾功能正常的成人）至少为能正常的成人）至少为200万单位万单位/4小时（小时（1200万单位万单位/天），中介菌株天），中介菌株给药量为给药量为1800-2400万单位万单位/天天脑膜炎患者要求静脉最大剂量给药（如脑膜炎患者要求静脉最大剂量给药（如肾功能正常成人至少肾功能正常成人至少300万单位万单位/4小时）小时）2021/3/29 星期一41治疗脑膜炎时要求最大剂量。治疗脑膜炎时要求最大剂量。2021/3/29 星期一42肺炎链球菌株对左氧氟沙星敏感，预肺炎链球菌株对左氧氟沙星敏感，预报对吉米沙星及莫西沙星敏感，但是报对吉米沙星及莫西沙星敏感，但是不能反推。不能反推。2021/3/29 星期一43药敏试验结果解释及药敏试验结果解释及药敏试验结果解释及药敏试验结果解释及个体化治疗指导个体化治疗指导个体化治疗指导个体化治疗指导2021/3/29 星期一44药敏试验的报告结果药敏试验的报告结果药敏试验的报告结果药敏试验的报告结果敏感敏感(susceptible，S):指分离菌株能被使用推荐剂量治疗感染部位通常可达到的抗菌药物浓度所抑制。中介中介(intermediate，I):菌株MIC的接近接近于血液和组织中通常可达到的水平，疗效低于敏感株。耐药耐药(resistance，R):指分离菌株不被常规剂量抗菌药物达到的药物浓度所抑制或证明MIC或抑菌环直径落在某些特定的微生物耐药机制范围。2021/3/29 星期一45体外出现活性，但在临床上无效，不应报告敏感体外出现活性，但在临床上无效，不应报告敏感体外出现活性，但在临床上无效，不应报告敏感体外出现活性，但在临床上无效，不应报告敏感 微生物微生物不作为敏感报告的抗微生物药不作为敏感报告的抗微生物药产产ESBL 肺炎克雷伯菌、产酸克雷伯菌、大肠埃希菌和奇异变形杆菌青霉素类，头孢菌素类和氨曲南（现行试验条件）沙门菌属、志贺菌属、代头孢菌素和氨基糖苷类苯唑西林耐药葡萄球菌属所有青霉素类，头孢类和其它-内酰胺类如阿莫西林/克拉维酸、哌拉西林/他唑巴坦、亚胺培南肠球菌属氨基糖苷类(除外高浓度)、头孢菌素类、克林霉素和甲氧苄啶/磺胺甲噁唑2021/3/29 星期一46体外出现活性，但在临床上无效，不应报告敏感体外出现活性，但在临床上无效，不应报告敏感体外出现活性，但在临床上无效，不应报告敏感体外出现活性，但在临床上无效，不应报告敏感分离于分离于CSF 中的细菌中的细菌，下列抗微生物药物，下列抗微生物药物不作为不作为选择药选择药物进行常规报告，因为用这些药物治疗某些细菌引起的感物进行常规报告，因为用这些药物治疗某些细菌引起的感染染可能是无效的可能是无效的仅通过仅通过口服途径口服途径给药的药物给药的药物第第和第和第代头孢菌素代头孢菌素(除外除外头孢呋辛钠头孢呋辛钠)头霉素类、头霉素类、克林霉素克林霉素大环内酯类、大环内酯类、四环素类四环素类、氟喹诺酮类氟喹诺酮类2021/3/29 星期一47正确理解此处的抗正确理解此处的抗正确理解此处的抗正确理解此处的抗菌药物种类菌药物种类菌药物种类菌药物种类青霉素类、含酶抑青霉素类、含酶抑青霉素类、含酶抑青霉素类、含酶抑制剂复方、头孢类制剂复方、头孢类制剂复方、头孢类制剂复方、头孢类（注射）、头孢类（注射）、头孢类（注射）、头孢类（注射）、头孢类（口服）（口服）（口服）（口服）2021/3/29 星期一48用于建立敏感或剂量依赖性敏感判读标准的给药方案用于建立敏感或剂量依赖性敏感判读标准的给药方案2021/3/29 星期一49用于建立敏感或剂量依赖性敏感判读标准的给药方案用于建立敏感或剂量依赖性敏感判读标准的给药方案用于建立敏感或剂量依赖性敏感判读标准的给药方案用于建立敏感或剂量依赖性敏感判读标准的给药方案2021/3/29 星期一50用于建立敏感或剂量依赖性敏感判读标准的给药方案用于建立敏感或剂量依赖性敏感判读标准的给药方案用于建立敏感或剂量依赖性敏感判读标准的给药方案用于建立敏感或剂量依赖性敏感判读标准的给药方案2021/3/29 星期一51细菌的天然耐药性细菌的天然耐药性-肠杆菌肠杆菌2021/3/29 星期一52细菌的天然耐药性细菌的天然耐药性-非肠杆菌非肠杆菌2021/3/29 星期一53细菌的天然耐药性细菌的天然耐药性细菌的天然耐药性细菌的天然耐药性-葡萄球菌葡萄球菌葡萄球菌葡萄球菌2021/3/29 星期一54细菌的天然耐药性细菌的天然耐药性细菌的天然耐药性细菌的天然耐药性-肠球菌肠球菌肠球菌肠球菌2021/3/29 星期一55药敏结果与临床疗效不一致分析药敏结果与临床疗效不一致分析药敏结果与临床疗效不一致分析药敏结果与临床疗效不一致分析2021/3/29 星期一56药敏结果与临床疗效不一致性原因解析药敏结果与临床疗效不一致性原因解析药敏结果与临床疗效不一致性原因解析药敏结果与临床疗效不一致性原因解析 疾病本身疾病本身 患者个体情况患者个体情况 致病菌情况致病菌情况2021/3/29 星期一57药敏结果与临床疗效不一致性原因解析药敏结果与临床疗效不一致性原因解析药敏结果与临床疗效不一致性原因解析药敏结果与临床疗效不一致性原因解析体外药敏试验和体内药物疗效确实有差异 致病菌判断不正确，或者没有检出 药敏试验方法有问题药敏纸片所含药物浓度变化或失效 临床用药剂量与药敏试验的量有较大差异2021/3/29 星期一58细菌培养结果的判定细菌培养结果的判定细菌培养结果的判定细菌培养结果的判定致病菌致病菌定植菌定植菌污染菌污染菌2021/3/29 星期一59细菌培养标本类型细菌培养标本类型细菌培养标本类型细菌培养标本类型污染部位标本：痰、尿、粪、开放病灶分泌物（伤口或切口、眼、扁桃体、耳、瘘管、生殖道）、腔道导管无菌部位标本：血液、骨髓、脑脊液、胆汁、浆膜腔液（胸水、腹水、心包液）、关节腔、血管导管闭合性脓肿：肺、肝、腹腔、盆腔、淋巴2021/3/29 星期一60感染与污染判断感染与污染判断感染与污染判断感染与污染判断多次从无菌部位标本无菌部位标本都培养出同一细菌，通常是感染菌，当单次培养阳性时需根据细菌种类和临床判断。感染菌感染菌：大部分革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、肠球菌等。污染菌污染菌：表皮葡萄球菌，痤疮丙酸杆菌，梭杆菌属，类白喉群（来源于皮肤）；革兰阳性芽孢杆菌属，不动杆菌属（来源于环境）2021/3/29 星期一61呼吸道标本培养结果诊断意义的判断呼吸道标本培养结果诊断意义的判断呼吸道标本培养结果诊断意义的判断呼吸道标本培养结果诊断意义的判断确定为病原菌确定为病原菌2021/3/29 星期一62呼吸道标本培养结果诊断意义的判断呼吸道标本培养结果诊断意义的判断呼吸道标本培养结果诊断意义的判断呼吸道标本培养结果诊断意义的判断对诊断有意义对诊断有意义2021/3/29 星期一63痰标本细菌培养半定量结果判定标准及临床意义级别 划线区菌落数目相当菌落数（cfu/ml）临床意义区区区1+(极 少量)10104多为污染菌2+(少量)105 105污染可能大，建议重复培养（重复培养：1+：污染：2+：难定：3+：感染菌）3+(中量)1055 106感染可能大，建议重复培养（重复培养：23+：感染菌）4+(多量)1055107多为感染病原菌2021/3/29 星期一64细菌药敏检测结果价值细菌药敏检测结果价值细菌药敏检测结果价值细菌药敏检测结果价值参考结果，不唯结果“一眼”看结果，“一心”想着检测菌外因素感染菌与污染菌、优势菌与非优势菌2021/3/29 星期一65Thanks for your attention！2021/3/29 星期一66