呼吸内科临床药学实践.ppt

呼吸内科呼吸内科临床床药学学实践践的双向思的双向思维内容提要内容提要n临床床药师的双向思的双向思维n呼吸科常呼吸科常见疾病案例分享疾病案例分享n支气管哮喘支气管哮喘n慢性阻塞性肺部疾病慢性阻塞性肺部疾病n临床床药学工作体会学工作体会22.呼吸科双向思呼吸科双向思维-目的目的 临床思维药学思维 要点一：要点一：要点二：要点二：药学专业理论知识药学临床实践能力 临床理论知识 临床实践知识 临床实践能力 为诊断、治疗患者 打好基础 为保证药品安全、有效、合理、经济地使用3.（一）（一）临床思床思维-临床理床理论知知识学学习n呼吸内科学呼吸内科学n诊断学断学n临床微生物学床微生物学4.n了解了解呼吸内科常呼吸内科常见疾病的疾病的发病机制、病机制、临床表床表现、诊断要点及治断要点及治疗原原则。n掌握掌握呼吸内科常呼吸内科常见疾病的最新疾病的最新诊疗指南。指南。n培养培养临床思床思维能力，能力，熟悉熟悉呼吸内科常呼吸内科常见疾病的疾病的临床床诊疗过程。程。（一）一）临床思床思维-临床床实践知践知识学学习5.n如何把如何把专业理理论知知识运用到运用到临床床实践当中去践当中去n基基础药理学、理学、临床床药理学理学n药效学、效学、药动学学n药物不良反物不良反应与与药物流行病学物流行病学n药学文献学文献检索索（二）（二）药学思学思维6.（二）（二）药学思学思维-药学学实践能力的培养践能力的培养n掌握呼吸内科主要疾病的掌握呼吸内科主要疾病的药物治物治疗原原则，具具备评价价药物治物治疗方案的能力方案的能力n慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病n支气管哮喘支气管哮喘n社区社区获得性肺炎得性肺炎n医院医院获得性肺炎得性肺炎n支气管支气管扩张及合并感染及合并感染n呼吸衰竭呼吸衰竭7.（二）（二）药学思学思维-药学学实践能力的培养践能力的培养n掌握呼吸内科主要疾病的掌握呼吸内科主要疾病的药物治物治疗指南，指南，具具备制定制定药物治物治疗方案的能力。方案的能力。n具具备发现临床用床用药问题、解决解决临床用床用药问题、预防防临床用床用药问题的能力。的能力。n具具备今后可持今后可持续开展开展临床床药学工作的能力学工作的能力。8.呼吸科疾病呼吸科疾病谱n 呼吸道感染n 肺脓肿n 肺结核n 肺部真菌感染n 肺间质性疾病n 支气管哮喘n 支气管扩张n 慢性阻塞性肺病n 呼吸衰竭n 肺部肿瘤9.支气管哮喘支气管哮喘10.36.7/1036.7/10万万万万(10.0/10(10.0/10万，万，处处于高水平于高水平)在中国，每在中国，每100,000位哮喘患者中有位哮喘患者中有36.7位哮喘患者会因哮喘死亡。位哮喘患者会因哮喘死亡。GINA2004中国是哮喘病死率最高的国家之一中国是哮喘病死率最高的国家之一11.n临床思床思维n GINA2006有关哮喘的基 本概念和新增内容n与COPD与哮喘的异同点n哮喘的分期分级n哮喘的治疗原则支气管哮喘的临床思维与药学思维n药学思学思维n 对药物治疗方案的评价n 药物相互作用的问题n药学监护问题n ADR问题n 出院宣教12.哮喘的分期哮喘的分期13.哮喘的分哮喘的分级哮喘的分级14.临床特点床特点轻度度中度中度重度重度危重危重气短步行、上楼时稍事活稍事活动休息休息时体位可平卧喜坐位喜坐位端坐呼吸端坐呼吸讲话方式连续成句单词单字字不能讲话精神状态可有焦虑，尚安静时有焦有焦虑或或烦燥燥常有焦常有焦虑、烦躁躁嗜睡或意识模糊出汗无有有大汗淋漓大汗淋漓呼吸频率轻度增加增加增加常常3030次次/min/min辅助呼吸肌活动及三凹征常无可有可有常有常有胸腹矛盾运动哮鸣音散在，呼气相末期响亮、弥漫响亮、弥漫响亮、弥漫响亮、弥漫减弱、乃至无脉率（次/min）100100100120120120120脉率变慢或不规则奇脉无，10 mmHg可有，可有，101025 mmHg25 mmHg常有，常有，25 mmHg25 mmHg无，提示呼吸肌疲劳使用2激动剂后PEF预计值或个人最佳值%80%60%60%80%80%60%60%或或100 L/min100 L/min或作用或作用时间2 h2 hPaO2(吸空气,mmHg)正常60 60 60 60 PaCO2(mmHg)45454545 45 SaO2（吸空气,%）95919195959090pH降低哮喘急性哮喘急性发作作时病情病情严重程度的分重程度的分级15.哮喘治哮喘治疗药物物吸入性糖皮质激素（ICS）长效2受体激动剂（LABA）ICS+LABA联合治合治疗白三烯调节剂缓释茶碱、色甘酸钠、口服长效2受体激动剂、抗IgE药物、全身性糖皮质激素速效吸入速效吸入2受体激受体激动剂全身性糖皮质激素抗胆碱能药物短效茶碱短效口服2受体激动剂控制控制药物物需要需要长期每天使用，以期每天使用，以维持哮喘持哮喘临床控制的床控制的药物物 缓解解药物物按需使用以迅速按需使用以迅速缓解哮解哮喘症状喘症状发作的作的药物物 16.支气管舒张剂分类17.用用药方法方法18.支气管扩张剂-哮喘治疗核心药物19.哮喘教育和哮喘教育和环境因素控制境因素控制按需使用速效按需使用速效2 激激动剂 按需使用速效按需使用速效2激激动剂 控制控制治治疗方案方案选择1种种选择1种种增加增加1种种 或或1种以上种以上增加增加1种种 或或1种以上种以上低低剂量量ICS低低剂量量ICS长效效2激激动剂中高中高剂量量ICS长效效2激激动剂口服糖皮口服糖皮质激素激素（最低（最低剂量）量）白三白三烯调节剂中高中高剂量量ICS白三白三烯调节剂抗抗IgE治治疗低低剂量量ICS白三白三烯调节剂缓释茶碱茶碱低低剂量量ICS缓释茶碱茶碱1 12 23 34 45 5哮喘控制的治哮喘控制的治疗方案方案治治疗级别20.慢性阻塞性肺部疾病慢性阻塞性肺部疾病21.n临床思床思维：n20201111版版GOLDGOLD有关有关COPDCOPD 的最新概念的最新概念nCOPDCOPD与哮喘的异同点与哮喘的异同点nAECOPDAECOPD治治疗原原则n COPDCOPD分期分分期分级COPD临床思床思维与与药学思学思维n药学思学思维n药物治物治疗方案的方案的评价价n 糖皮糖皮质激素激素问题n药学学监护问题n ADR问题n 出院宣教出院宣教22.2 2011011年年GOLDGOLD指南：指南：COPDCOPD的定的定义n一种常一种常见的以的以持持续气流受限气流受限为特征的特征的可以可以预防和治防和治疗的疾病；的疾病；n气流受限气流受限进行性行性发展，与气道和肺展，与气道和肺对有毒有毒颗粒或气体的粒或气体的慢性炎症反慢性炎症反应增增强有关；有关；n急性加重急性加重和和合并症合并症对个体患者的整体疾病的个体患者的整体疾病的严重程度重程度产生影响。生影响。23.COPDCOPD和哮喘的和哮喘的鉴别诊断断nCOPDCOPDn中年后起病n症状缓慢进展、活动后呼吸困难n长期吸烟史n气流受限，大部分不可逆n哮喘哮喘n青少年发病，常在儿童期n每日症状变化大，常在夜间或者清晨出现症状，可同时并发过敏性鼻炎或荨麻疹n哮喘家族史n气流受限，大部分可逆24.COPDCOPD和哮喘的和哮喘的鉴别诊断断 COPDn嗜中性嗜中性细胞胞n部分气道高反部分气道高反应n支气管支气管扩张剂反反应差差n糖皮糖皮质激素激素疗效差效差 哮喘哮喘n嗜酸性嗜酸性细胞胞n气道高反气道高反应n支气管支气管扩张剂反反应好好n糖皮糖皮质激素激素疗效好效好n既往：喘息性支气管炎既往：喘息性支气管炎n现在：支气管哮喘合并在：支气管哮喘合并COPDn支气管哮喘和支气管哮喘和COPD重叠重叠综合症合症10%大约有10%的COPD患者同时患者哮喘，所以有共同的病理特征25.哮喘与哮喘与COPDCOPD诊断区断区别 症状咳嗽咳嗽咳痰咳痰呼吸困呼吸困难 肺功能肺功能测定定 使用支气管使用支气管扩张剂后，支气管舒后，支气管舒张试验阳性，可阳性，可诊断哮喘断哮喘使用支气管使用支气管扩张剂后，后，FEV1/FVCFEV1/FVC仍仍 0.7 0.7，可以，可以诊断断COPDCOPD危危险因子因子过敏因素敏因素烟草烟草环境境污染染26.GOLDGOLD 20112011的新意的新意强调对病情的全面病情的全面评估估27.GOLD2011 GOLD2011强调全面全面评估估COPDCOPDn判定疾病的严重程度，对目前健康状态和未来发生急性加重、住院和死亡的影响，做出治疗指导。nCOPD的评估必须考虑疾病的不同方面：患者目前的症状水平 肺功能下降程度 急性加重的发生风险 合并症的出现28.COPD严重程度的肺功能分级分级特征 I:轻度度FEV1/FVC70%，FEV1 80%预计值 II:中度中度FEV1/FVC70%，50%FEV1 80%预计值 III:重度重度FEV1/FVC70%，30%FEV1 50%预计值 IV:极重度极重度FEV1/FVC70%，FEV1 30%预计值,或或FEV1 2 1 0(C)(D)(A)(B)mMRC 0-1CAT 2CAT 10 症状症状(mMRC or CAT评分分)30.(C)(D)(A)(B)mMRC 0-1CAT 2CAT 10 症状如果如果mMRC 0-1 或或 CAT 2 或或CAT 10:症状症状较多多(B or D)首先首先评估症状（根据估症状（根据mMRC或或CAT评分分）COPD全面评估31.COPDCOPD的全面的全面评估：患者症状估患者症状GOLD推荐推荐mMRC(改良英国医学研究理事会改良英国医学研究理事会)问卷，卷，评估呼吸困估呼吸困难程度程度32.COPDCOPD的全面的全面评估：患者症状估：患者症状COPDCOPD评估估测试（CATCAT）：）：针对COPDCOPD健康状健康状态损害、包含害、包含8 8个小个小项、一、一维的可靠的可靠检测方法，全球方法，全球总分分0-400-40分，与分，与SGRQSGRQ关关联度很高度很高33.COPDCOPD全面全面评估估风险(气流受限气流受限GOLD 分分级)风险(急性加重病史急性加重病史)2 1 0(C)(D)(A)(B)mMRC 0-1CAT 2CAT 10 症状症状mMRC or CAT评分分)n 如果如果 GOLD 1 GOLD 1 或或 2 2 和每年和每年 仅0 0 或或1 1次急性加重次急性加重:低危低危 (A(A 或或 B)B)n 如果如果GOLD 3 GOLD 3 或或 4 4 或 每年每年 2 2次或以上急性加重次或以上急性加重:高危高危 (C(C 或或 D)D)其次其次评估估风险（气流受限（气流受限GOLD分分级和急性加重病史）和急性加重病史）34.分分组 特征特征 肺功能分肺功能分级每年急性加重次数每年急性加重次数CATCATA A 低低风险，症状少，症状少 GOLD 1-2GOLD 1-21 1 1010B B 低低风险，症状多，症状多 GOLD 1-2GOLD 1-21 11010C C 高高风险，症状少，症状少 GOLD 3-4GOLD 3-42+2+1010D D 高高风险，症状多，症状多 GOLD 3-4GOLD 3-42+2+1010GOLD2011的病情分组35.GOLD2011:COPD稳定期的管理目标减少症状COPD稳定期治疗目标降低降低风险缓解症状改善运动耐量改善健康状况预防疾病进展防治急性加重降低死亡率36.n总则：稳定期COPD患者的治疗应该是个体化，以减轻症状和改善生活质量n支气管舒张剂：控制COPD症状的最主要治疗措施。n糖皮质激素n其他药物n疗效：现有COPD治疗药物不能逆转患者肺功能下降的长期趋势(这是COPD的关键点),目前COPD的药物治疗仅仅是减轻症状和/或减少并发症药物治物治疗37.COPD药物治疗的总体观点1药物治物治疗可以减可以减轻症状，减少急性加症状，减少急性加重重频率和率和严重程度，重程度，改善健康状况，增改善健康状况，增加运加运动耐量耐量3每例每例COPD患者均患者均应进行个体化的行个体化的药物治物治疗，根据病情根据病情严重程度、重程度、药物适物适应症和病人反症和病人反应性性来来选择药物物。2至今至今为止，没有一止，没有一种治种治疗药物可以延物可以延缓肺功能的肺功能的长期下期下降降38.Management of stable COPD39.治治疗药物物吸入性糖皮吸入性糖皮质激素（激素（ICSICS）长效效2 2受体激受体激动剂（LABALABA）ICS+LABAICS+LABA（LAMALAMA）联合治合治疗缓释茶碱、全身性糖皮茶碱、全身性糖皮质激素激素抗胆碱能抗胆碱能药物物速效吸入速效吸入2 2受体激受体激动剂全身性糖皮全身性糖皮质激素激素短效茶碱短效茶碱短效口服短效口服2 2受体激受体激动剂控制控制药物物需要需要长期每天使用，以期每天使用，以维持哮喘持哮喘临床控制的床控制的药物物 缓解解药物物按需使用以迅速按需使用以迅速缓解哮解哮喘症状喘症状发作的作的药物物 40.Lower RiskHigher RiskGOLD 2011first choice therapyGOLD 2011first choice therapyLow SymptomsHigher SymptomsLABA+ICSor LAMALABA+ICSor LAMASAMA or SABALAMA or LABA41.GOLD2011GOLD2011推荐推荐COPDCOPD稳定期定期药物治物治疗策略策略患者 首 选 次 选 备 选 A A组SAMA(短效抗胆碱能药物)或SABA（短效受体激动剂）（必要时）LAMALAMA（长效抗胆碱能效抗胆碱能噻托溴托溴铵）或或 LABALABA（长效效 受体激受体激动剂）或或SAMA+SABASAMA+SABA茶碱茶碱 B B组LAMA或LABALAMA+LABALAMA+LABASABASABA和和/或或SAMA SAMA 茶碱茶碱 C C组LAMA或ICS/LABALAMA+LABALAMA+LABA磷酸二磷酸二酯酶4 4抑制抑制剂SABASABA和和/或或SAMA SAMA 茶碱茶碱 D D组LAMA或ICS/LABAICS+LAMAICS+LAMA或或ICS/LABA+LAMA,ICS/LABA+LAMA,或或ICS/LABA+ICS/LABA+磷酸二磷酸二酯酶4 4抑制抑制剂；或；或LAMA+LABALAMA+LABA，或，或LAMA+LAMA+磷酸二磷酸二酯酶4 4抑制抑制剂42.糖皮糖皮质激素激素气道炎症COPD哮喘糖皮质激素一线用药疗效肯定疗效不甚理想 COPD治治疗中的中的疗效效 不如在哮喘治不如在哮喘治疗中明中明显 在在COPD稳定期的定期的应用用仅限限于于 部分有适部分有适应症的患者症的患者 抗炎药物总体评价43.n对于稳定期COPD患者，各指南均不推荐长期口服糖皮质激素治疗(A类证据）n疗效尚无定论n副作用多（尤其是激素性肌病）n对于COPD患者，目前不推荐常规进行短期(2周)口服糖皮质激素试验性治疗，来判断患者对长期吸入糖皮质激素的效果口服糖皮质激素 44.吸入糖皮质激素2受体激动剂ICS+LABAv联合吸入激素合吸入激素+2 2激激动剂比各自比各自单用效果更好用效果更好v目前有沙美特目前有沙美特罗/氟替卡松氟替卡松(50/500)(50/500)，布地奈德，布地奈德/福莫特福莫特罗(320/9)(320/9)两种两种剂型型2-受体受体激素受体激素受体激素抗炎作用2-受体激动剂支气管扩张作用45.吸入糖皮质激素（ICS）重度和极重度重度和极重度COPDCOPD以及以及频发急性加重，用急性加重，用长效支气管效支气管扩张剂仍不能控制的患者仍不能控制的患者u有适有适应症患者，可改善生活症患者，可改善生活质量，降低急性加重量，降低急性加重频率，降低各种原因率，降低各种原因死亡率，但不能改死亡率，但不能改变FEVFEV1 1的的进行性下降行性下降u对肺部和全身炎症的肺部和全身炎症的疗效具有争效具有争议，在，在稳定期定期COPDCOPD的治的治疗中的作用局中的作用局限限u长期期应用的用的剂量量-效效应关系和安全性尚不清楚，停关系和安全性尚不清楚，停药可能可能导致一些患者致一些患者急性加重急性加重u适适应症之外不症之外不应长期期处方吸入方吸入ICSICS，因会增加肺炎，因会增加肺炎风险和和长期使用有增期使用有增加骨折加骨折风险的可能性的可能性适应症评价GOLD 201346.吸入性糖皮质激素的副作用口腔口腔念珠菌病念珠菌病对骨密度骨密度的影响的影响尚无定尚无定论肺炎肺炎风险增加增加皮肤挫皮肤挫伤增加增加声音声音嘶嘶哑47.支气管舒张剂的吸入装置48.COPD急性加重的危害急性加重死亡率升高2013 GOLD49.AECOPD到医院就诊或入院治疗的潜在指征Global strategy for the diagnosis,management,and revention of chronic obstructive pulmonary disease.(updated 2011)50.急性加重期的急性加重期的门诊门诊治治疗疗适用于适用于轻中度中度AECOPDAECOPD51.控制性氧气治疗短效支气管扩张剂 甲基黄嘌呤 机械通气:无创、有创AECOPD糖皮质激素治疗:口服/静脉/吸入抗生素治疗GOLD Revision 2011GOLD Revision 2011AECOPD：住院治疗措施52.糖皮质激素Lancet 1999;354:456-60.Eur Respir J 2007;29:660-7.20132013版版COPDCOPD指南，指南，AECOPDAECOPD，对于全身激素于全身激素的使用，需注意二个的使用，需注意二个问题：1 1、首、首选射流射流雾化化:支气管舒支气管舒张剂2 2、激素的、激素的剂量要量要权衡衡疗效及安全性：一般效及安全性：一般30-40mg/d30-40mg/d，疗程程7-107-10天。天。53.1、气促加重 2、咳嗽痰量增加 3、脓性痰n 病情危重需要机械通气病情危重需要机械通气时:使用抗生素。使用抗生素。n 抗菌抗菌药物物类型：根据当地型：根据当地细菌耐菌耐药情况情况选择。n 推荐治推荐治疗疗程程:5:51010天。天。抗生素应用-Anthonisen标准54.临床床药学工作体会学工作体会55.呼吸科呼吸科临床床诊疗中主要存在的中主要存在的问题 呼吸科主要用呼吸科主要用药问药问 题题药药物物物物选择选择问题问题给药剂给药剂量量疗疗程程联联合用合用药药重复用重复用药药肝肝肾肾功能功能不良反不良反应应56.整体整体药学学监护药物不良反应的监护患者临床症状、体征的监护治疗药物的药学监护基础疾病的药学监护整体药学监护57.临床床药师的主要工作内容的主要工作内容 查房会诊查查看患者看患者了解了解临临床床信息服信息服务务方案方案优优化化患者宣教患者宣教用用药监护药监护ADEADE处处置置TDMTDM服服务务教学科研教学科研58.v学“知识”和提高“能力”v学“药”和学“用药”v课堂教学和床旁教学v被动教学和互动教学v看书和看病人v医师带教和药师带教v临床工作中记什么v如何体现自己的价值临床药师培养过程中应注意的几点59.v 爱心、同情心 v 尊重同事v 责任性 v 自学习惯v 安排时间 v 人际交流v 团队精神 v 乐于助人美国美国实习医生素医生素质能力能力评分分v 善于助人 v 资料记录和整理v 自我反省自我完善 v 健康教育v 承认他人劳动 v 肯领头并做好v 好奇心和创新性v 发现问题解决问题 60.61谢 谢！61.