人工气道的建立与管理.ppt

人工气道的建立与管理人工气道的建立与管理人工气道的概念人工气道的概念n n 将一导管经口/鼻或气管切开插入气管内,建立的气体通道人工气道的种类人工气道的种类n n1.咽部气道n n2.气管插管n n3.气管切开人工气道的建立人工气道的建立n n1 1气管插管气管插管 (1)(1)适应症适应症:严重低氧或高碳酸血症严重低氧或高碳酸血症.气道分泌物过多或出血需反复气道分泌物过多或出血需反复吸吸 引者引者 上气道损伤、狭窄、阻塞、气上气道损伤、狭窄、阻塞、气管食管瘘管食管瘘 影响正常通气者。影响正常通气者。诊断或治疗需要，短时间内反诊断或治疗需要，短时间内反复插入支复插入支 气管镜者气管镜者 手术麻醉手术麻醉（2 2）.经口插管经口插管n n用物准备 气管插管：男8.5mm-9.5mm 女8.0mm-9.0mm 喉镜、导管芯、开口器、牙垫、胶布、润滑剂、麻醉剂、无菌手套、10ml注射器。吸痰设备及用物、简易呼吸器、监护仪、吸氧设备、呼吸机及急救药物。插管步骤：解释 开放静脉 检查气囊是否漏气 润滑导管、插入导管芯 取下义齿、清除口鼻分泌物 体位去枕平卧、头后仰 简易呼吸器给氧 打开口腔，喉镜目视下插入导管经 过声门至气管内。拔出导管芯，气囊充气810ml。30秒内未完成，停止操作，给氧、随 时吸痰。判断插管是否在气管内：判断插管是否在气管内：n n观察：*双肺胸部膨胀一致，插管内有冷 凝 湿化气。*听诊：肺-双侧呼吸音是否对称。*呼出气二氧化碳检测波形。n n放入牙垫、固定。n n拍胸片确定插管位置隆突上12cmn n记录插管外露数值（3 3）经鼻插管）经鼻插管n n用物准备：*气管插管：男7.5mm-8.5mm 女7.0mm-8.0mm *基本同经口插管用物，另备插管钳、麻 黄素。插管步骤插管步骤n n前六步同经口插管n n检查、清洁鼻腔、滴麻黄素n n不带插管芯的插管鼻，经后鼻甲达口腔时喉镜目视下插管钳送导管到气管内n n充气囊、确认在气管内、固定n n拍胸片确认位置、调整插管深度n n记录插管外露数值纤维支气管镜导引插管纤维支气管镜导引插管n n肥胖、颈短者插管困难n n备好气管镜、冷光源床旁n n插管查气囊、润滑套气管镜外n n患者平卧、头后仰、给氧n n助手将气管插管置于气管镜根部n n术者经鼻或经口插入气管镜、咽部处滴入利多卡因麻醉插入气管内。术者一手固定气管镜不动，一手沿气管镜插管插入气管隆突上12cm 拔出气管镜、充气囊、固定 经口插入开口器打开患者口腔，直到插管成功拔出气管镜，防患者咬伤气管镜。经鼻与经口插管的对比经口经口经鼻经鼻优点优点容易、快容易、快抢救抢救管腔大，吸痰容管腔大，吸痰容易易易长期耐受、易易长期耐受、易固定、进食易口固定、进食易口腔护理腔护理缺点缺点固定难固定难易脱出易脱出移位，不能进食移位，不能进食不易长期耐受不易长期耐受VAPVAP，易导致口，易导致口腔、牙齿损伤腔、牙齿损伤官腔小、排痰不官腔小、排痰不便，插入难、费便，插入难、费时，鼻损伤、中时，鼻损伤、中耳炎耳炎插管并发症、预防与处理插管并发症、预防与处理n n严重低氧血症：插管时间30秒，充分给氧n n误入食管：准确判断拔出重插n n插管位置不当：过深一侧支气管 过浅气体部分进入食管 插管口正对隆突或气管 拍片确认、调整位置n n上气道软组织或声带损伤：动作轻柔n n一过性心律时常气管插管的更换方法气管插管的更换方法n n原位更换法：用物：导引管、润滑剂、新插管n n方法：*患者准备：解释、充分吸引气管内、口、鼻、咽部分泌物，并彻底清除气囊上滞留 物 *记录原插管外露刻度 *呼吸机或简易呼吸器给氧导引管插入原气管插管内放气囊、固定导引管、拔出原插管插入新气管插管拔出导引管充气囊、固定导管经口改经鼻经口改经鼻n n用物：同原位换管，另加手术剪一把、插管钳一把n n方法：患者准备：同前 导引管插入鼻腔至咽部，用插管钳经口将 导引管从咽部拉到口腔外，导引管一端在口腔外，一端在鼻腔外。口腔外一端的导引管插入原气管插管内，插入深度长于原插管放气囊、双人配合，一人固定导引管，另一人用手术剪纵向边剪开原插管，边拔出，使导引管留于气管内将导引管鼻腔外的一端拉出，导引管在口腔内的部分基本伸直沿导引管经鼻插入新气管插管充气囊、确认位置、固定气管切开气管切开n n适应症 长期机械通气者 经插管仍不能顺利吸出分泌物者 因上呼吸道阻塞、狭窄、头部外伤等不能 进行气管插管者 咽部放射性治疗优点明显减小解剖无效腔减少呼吸功的消耗便于吸除分泌物，便于插入气管镜可进食患者易耐受，长期保留或终身带管手术配合1.用物与药物准备：消毒用物、气管切开包、垫肩用的小枕、气管套管、局麻药、凡士林油纱条、喉垫、无菌手套、注射器、吸引器、吸痰管、氧气、生理盐水、麻醉药、抢救用药等2.操作配合：备用物到床旁、灯光、接好吸引器 患者解释、取得配合 开放静脉 患者体位 打开气管切开包，与术者配合 密切监测患者生命体征，及时通告 医生 配合术者吸痰 固定好气管套管护理注意事项护理注意事项n n术中观察生命体征n n术后48小时内，床边备有气管切开包，如脱出不得擅自将导管送入n n术后观察伤口有无出血及皮下气肿n n伤口换药、预防感染n n金属内套管每日清洗、消毒，外套管2-4周更换消毒一次气管切开常见的并发症气管切开常见的并发症n n创口感染n n切口部位出血n n皮下气肿n n气胸或纵隔气肿，多与手术本身有关n n心脏停搏THANK YOUSUCCESS2024/5/7 周二25可编辑人工气道的管理人工气道的管理n n环境管理1.病室：空气净化 有条件者单人房间 清洁、每日地面消毒2次 定时通风换气 室温18-20度，湿度55%-65%2.人员管理 限制探视与陪住 减少室内流动人员 入室者帽子、口罩 上呼吸道感染者禁止入内套管位置的管理套管位置的管理n n气管插管1.插管后拍片，确认导管在隆突上1-2cm2.记录外露长度，交班：测量方法：经鼻外鼻孔 经口门齿 经口插管过长适当剪掉3固定方法：胶布、小线2.气管切开套管位置固定 固定套管的固定带的松紧度：可以容纳一小 指 定时检查、随时调整3.防止套管脱出防止患者自行拔管：神清讲明插管意义，配合方法及注意事项 神志不清、躁动肢体约束、镇静剂医护方面的防护：特护、床旁护理 注意患者体位变化、头部、四肢活动 调整好呼吸机管路，防拉出套管脱出的处理套管脱出的处理n n气管插管：脱出8cm以内，吸除口鼻及气囊上滞留物、放气囊、插回、拍胸片固定位置 脱出8cm以上，放气囊、拔出插管、给氧、观察、重插气管切开 术后48小时内，请耳鼻喉科医生处理，绝对不可擅自插回 710天窦道形成后，吸痰、放气囊、插回套管气囊的管理气囊的管理n n气囊的种类 1高压力气囊 2高容量低压力气囊 3等压气囊气囊充气量气囊充气量n n理想的气囊压力：小于25cmH2 2O（毛细血管渗透压）1.最小漏气技术：吸气时有少量气体漏出 方法：将听诊器置于气管处，向气囊内注气 直到听不到漏气声为止 从0.1ml开始，抽出气体，直到吸气时 听到少量漏气为止优点优点n n减少潜在的气道损伤缺点n n易发生误吸n n对潮气量有影响最小闭合技术：吸气时刚好无气体漏出方法：将听诊器置于气管处，向气囊内注气 直到听不到漏气声为止 抽出0.5ml气体，可闻及少量漏气声 再注气，直到吸气时听不到漏气声为 止优点：不易发生误吸 不影响潮气量缺点：易发生气道损伤清除气囊上滞留物的方法：两人配合操作 充分吸引气管内、口、鼻腔内分泌物 简易呼吸器与气管插管相接，吸气末，挤 压呼吸器充分换气 吸气时，用力挤压呼吸器使肺充分膨 胀。同时助手放气囊，并在患者呼气末 时，迅速充气囊 再一次吸引口鼻腔内分泌物 反复操作2-3次，吸净气囊上的分泌物气囊的管理气囊的管理n n充放气囊：目前不提倡n n进食：气囊闭合技术，半卧位n n气囊破裂：呼吸机低压报警、听到漏气 声、无限抽出气体人工气道内分泌物的吸引人工气道内分泌物的吸引n n吸引方法：开放式、闭合式n n有效吸痰程序：前评估：血气、胸片、听诊 雾化加湿，提高吸氧浓度，潮气量及压力 支持参数。体位 挤压振颤胸部 吸引吸痰的合并症及预防吸痰的合并症及预防n n低氧血症n n肺不张n n气道损伤n n颅压升高n n咳嗽、支气管痉挛n n感染n n人工气道阻塞n n心率加快、心律不齐气道湿化气道湿化n n蒸汽加温加湿 吸入气温度：3234度 呼吸机管路、接水瓶：位置 除水 湿化罐管理：水位，加水方法 预防感染气管内直接滴注加湿 1湿化液：蒸馏水+药物 2.方法：注意患者呼吸 3.注入药液方法 4注入量：痰液粘稠度 度（稀痰）：痰如米汤或白色泡沫样，吸痰后，玻璃接头内壁上无痰液滞留 度（中度粘痰）：吸痰后有少量痰液在玻璃接头内壁滞留，但易被水冲洗干净 度（重度粘痰）：外观明显粘稠，常呈黄色，吸痰管常因负压过大而塌陷，玻璃接头内壁上滞留大量痰液，且不易用水冲净人工气道常见的并发症人工气道常见的并发症n n气道黏膜损伤：气管食管漏n n堵管n n脱管n n气囊破裂、漏气、脱落n n感染：伤口、肺部n n营养失调：低于肌体需要量n n废用性综合征：辅助呼吸机n n精神心理机械通气的相关护理机械通气的相关护理n n对患者的观察 1.神志、胸廓运动、R、HR、BP、T、尿量、SPO2、CVP、ETCO2、出入量 摄入能量 2.血气监测 3.痰的观察对呼吸机的观察对呼吸机的观察n n对呼吸机运行状态的监测n n对通气参数的监测：潮气量、通气量、呼吸频率、气道压、肺顺应性n n报警原因分析与处理常见报警原因与处理常见报警原因与处理n n气道压力高压报警（峰压上10cmH2O）：提示气道阻力升高，多由于痰液、气管痉挛、患者躁动、插管扭曲移位低压报警（平均压10 cmH2O）：提示管道漏气、脱开、气囊充气不足，漏气、破裂容量：潮气量、通气量 高容（设置的10%-15%）：提示自主呼吸增强、疼痛、低氧、焦虑、设置不当 低容（设置的10%-15%）：提示管道漏气、脱开。THANK YOUSUCCESS2024/5/7 周二49可编辑