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肠内营养支持肠内营养支持 淄博市第一医院淄博市第一医院ICU ICU 杨娓娓杨娓娓 2012年年1月月17日日危重患者营养现状ICU重症病人营养不良的发生率重症病人营养不良的发生率很高，几乎高达很高，几乎高达100%。营养不良营养不良已经成为影响患者康复已经成为影响患者康复甚至导致患者死亡的主要原因之甚至导致患者死亡的主要原因之一一营养不良的危害免疫功能下降免疫功能下降,器官功能障碍器官功能障碍 瘦肉体丧失，肌力下降，呼吸无力瘦肉体丧失，肌力下降，呼吸无力:肺部感染，肺部感染，脱机困难脱机困难,伤口愈合能力下降伤口愈合能力下降:吻合口瘘，切口裂开，切口吻合口瘘，切口裂开，切口疝等疝等,褥疮褥疮住院时间延长住院时间延长常用营养方式肠外营养(ParentalNutrionPN)通过外周或中心静脉进行营养支持。人为的治疗途径肠内营养(EnteralNutrionEN)是经口服、鼻胃管、鼻空肠管、胃造瘘管或空肠造瘘管进行，生理途径混合营养（PPN+PEN）“全营养”肠内营养首选If the gut function effectively,use it!If enteral nutrition can be used effectively,the critically ill patient can be saved.只要肠道有功能，就要用它如果可以有将效地使用肠内营养，这个重危如果可以有将效地使用肠内营养，这个重危病人就有救了。病人就有救了。旷置肠道对机体的影响肠道是应激反应的中心-只需24h的禁食，肠粘膜便开始萎缩消化吸收功能受限消化吸收功能受限屏障功能削弱屏障功能削弱内分泌功能不良内分泌功能不良营养不良营养不良内毒素内毒素/细菌易位细菌易位SIRS SEPSIS MODSSIRS SEPSIS MODS肠内营养的概况管饲食物与药物进入胃中的报告始于1790年，Hunter经鼻胃途径喂养吞咽肌麻痹的病人得到成功。肠内营养在中国的临床应用发展较晚且缓慢。肠内营养的优点全面、均衡，符合生理提供足够的能量提供营养素、微营养素、多种膳食纤维和谷氨酰胺营养物质经门静脉系统吸收，有利于蛋白质合成和代谢调节肠内营养的优点保护保护肠粘膜肠粘膜屏障屏障肠内营养的优点保护肝脏功能营养物质经门静脉系统吸收，维持营养物质正常的代谢过程维持胆汁的正常排泄，维持正常的肝肠循环改善肝脏的血供和营养保护肠粘膜屏障，防止肠源性毒素通过血液进入对肝脏的损害肠内营养的优点 提高机体免疫力改善病人营养状态，提高免疫力保护肠粘膜屏障，防止细菌因易位造成的肠源性感染刺激胃肠道分泌免疫球蛋白肠内营养的优点降低高分解代谢减轻应激病人肠缺血，降低分解代谢激素和细胞因子水平，缓解高分解代谢促进机体蛋白质的合成，改善高分解代谢下所致的负氮平衡肠内营养的优点经济又安全减少临床并发症，降低死亡率缩短病人住院时间肠内营养避免了肠外营养容易引起的各种代谢紊乱、导管败血症等使用方便易于临床管理，费用仅为肠外营养的1/10左右。肠内营养禁忌症严重应激状态，血流动力学尚不稳定，水电酸碱失衡未予纠正者胃肠功能障碍者肠内营养过程中出现严重腹泻、腹胀等，经处理无缓解者消化道活动性出血及呕吐的患者。合并腹腔间隙综合征中、重型的胰腺炎，急性出血坏死性胰腺炎。采用俯卧位者肠内营养的途径经鼻胃管途径经皮内镜下胃造口术经皮内镜下空肠造口术经鼻空肠置管 肠内营养的途径经鼻胃管途径：常用于胃肠功能正常，非昏迷以及经短时间管饲的病人。优点是简单、易行。缺点是返流、误吸、鼻窦炎、上呼吸道感染的发生率增加。经鼻空肠置管喂养：优点是返流与误吸的发生率降低，病人对肠内营养的耐受性增加。但要求在喂养的开始阶段，营养液的渗透压不宜过高。经皮内镜下胃造口：优点是可长期留置营养管。经皮内镜下空肠造口术：优点除减少了鼻咽与上呼吸道的感染并发症外，减少了返流与误吸风险，并在喂养的同时可行胃十二指肠减压。尤其适合于有误吸风险、胃动力障碍、十二指肠郁滞等需要胃十二指肠减压的重症病人。EN的输入途径包括包括口服和管饲口服和管饲口服如果病人有吞咽功能有吞咽功能，应首选口服。口服的肠内营养液对渗透压要求一般并不十分严格，因为胃液对营养液胃液对营养液有缓冲作用。口服每次1份(200300m1)，610次/d。应该考虑给予病应该考虑给予病人的热量是否充足。人的热量是否充足。管饲管饲昏迷或不具备吞咽功能，昏迷或不具备吞咽功能，ICUICU病人病人需要采用管饲需要采用管饲给予营养液，给予营养液，管饲营养液的输注方式推注推注重力滴注重力滴注连续泵喂养连续泵喂养小肠内喂养小肠内喂养:始终采用泵喂养始终采用泵喂养!管饲营养液的输注方式大剂量定时推注 每天数次，定时用注射器推每天数次，定时用注射器推注。一般由少量开始注。一般由少量开始(大约大约100ml/次次)，渐增至最，渐增至最大量大量250ml/次。次。重症稳定期，年轻人重症稳定期，年轻人不利于营养液的消化和吸收病人不适感明显易发生胃潴留、腹泻、反流、误吸等增加护士的工作量管饲营养液的输注方式间歇输注 在在12h左右的时间内将一瓶左右的时间内将一瓶(通常通常500m1)营养液输注给病人，营养液输注给病人，34次次/d，可按通常的用餐时间进行。，可按通常的用餐时间进行。与持续滴注与持续滴注相比，发生腹泻，恶心呕吐，胃潴留风险相比，发生腹泻，恶心呕吐，胃潴留风险要大。要大。青年、外伤稳定后青年、外伤稳定后管饲营养液的输注方式持续滴注 通过重力或肠内营养泵匀速滴通过重力或肠内营养泵匀速滴注。开始时滴注速度应较慢。第一天为注。开始时滴注速度应较慢。第一天为3040ml/h，如果病人没有不适，以后可以，如果病人没有不适，以后可以逐天增加输入量，逐天增加输入量，增加速度为增加速度为20ml/(h.d)，最大输入速度为最大输入速度为100125ml/h。营养液营养液最好连续输入最好连续输入1820h后，停后，停46h。老年人，空肠营养老年人，空肠营养管饲营养液的输注方式空肠是以空肠是以慢蠕动方式吸收营养液慢蠕动方式吸收营养液,因因此经肠道注入营养液应持续进行此经肠道注入营养液应持续进行,因因内压不均内压不均,滴速难以控制滴速难以控制,为了避免因为了避免因容量和渗透压作用所致的容量和渗透压作用所致的急性肠扩急性肠扩张张“倾倒倾倒”综合征和腹泻综合征和腹泻,应采取应采取恒速泵或胃肠泵控制滴速恒速泵或胃肠泵控制滴速 肠内营养支持的并发症肠内营养并发症分为肠内营养并发症分为4 4个方面：个方面：机械性并发症机械性并发症胃肠道并发症胃肠道并发症代谢性并发症代谢性并发症感染性并发症感染性并发症肠内营养支持的并发症及预防 机械性并发症喂养管放置不当该并发症主要发生在鼻胃或鼻十二指肠及空肠置管者，插管时误将喂养管置入气管、支气管内。预防的方法是仔细操作，严格插管的操作程序和原则。鼻、咽及食管损伤由于长期放置粗而硬质的喂养管所致。因此，插管时应选用质地软、口径细的聚氨酯和硅胶导管，操作过程中应仔细轻柔。肠内营养支持的并发症及预防喂养管堵塞常见原因是喂养管内径小，营养液粘稠，膳食残渣和粉碎不全的药片碎片黏附于管腔内或是药物膳食不相溶造成混合液凝固等。预防的主要措施为每次输注或每输注28小时用2050ml清水冲洗。喂养管拔出困难长期使用硬质喂养管，喂养管停留在胃肠壁上，并嵌入胃肠黏膜中。空肠造瘘管与肠壁或腹壁脏层缝合结扎固定过紧也会造成喂养管拔除困难或阻力很大。此时，可剪断造口管，使其远端由肠道排出。肠内营养支持的并发症及预防喂养管移位和脱出置管后应牢固固定导管、加强护理与观察，严防导管脱出。误吸注意喂养管的位置和输注速率，采取头高30，定时检查胃内充盈程度及残留量，一旦胃内残留量超过200ml，应减慢或停止输入。造口并发症注意造口旁腹壁皮肤消毒、护理，局部可用氧化锌软膏保护皮肤，及时更换敷料。同时注意消化道远端有无梗阻。肠内营养支持的并发症及预防胃肠道并发症恶心、呕吐胃排空障碍是恶心、呕吐最主要的原因。在护理时应注意胃肠内营养溶液输注的浓度，速度，容量和温度，减少对胃肠道的刺激。腹泻发生率可高达62%，引起腹泻的原因可分为营养液、病人和喂养不当三方面因素。为预防腹泻的发生应随时调整胃肠营养液的浓度，纠正低白蛋白血症，从而减少腹泻的发生。肠内营养支持的并发症及预防腹胀与肠痉挛输注速度过快、营养液温度过低、高渗透压均可发生肠痉挛、腹痛和腹胀。当出现以上症状时，要鉴别患者情况，作相应处理。肠内营养支持的并发症及预防代谢性并发症 水代谢异常最常见的是高渗性脱水，约有510的发生率。这种并发症一旦发生，除适当在胃肠营养液中加入水分外，更重要的是监测电解质并做相应调整。糖代谢异常高血糖症主要是由于胰岛素相对缺乏所致。一旦发生这种并发症，应用外源性胰岛素来控制血糖。低血糖症多发生在长期应用要素膳而突然停止的患者，缓慢停止肠内营养或停用后以其他形式补充适量的糖即可避免低血糖症的发生。肠内营养支持的并发症及预防电解质和微量元素异常最常见的是血钾的异常，高血钾和低血钾。另外还有低血钠和血清微量元素锌、铜的缺乏。酸碱平衡紊乱较少见，主要是与应用不适当的制剂或与原发疾病有关。肠内营养支持的并发症及预防肝功能异常在进行胃肠内营养支持时，常伴有转氨酶升高。但一旦停用胃肠内营养支持，肝功能即能恢复。再喂养综合征再喂养综合征为消耗状态下提供营养支持后出现的代谢、生理改变现象，表现为低磷、低镁、低钾及糖代谢异常和水平衡失调，并进一步导致机体各脏器和系统异常。对再喂养综合征最好的处理方法就是预防。肠内营养支持的并发症及预防感染性并发症吸入性肺炎是最严重的并发症。吸入性肺炎的临床症状和预后取决于吸入营养液的量和性质。一旦发现病人有吸入胃内容物的征象时，（1）立即停止肠内营养液的输注，并吸尽内容物；（2）立即行气管内吸引；(3)如果食物颗粒进入气管应立即行气管镜检查并清除之。（4）改用肠外营养，输入一定量的白蛋白，减轻肺水肿；（5）必要时行机械通气支持；（6）鼓励病人咳嗽，咳出误吸的液体；（7）应用抗生素防治肺部感染，必要时应用糖皮质激素，以改善症状。肠内营养支持的并发症及预防为了预防吸入性肺炎的发生，胃内喂养时应注意以下几点：在灌注营养液时及灌注后1h内患者的床头应抬高3045.尽量采用间歇性或连续性灌注而不用一次性灌注.定时检查胃残液量.对胃蠕动功能不佳等误吸发生高危者，应采用空肠造口行肠内营养营养液污染 原因主要有置管过程中将咽部细菌带入胃内，营养液和输送管道器械的污染。在营养液的配置和肠内营养支持插管时，应严格遵守操作规范，避免因不规范操作引起的污染.