2019复苏指南200解读与体会化学.ppt

南华大学附属第二医院南华大学附属第二医院 急诊医学科急诊医学科2010 美国心脏协会心肺复苏指南美国心脏协会心肺复苏指南 解读与体会南华大学附属第二医院南华大学附属第二医院 急诊医学科急诊医学科詹向阳詹向阳Y南华大学附属第二医院南华大学附属第二医院 急诊医学急诊医学科科医务人员心肺复苏的流程医务人员心肺复苏的流程Y南华大学附属第二医院南华大学附属第二医院 急诊医学急诊医学科科医务人员心肺复苏的流程医务人员心肺复苏的流程Y南华大学附属第二医院南华大学附属第二医院 急诊医学急诊医学科科启动急救系统EMS（立即或后启动）v2010年年：医务人员不应延误启动急救系统，还应同时获得两点信：医务人员不应延误启动急救系统，还应同时获得两点信息：施救者检查患者息：施救者检查患者有无反应以及有以及有无呼吸或呼吸是否正常v如果患者无反应且根本不呼吸或呼吸不正常（即仅有濒死喘息），如果患者无反应且根本不呼吸或呼吸不正常（即仅有濒死喘息），施救者开始心肺复苏，同时立即启动急救系统并找到施救者开始心肺复苏，同时立即启动急救系统并找到 AED（如果有）（如果有），或者由其他人员寻找，或者由其他人员寻找 AEDv如果医务人员在如果医务人员在 10 秒钟内没有触摸到脉搏，施救者应开始心肺复秒钟内没有触摸到脉搏，施救者应开始心肺复苏并使用苏并使用 AED（如果有）（如果有）v因溺水等原因导致因溺水等原因导致窒息性骤停窒息性骤停的患者，应首先进行胸外按压并进行的患者，应首先进行胸外按压并进行人工呼吸，在人工呼吸，在 5 个周期（大约两分钟）后再启动急救系统个周期（大约两分钟）后再启动急救系统 医务人员心肺复苏的流程医务人员心肺复苏的流程Y南华大学附属第二医院南华大学附属第二医院 急诊医学急诊医学科科v2005年年：医务人员在发现无反应患者先启动急救系统。然后，施：医务人员在发现无反应患者先启动急救系统。然后，施救者再回到患者身边、开放气道并检查患者有无呼吸或呼吸是否正救者再回到患者身边、开放气道并检查患者有无呼吸或呼吸是否正常，再进行心肺复苏常，再进行心肺复苏医务人员心肺复苏的流程医务人员心肺复苏的流程Y南华大学附属第二医院南华大学附属第二医院 急诊医学急诊医学科科简化的成人简化的成人BLS流程图流程图Y南华大学附属第二医院南华大学附属第二医院 急诊医学急诊医学科科 2005年年2010年年强调高质量胸外按压大约100次/min成人胸骨按下大约 4-5cmA-B-C“看、听和感觉呼吸”继续强调实施高质量心肺复苏至少100次/min*成人至少5cm ；婴儿、儿童至少1/3保证每次按压后胸廓回弹C-A-B*建立高级气道通气后不必与按压同步（810次/分）取消“看、听和感觉呼吸”,确认濒死喘息基础生命支持（基础生命支持（BLS）的变化）的变化Y南华大学附属第二医院南华大学附属第二医院 急诊医学急诊医学科科按压频率问题按压频率问题Y南华大学附属第二医院南华大学附属第二医院 急诊医学急诊医学科科按压与同期比例问题按压与同期比例问题Y南华大学附属第二医院南华大学附属第二医院 急诊医学急诊医学科科按压与通气重要性比较按压与通气重要性比较Y南华大学附属第二医院南华大学附属第二医院 急诊医学急诊医学科科仅作胸外仅作胸外CPRY南华大学附属第二医院南华大学附属第二医院 急诊医学急诊医学科科对非专业人士可只做胸外按压对非专业人士可只做胸外按压Y南华大学附属第二医院南华大学附属第二医院 急诊医学急诊医学科科关于呼吸（关于呼吸（1）Y南华大学附属第二医院南华大学附属第二医院 急诊医学急诊医学科科关于呼吸（关于呼吸（2）Y南华大学附属第二医院南华大学附属第二医院 急诊医学急诊医学科科关于呼吸（关于呼吸（3）v问题：球囊问题：球囊-面罩面罩Y南华大学附属第二医院南华大学附属第二医院 急诊医学急诊医学科科评估周期与换人问题评估周期与换人问题Y南华大学附属第二医院南华大学附属第二医院 急诊医学急诊医学科科除颤有关的问题（除颤有关的问题（1）Y南华大学附属第二医院南华大学附属第二医院 急诊医学急诊医学科科除颤有关的问题（除颤有关的问题（2）v单向与双向波除颤单向与双向波除颤Y南华大学附属第二医院南华大学附属第二医院 急诊医学急诊医学科科电极片放置位置 2005年 2010年电极位置 前-侧 默认（前-侧电极）*前尖、双腋部、右或左上背部 三个替代电极片位置 （前-后、前-左肩胛以及前-右肩胛）装有植入式心律转复 前-后或前-侧电极除颤器患者的体外除颤 距离设备2.5cm 不影响除颤且避免直接起搏器上 除颤有关的问题（除颤有关的问题（3）自动体外除颤器(AED)Y南华大学附属第二医院南华大学附属第二医院 急诊医学急诊医学科科除颤有关的问题（除颤有关的问题（4）v电极的位置电极的位置Y南华大学附属第二医院南华大学附属第二医院 急诊医学急诊医学科科除颤有关的问题（除颤有关的问题（5）v电极的位置电极的位置Y南华大学附属第二医院南华大学附属第二医院 急诊医学急诊医学科科除颤有关的问题（除颤有关的问题（6）v除颤步骤除颤步骤Y南华大学附属第二医院南华大学附属第二医院 急诊医学急诊医学科科除颤有关的问题（除颤有关的问题（7）v除颤步骤除颤步骤Y南华大学附属第二医院南华大学附属第二医院 急诊医学急诊医学科科除颤有关的问题（除颤有关的问题（8）Y南华大学附属第二医院南华大学附属第二医院 急诊医学急诊医学科科除颤有关的问题（除颤有关的问题（9）v在医院和其他机构使用现场的在医院和其他机构使用现场的 AED 或除颤器治疗心脏骤停或除颤器治疗心脏骤停 的医务的医务人员应立即进行心肺复苏，并且尽可使用准备好的人员应立即进行心肺复苏，并且尽可使用准备好的 AED/除颤器除颤器(备用好备用好马上用马上用)v如果任何施救者目睹发生院外心脏骤停且现场有如果任何施救者目睹发生院外心脏骤停且现场有 AED，施救者应从胸外按压开始心肺复苏，并尽快使用施救者应从胸外按压开始心肺复苏，并尽快使用 AED (快拿来快拿来快使用快使用)v对于院内心脏骤停，没有足够的证据支持或反对在除颤之前进行心肺对于院内心脏骤停，没有足够的证据支持或反对在除颤之前进行心肺复苏。但对于有心电监护的患者，从心室颤动到给予电击的时间不应复苏。但对于有心电监护的患者，从心室颤动到给予电击的时间不应超过超过 3 3 分钟，并且应在等待除颤器就绪时进行心分钟，并且应在等待除颤器就绪时进行心肺复苏肺复苏关于自动体外除颤器(AED)Y南华大学附属第二医院南华大学附属第二医院 急诊医学急诊医学科科2010（重新确认的（重新确认的 2005 版建议）：版建议）：v虽然证据有限，但可以考虑为医院环境配备虽然证据有限，但可以考虑为医院环境配备 AED 以便进行早期以便进行早期除颤（除颤（目标是在倒下后目标是在倒下后 3 min内给予电击内给予电击），特别是在员工不），特别是在员工不具备节律识别技能或者不经常使用除颤器的区域具备节律识别技能或者不经常使用除颤器的区域v医院应监测从倒下到首次电击之间的间隔时间和复苏后果医院应监测从倒下到首次电击之间的间隔时间和复苏后果（3min3min；4-5min)4-5min)我们要求我们要求1min1min除颤有关的问题（除颤有关的问题（10）关于自动体外除颤器(AED)Y南华大学附属第二医院南华大学附属第二医院 急诊医学急诊医学科科室上性快速性心律失常 2005年 2010年 双相波能量双相波能量 未确定未确定 120-200J*心房纤颤首剂首剂 单相波能量单相波能量 100-200 J 200J*心房扑动室上性心律 未建议未建议 50 -100 J 室性心动过速 双相波能量双相波能量 100 J 稳定型单型性 未建议未建议 单相波能量单相波能量 100 J 无脉性或多形性 非同步电击非同步电击 除颤剂量除颤剂量 除颤有关的问题（除颤有关的问题（11）Y南华大学附属第二医院南华大学附属第二医院 急诊医学急诊医学科科v2010年 不应该用于无目击者的院外心脏骤停不应该用于无目击者的院外心脏骤停 有目击者、监护下的不稳定型室性心动过速（包括无脉性室性有目击者、监护下的不稳定型室性心动过速（包括无脉性室性心动过速）患者进行胸前捶击不应因此延误给予心肺复苏和电击心动过速）患者进行胸前捶击不应因此延误给予心肺复苏和电击 原因：心室颤动病例中进行胸前捶击不能恢复自主循环并发症（包心室颤动病例中进行胸前捶击不能恢复自主循环并发症（包括胸骨骨折、骨髓炎、中风以及诱发成人和儿童的恶性心律失常）括胸骨骨折、骨髓炎、中风以及诱发成人和儿童的恶性心律失常）v2005年 未给出建议未给出建议 关于心前区捶击关于心前区捶击Y南华大学附属第二医院南华大学附属第二医院 急诊医学急诊医学科科关于心肺复苏装置的使用关于心肺复苏装置的使用v阻力阀装置 不支持常规性地使用不支持常规性地使用 v机械活塞装置 需要提供前期培训、长期监测和再培训需要提供前期培训、长期监测和再培训计划计划 Y南华大学附属第二医院南华大学附属第二医院 急诊医学急诊医学科科2010指南的主要改变（指南的主要改变（1）Y南华大学附属第二医院南华大学附属第二医院 急诊医学急诊医学科科2010指南的主要改变（指南的主要改变（2）Y南华大学附属第二医院南华大学附属第二医院 急诊医学急诊医学科科2010指南的主要改变（指南的主要改变（3）Y南华大学附属第二医院南华大学附属第二医院 急诊医学急诊医学科科2010指南的主要改变（指南的主要改变（4）Y南华大学附属第二医院南华大学附属第二医院 急诊医学急诊医学科科2010指南的主要改变（指南的主要改变（5）Y南华大学附属第二医院南华大学附属第二医院 急诊医学急诊医学科科院内心肺复苏术（院内心肺复苏术（1）Y南华大学附属第二医院南华大学附属第二医院 急诊医学急诊医学科科院内心肺复苏术（院内心肺复苏术（2）Y南华大学附属第二医院南华大学附属第二医院 急诊医学急诊医学科科院内心肺复苏术（院内心肺复苏术（3）Y南华大学附属第二医院南华大学附属第二医院 急诊医学急诊医学科科院内心肺复苏术（院内心肺复苏术（4）Y南华大学附属第二医院南华大学附属第二医院 急诊医学急诊医学科科院内心肺复苏术（院内心肺复苏术（5）Y南华大学附属第二医院南华大学附属第二医院 急诊医学急诊医学科科院内心肺复苏术（院内心肺复苏术（6）Y南华大学附属第二医院南华大学附属第二医院 急诊医学急诊医学科科院内心肺复苏术（院内心肺复苏术（7）Y南华大学附属第二医院南华大学附属第二医院 急诊医学急诊医学科科院内心肺复苏术（院内心肺复苏术（8）Y南华大学附属第二医院南华大学附属第二医院 急诊医学急诊医学科科ACLS主要改变主要改变Y南华大学附属第二医院南华大学附属第二医院 急诊医学急诊医学科科2010 版心血管病高级生命支持(ACLS)中的主要更改如下：1.建议进行二氧化碳波形图定量分析，以确认并监测气管插管位置和心肺复苏质量2.简化了传统心脏骤停流程，并提出了替代的概念性设计流程以强调高质量心肺复苏的重要性3.进一步强调了生理参数监测以优化心肺复苏质量并检测是否恢复自主循环4.不再建议在治疗无脉性心电活动(PEA)/心搏停止时常规性地使用阿托品高级心血管生命支持ACLS主要改变主要改变Y南华大学附属第二医院南华大学附属第二医院 急诊医学急诊医学科科5.建议输注增强节律药物，作为有症状的不稳定型心动过缓进行起搏的替代方法之一6.建议使用腺苷，因为它不但安全，而且在未分化的、规则的、单型性、宽 QRS 波群心动过速的早期处理中，对于治疗和诊断都有帮助7.恢复自主循环后，在重症监护病房应继续进行系统的心脏骤停后治疗同时由专家对患者进行多学科治疗并对其神经系统和生理状态进行评估。这通常包括使用低温治疗高级心血管生命支持ACLS主要改变主要改变Y南华大学附属第二医院南华大学附属第二医院 急诊医学急诊医学科科复苏团队复苏团队Y南华大学附属第二医院南华大学附属第二医院 急诊医学急诊医学科科CPR质量要求质量要求Y南华大学附属第二医院南华大学附属第二医院 急诊医学急诊医学科科药物（药物（1）Y南华大学附属第二医院南华大学附属第二医院 急诊医学急诊医学科科药物（药物（2）Y南华大学附属第二医院南华大学附属第二医院 急诊医学急诊医学科科药物（药物（3）Y南华大学附属第二医院南华大学附属第二医院 急诊医学急诊医学科科提出新的用药方案1.不再建议在治疗无脉性心电活动不再建议在治疗无脉性心电活动/心搏停止时常规性地使用阿托品，心搏停止时常规性地使用阿托品，并已将其从高级生命支持的心脏骤停流程中去掉并已将其从高级生命支持的心脏骤停流程中去掉2.有脉搏规律心动过速建议使用腺苷有脉搏规律心动过速建议使用腺苷（注意：腺苷不得用于非规则宽（注意：腺苷不得用于非规则宽 QRS 波群心动过速，因为它会导致心波群心动过速，因为它会导致心律变成室颤）律变成室颤）3.成人治疗有症状的不稳定型心动过缓时，建议静脉输注增强心律药物成人治疗有症状的不稳定型心动过缓时，建议静脉输注增强心律药物以作为起搏的一种替代治疗，效率与经皮起搏同样以作为起搏的一种替代治疗，效率与经皮起搏同样用药（用药（4）Y南华大学附属第二医院南华大学附属第二医院 急诊医学急诊医学科科用药（用药（5）4.肾上腺素与过敏肾上腺素与过敏（1）肾上腺素过敏患者：）肾上腺素过敏患者：大约大约 18%至至 35%出现过敏表现和症状的出现过敏表现和症状的患者可能需要给予第二次剂量的肾上腺素患者可能需要给予第二次剂量的肾上腺素*（2）非过敏的患者（例如，）非过敏的患者（例如，ACS）给予过量肾上腺素，可能导致并发症）给予过量肾上腺素，可能导致并发症（加重心肌缺血或心律失常），鼓励急救操作者启动急救系统，然后再给（加重心肌缺血或心律失常），鼓励急救操作者启动急救系统，然后再给第二次剂量的肾上腺素第二次剂量的肾上腺素Y南华大学附属第二医院南华大学附属第二医院 急诊医学急诊医学科科用药（用药（5）5.胸部不适时服用阿司匹林胸部不适时服用阿司匹林*：咀嚼阿司匹林咀嚼阿司匹林v鼓励急救操作者为所有胸部不适的患者启动急救系统鼓励急救操作者为所有胸部不适的患者启动急救系统v在等待急救人员到达的过程中，如果患者没有阿司匹林过敏病在等待急救人员到达的过程中，如果患者没有阿司匹林过敏病史或近期未有消化道出血，急救操作者应建议患者咀嚼一片成史或近期未有消化道出血，急救操作者应建议患者咀嚼一片成人（非肠溶片）或两片低剂量人（非肠溶片）或两片低剂量“儿童儿童”阿司匹林阿司匹林Y南华大学附属第二医院南华大学附属第二医院 急诊医学急诊医学科科监护（监护（1）Y南华大学附属第二医院南华大学附属第二医院 急诊医学急诊医学科科监护（监护（2）Y南华大学附属第二医院南华大学附属第二医院 急诊医学急诊医学科科最好通过监护生理参数来指导心肺复苏，包括足够的氧气和早期除颤CPR的监测 、直接动脉压监测、呼气未CO2浓度(PETCO2)监测、脉搏氧饱和度(SpO2)或透皮氧分压(tcPO2)、有创或无创血流动力学、无创脑氧饱和度监护（监护（3）Y南华大学附属第二医院南华大学附属第二医院 急诊医学急诊医学科科监护监护恢复循环后，监测动脉氧合血红蛋白饱和度*根据氧合血红蛋白饱和度逐渐降低吸氧浓度：94%调整到需要的调整到需要的FIO2最低浓度最低浓度 100%通常可以取消给予通常可以取消给予 FIO2 D(A-a)CO2 80-500mmHg 目的是避免组织内氧过多并确保输送足够的氧目的是避免组织内氧过多并确保输送足够的氧 Y南华大学附属第二医院南华大学附属第二医院 急诊医学急诊医学科科监护监护血乳酸（BL）水平因能直接反映无氧代谢，可以用于判断休克的严重程度、预测死亡率和评估对复苏的反应BL升高除表示丙酮酸代谢增加，还提示VO2的增加 大多数研究均支持大多数研究均支持BLBL指导复苏有其高度的准确性，若在指导复苏有其高度的准确性，若在2424小时内机体小时内机体能清除体内过多的能清除体内过多的BLBL，使其达到正常水平，则患者存活机会大大增加，使其达到正常水平，则患者存活机会大大增加通过测定通过测定BLBL浓度浓度-时间曲线下面积的大小可预测死亡率和时间曲线下面积的大小可预测死亡率和MODSMODS的发生率的发生率 Y南华大学附属第二医院南华大学附属第二医院 急诊医学急诊医学科科&建议在围停搏期为插管患者持续使用二氧化碳波形图进行定量分析建议在围停搏期为插管患者持续使用二氧化碳波形图进行定量分析二氧化碳图（意义）监护（监护（4）Y南华大学附属第二医院南华大学附属第二医院 急诊医学急诊医学科科高级气道（高级气道（1）Y南华大学附属第二医院南华大学附属第二医院 急诊医学急诊医学科科高级气道（高级气道（2）Y南华大学附属第二医院南华大学附属第二医院 急诊医学急诊医学科科高级气道（高级气道（3）Y南华大学附属第二医院南华大学附属第二医院 急诊医学急诊医学科科高级气道（高级气道（4）Y南华大学附属第二医院南华大学附属第二医院 急诊医学急诊医学科科高级气道（高级气道（5）Y南华大学附属第二医院南华大学附属第二医院 急诊医学急诊医学科科高级气道（高级气道（6）Y南华大学附属第二医院南华大学附属第二医院 急诊医学急诊医学科科高级气道（高级气道（7）v气插位置确定气插位置确定Y南华大学附属第二医院南华大学附属第二医院 急诊医学急诊医学科科高级气道（高级气道（8）v气插怀疑时处理气插怀疑时处理Y南华大学附属第二医院南华大学附属第二医院 急诊医学急诊医学科科Y南华大学附属第二医院南华大学附属第二医院 急诊医学急诊医学科科由高级生命支持操作者评估并治疗可能的心脏骤停基本病因常见的可逆病因：低血容量低血容量 缺氧缺氧 氢离子（酸中毒）氢离子（酸中毒）低钾血症低钾血症/高钾血症高钾血症 低温低温 张力性气胸张力性气胸 心脏填塞心脏填塞 毒素毒素 肺动脉血栓形成肺动脉血栓形成冠状动脉血栓形冠状动脉血栓形成成内容提纲内容提纲Y南华大学附属第二医院南华大学附属第二医院 急诊医学急诊医学科科自主循环恢复自主循环恢复自主循环恢复自主循环恢复Y南华大学附属第二医院南华大学附属第二医院 急诊医学急诊医学科科生存链生存链最新的美国心脏协会心血管急救成人生存链中的环节包括1.立即识别心脏骤停并启动急救系统2.尽早进行心肺复苏，着重于胸外按压3.快速除颤4.有效的高级生命支持5.综合的心脏骤停后治疗即成人生存链中添加第 5 个新环节Y南华大学附属第二医院南华大学附属第二医院 急诊医学急诊医学科科加强的心脏骤停后治疗新增部分心脏骤停后治疗的初始目标和长期关键目标：1.恢复自主循环后优化心肺功能和重要器官灌注恢复自主循环后优化心肺功能和重要器官灌注2.转移转移/运输到拥有综合心脏骤停后治疗系统的合适医院或重症监护病运输到拥有综合心脏骤停后治疗系统的合适医院或重症监护病房房3.识别并治疗急性冠状动脉综合症识别并治疗急性冠状动脉综合症(ACS)和其他可逆病因和其他可逆病因4.控制体温以促进神经功能恢复控制体温以促进神经功能恢复5.预测、治疗和防止多器官功能障碍。预测、治疗和防止多器官功能障碍。这包括避免过度通气和氧过多这包括避免过度通气和氧过多生存链生存链Y南华大学附属第二医院南华大学附属第二医院 急诊医学急诊医学科科低温低温低温对预后的影响 尚无定论（需要大量病例尚无定论（需要大量病例 对比研究）对比研究）偶见预后良好的病例偶见预后良好的病例 不再适用预测预后不再适用预测预后 目的：目的：Y南华大学附属第二医院南华大学附属第二医院 急诊医学急诊医学科科低温治疗降低体温/脑温降低脑代谢减轻脑水肿降低颅内压改善脑灌注改善氧供需平衡减少酸中毒抑制氧自由基过氧化反应减少脑细胞死亡低温低温Y南华大学附属第二医院南华大学附属第二医院 急诊医学急诊医学科科另外，高压氧治疗 高压氧可减轻脑水肿，降低颅内压，个大气压下吸纯氧，血氧分压较吸空气时可提高21倍，氧弥散力增强，可为缺血组织提供一定的氧供应高压氧高压氧Y南华大学附属第二医院南华大学附属第二医院 急诊医学急诊医学科科对复苏终点的新认识传统认为，收缩压达传统认为，收缩压达1.6kPa1.6kPa以上，尿量为以上，尿量为65ml/h65ml/h以上时即认为复以上时即认为复苏苏成功。但现在已不能肯定这代表已经充分复苏成功。但现在已不能肯定这代表已经充分复苏19881988年年ShoemakerShoemaker等人的资料表明，如以病人的血压、尿量和等人的资料表明，如以病人的血压、尿量和CVPCVP恢复恢复正常作为复苏终点，则死亡率、器官衰竭和并发症的发生率仍较高于正常作为复苏终点，则死亡率、器官衰竭和并发症的发生率仍较高于经特别改善经特别改善氧供（DO2）、氧耗（VO2）和心功能的病人因此，复苏终点问题，除血压、尿量及CVP外，混合静脉氧饱和度（SvO2）、静脉血PCO2、心排血量（CO）、氧供（DO2）与氧耗（VO2）的关系血乳酸（BL）都应予以重视复苏终点复苏终点Y南华大学附属第二医院南华大学附属第二医院 急诊医学急诊医学科科终止复苏终止复苏v终止复苏终止复苏Y南华大学附属第二医院南华大学附属第二医院 急诊医学急诊医学科科培训、实施和团队：新增部分指导培训和学习复苏技术的最佳实践、实施生存链以及治疗团队和系统的相关最佳实践 Y南华大学附属第二医院南华大学附属第二医院 急诊医学急诊医学科科团队小组急救时组长常用口号停止按压停止按压,交换角式交换角式继续继续 比比准备除颤准备除颤 双向焦耳双向焦耳除颤完毕除颤完毕-继续比继续比-给药给药-两分钟到两分钟到-停止按压停止按压,交换角式交换角式判断心律判断心律判断心律判断心律 无改变无改变-继续上述继续上述有改变有改变-检查脉搏检查脉搏,血压血压无脉无脉可能无脉电活动可能无脉电活动-继续比继续比肾上腺素肾上腺素胺碘胴胺碘胴有脉有脉-可能抢救成功可能抢救成功心跳停搏后处理心跳停搏后处理南华大学附属第二医院南华大学附属第二医院 急诊医学科急诊医学科精品精品课件件资料分享料分享 SL出品出品