产程护理.ppt

第三章第三章分娩期分娩期妇女的女的护理理四川中医药高等专科学校 梁 静 琪1第三第三节分娩的分娩的护理管理理管理2p 分娩的全过程是从有规律宫缩开始至胎儿胎盘娩出，称总产程。p 临床分为3个产程。3p指有规律的宫缩开始到子宫颈口开全10cm。p初产妇的宫口扩张较慢，约需1112小时；p经产妇的宫口扩张较快，约需68小时。第一第一产程程 (宫颈扩张期期)4p指从宫口开全到胎儿娩出。p初产妇需12小时，不超过2小时；p经产妇一般数分钟即可完成，但也有长达1小时者，但不超过1小时。第二第二产程程 (胎儿娩出期胎儿娩出期)5p指从胎儿娩出开始到胎盘胎膜娩出。p约需515分钟，通常不超过30分钟。第三第三产程程 (胎胎盘娩出期娩出期)6一、第一产程妇女的护理7p1、规律宫缩p 产程开始时，子宫收缩力弱，持续时间较短（约30秒），间歇期较长（约56）。产程进展，持续时间渐长（约5060秒），间歇渐短（约23），强度不断增加。当宫口近开全时，宫缩持续时间达1分钟以上，宫缩间歇仅12分钟。【临床表床表现】8p2、宫颈扩张p 可通过肛查或阴道检查来确定宫口扩张程度。当宫缩渐频且不断增强时，宫颈管在宫缩的牵拉及羊膜囊或胎先露部向前向下突进的作用下，逐渐短缩、扩张，宫口逐渐扩张。当宫口开全（10cm）时，宫口边缘消失，子宫下段及阴道形成宽阔筒腔。【临床表床表现】9p3、胎头下降p 胎头下降程度是决定能否经阴道分娩的重要观察项目。随着宫缩的增强和子宫颈口的相应扩大，胎先露不断下降。p 应定时肛诊检查以明确胎头颅骨最低点的位置，并协助判断胎方位。【临床表床表现】10p4、胎膜破裂 简称破膜p 宫缩时，子宫羊膜腔内压力增高，胎先露部下降，将羊水阻断为前、后两部分，胎先露部前面的羊水量不多，约100ml，称前羊水，形成前羊水囊称胎胞，有助于扩张宫口。宫缩继续增强，前羊水囊的压力增加到一定程度，胎膜自然破裂。p破膜多发生在子宫颈口近开全时。【临床表床表现】11p、病史p1、确认资料 包括姓名、年龄、孕产次、末次月经和预产期。p2、此次妊娠史 包括产前检查，实验室检查结果及特殊检查项目及结果、妊娠期并发症及处理方法。【护理理评估估】12p、病史p3、过去妊娠史 包括孕产次数、是否有合并症、分娩方式及新生儿出生状况。p4、一般健康状况及家族史 有无食物、药物过敏史、有无内外科疾病（高血压、糖尿病、肾病等），家族有无血液病、遗传病等。【护理理评估估】13p、身体评估p 评估产妇的生命体征、胎方位、胎心率、胎膜的完整性、羊水的性质、胎先露部下降程度、宫颈扩张程度、会阴情况、宫缩、高底高度、骨盆大小、乳房等。【护理理评估估】14p、心理社会评估p1、此次妊娠p2、对分娩的准备 是否学习过与分娩相关 的知识p3、对分娩的反应 产妇易紧张、焦虑或出现不安、哭泣、呻吟等p4、对分娩的期望p5、产妇的支持系统【护理理评估估】15p1、疼痛 与子宫收缩有关p2、舒适改变 与子宫收缩、膀胱充盈、胎 膜破裂、环境嘈杂有关p3、焦虑 与知识缺乏、未参加产前宣 教课有关【护理理诊断断】16p1、产妇表示不适程度减轻。p2、产妇能描述正常分娩过程知识及各产程如何配合。p3、产妇主动参与和控制分娩过程。【护理目理目标】17p1、提供护理支持，促进有效的适应 p 向产妇及家属自我介绍，介绍产房环境、待产过程中可能遇到的事以及病房内的注意事项。【护理措施理措施】18p2、观察产程进展p、子宫收缩：p 简易法是由助产人员以手掌放于孕妇腹壁上，宫缩时子宫体部隆起变硬，间歇期松驰变软。定时连续观察宫缩时间、强度、规律性及间歇时间，并予以记录。p 用胎儿监护仪描记的宫缩曲线，可以看出宫缩强度、频率和每次宫缩持续时间，是较全面地反映宫缩的客观指标。【护理措施理措施】19p2、观察产程进展p、胎心：胎心反应胎儿在宫内的情况。p产程开始后，在子宫收缩间歇期听胎心；p正常胎心率120160次/分。潜伏期每12小时听一次胎心，进入活跃期每1530分钟听一次。p用胎儿监护仪描记的胎心曲线，可以看出胎心率及其与子宫收缩时有关系。p若胎心率120次或160次，均提 示胎儿窘迫，应边查找原因边处理，给产妇吸氧，左侧卧位等。【护理措施理措施】20p2、观察产程进展p、宫颈扩张及胎头下降p常用产程涂描记宫颈扩张及胎头下降情况。p产程图以临产时间(小时)为横座标，以宫颈扩张程度(cm)为纵座标在左侧，胎头下降程度在右侧，画出宫颈扩张曲线和胎头下降曲线。p描记宫颈扩张曲线和胎头下降曲线，是产程图中最重要的两项。【护理措施理措施】21p2、观察产程进展p、宫颈扩张及胎头下降p宫颈扩张曲线将一产程分潜伏期和活跃期。p潜伏期：从临产后规律宫缩开始至宫颈扩张3cm。（平均每23小时开大1cm）p 约需8小时，最大时限为16小时。p 超过16小时称为潜伏期延长。【护理措施理措施】22p2、观察产程进展p、宫颈扩张及胎头下降p活跃期：宫口开大3cm至宫口开全10cm。p此期约需4小时，最大时限8小时；p超过8小时称活跃期延长。加速期：宫颈扩张3cm4cm，约需1.5小时；最大倾斜阶段：宫颈扩张4cm9cm，约2小时；减速阶段：宫颈扩张9cm10cm，需30分钟。【护理措施理措施】23产程程图24p2、观察产程进展p、宫颈扩张及胎头下降p胎头下降曲线是以胎头颅骨最低点与坐骨棘平面的关系标明。坐骨棘平面是判断胎头高低的标志。p胎头颅骨最低点平坐骨棘平面时，以“0”表达；在坐骨棘平面上，以“-”表达；在坐骨棘平面下时，以“+”表达，余依此类推。【护理措施理措施】25胎胎 头 高高 低低 的的 判判 断断26p2、观察产程进展p、宫颈扩张及胎头下降p临床可经过肛门检查判断胎先露的高度低；p潜伏期胎头于下降不明显，活跃期下降加快，平均每小时下降0.86cm，可作为估计分娩难易的有效指标。【护理措施理措施】27p2、观察产程进展p、破膜：p胎膜多在宫口近开全时自然破裂，前羊水流出。一旦发现胎膜破裂，应立即听胎心，并观察羊水性状和流出量，有无宫缩，同时记录破膜时间。【护理措施理措施】28p2、观察产程进展p、血压：p宫缩时血压常升高510mmHg，间歇期恢复原状。p每隔46小时在宫缩间歇期测血压一次。若发现血压升高，应增加测量次数，并予以相应的处理。【护理措施理措施】29p3、促进舒适p、提供休息与放松的环境：p保持镇定，态度温和p临产室光线尽量用自然光【护理措施理措施】30p3、促进舒适p、补充液体和热量：p临产过程中长时间的呼吸运动和流汗，产妇体力消耗大。p在两次宫缩间歇期，鼓励产妇少量多次进食，进高热量、易消化的食物，以维持产妇体力。【护理措施理措施】31p3、促进舒适p、活动和休息：p宫缩不强且未破膜，产妇可在病室内走动，有助于加速产程进展。p 初产妇宫口扩张5cm，经产妇宫口扩张3cm，应卧床休息，左侧卧位。【护理措施理措施】32p3、促进舒适p、更换床单，维持身体舒适：p 临产过程中，出汗、羊水会弄湿产妇的衣服、床单，应经常更换床垫、床单，保持会阴清洁干燥，增加舒适并预防感染。【护理措施理措施】33p3、促进舒适p、排尿和排便p 临产后，应鼓励产妇每24小时排尿一次，以免膀胱充盈影响宫缩和胎头下降。【护理措施理措施】34p3、促进舒适p、排尿和排便p初产妇宫口扩张4cm、经产妇2cm时，可行温肥皂水灌肠。p灌肠既能清除粪便，避免粪便污染，又能通过反射作用刺激宫缩，加速产程进展。p宫缩间歇插管，常用灌肠液0.2%肥皂水 5001000ml，温度3942灌肠。【护理措施理措施】35p3、促进舒适p、排尿和排便p 胎膜早破、阴道流血、胎头未衔接、胎位异常、有剖宫产史、宫缩强估计1小时内分娩及患严重心脏病等，不宜灌肠。【护理措施理措施】36p3、促进舒适p、肛查 p 临产后，每隔4小时在宫缩时肛查1次，次数不宜过多，宫缩频率高时。间隔应缩短。【护理措施理措施】37p3、促进舒适p、肛查 p1)、目的：p了解宫颈软硬度、厚薄、宫口扩张程度 p是否已破膜p确定胎位以及胎头下降程度p骨盆腔情况【护理措施理措施】38p3、促进舒适p、肛查 p2)、方法：p 产妇仰卧，两腿屈曲分开，检查者站在产妇右侧。右手示指戴指套蘸润滑油，轻轻伸入直肠内。【护理措施理措施】39肛肛门检查40p3、促进舒适p、阴道检查 p 临产后如肛查不满意可行阴道检查，必须严密消毒，避免宫内感染。【护理措施理措施】41p1、产妇表示不适程度减轻，保持适当的摄入和排泄，没有痛苦面容。p 2、产妇能描述正常分娩过程及各产程如何配合。p 3、产妇能积极参与和控制分娩过程，适当休息、活动，配合检查。【护理理评价价】42二、第二产程妇女的护理43p胎膜多已自然破裂。若仍未破膜，影响胎头下降，应行人工破膜。p破膜后，宫缩常暂时停止，随后重现宫缩且较前增强，每次持续1分钟或更长，间歇12分钟。【临床表床表现】44p宫缩时胎头露出于阴道口，露出部分不断增大，宫缩间歇期胎头又缩回阴道内，称胎头拨露。【临床表床表现】45p直至胎头双顶径越过骨盆出口，宫缩间歇时胎头不再回缩，称胎头着冠。【临床表床表现】46p 产程继续进展，胎头枕骨于耻骨弓下露出，出现仰伸动作，胎儿额、鼻、口、颏部相继娩出。胎头娩出后，接着胎头复位及外旋转，随后前肩和后肩也相继娩出，胎体很快娩出，后羊水随之涌出。【临床表床表现】47p1、产妇：产妇因累积的疲惫和身体活动明显的增加，易出现脸部发红、出汗增多，肌肉乏力等，15分钟测量产妇的生命体征，评估膀胱充盈及胎头下降情况。p2、胎儿：胎心率，强烈宫缩有无致胎儿缺氧。【护理理评估估】48p有受伤的危险（会阴撕裂、新生儿产伤）：与会阴保护不当，接生手法不当有关p 焦虑：与缺乏顺利分娩的信心和担心胎儿健康有关【护理理诊断断】49p1、产妇及新生儿没有产伤。p2、产妇正确使用腹压，积极参与，控制分娩过程。【护理目理目标】50p1、密切观察胎心率 p 第二产程宫缩频而强，需注意胎儿有无急性缺氧，应勤听胎心，一般510分钟听一次，必要时用胎儿监护仪监测。如有异常，立即查找病因，设法迅速结束分娩。【护理措施理措施】51p2、指导产妇屏气 p宫口开全后，指导产妇运用腹压，防止用力不当，消耗体力，影响产程进展。p若第二产程延长，应寻找原因，尽快采取措施结束分娩，防止胎头过度受压。p护理人员要反复提醒产妇用力技巧，做得好课直接反馈告诉产妇她用力正确。【护理措施理措施】52p3、接产准备 p 初产妇宫口开全、经产妇宫口扩张4cm且宫缩规律有力时，将产妇送入产房做好接产准备工作。【护理措施理措施】53p3、接产准备 p产妇仰卧于产床上，两腿屈曲分开，露出外阴部，用消毒肥皂水纱球擦洗，p顺序：大小阴唇、阴阜、大腿内上1/3、会阴及肛门周围。用温开水冲去肥皂水。【护理措施理措施】54p4、接生p、接生要领：p 保护会阴并协助胎头俯屈，让胎头以最小径线在宫缩间歇时缓慢通过阴道口，是预防会阴撕裂的关键。p 胎肩娩出时也要注意保护好会阴。【护理措施理措施】55p4、接生p、接生步骤：p 当胎头拨露使阴唇后联合紧张时，开始保护会阴。p 胎头枕部在耻骨弓下露出时，左手协助胎头仰伸。如此时宫缩强，可嘱产妇张口哈气，而在宫缩间歇期向下屏气，使胎头缓慢娩出。【护理措施理措施】56p4、接生p、接生步骤：p胎头娩出后，挤出口鼻内的黏液和羊水。p双肩娩出后，保护会阴的右手方可放松。p胎儿娩出后12分钟断扎脐带。【护理措施理措施】57断断脐58p4、接生p、会阴切开：p会阴切开指征：会阴过紧或胎儿过大，估计分娩时会阴撕裂不能避免者或母儿有病理情况急需结束分娩者。p包括会阴侧切开术和会阴正中切开术。【护理措施理措施】59p1、产妇没有会阴撕裂。p2、新生儿没有头颅血肿、锁骨骨折等产伤。p3、产妇正确使用腹压，积极参与、控制分娩过程。【护理理评价价】60三、第三产程妇女的护理61p胎儿娩出后，宫底降至脐平，产妇感到轻松，宫缩暂停数分钟后重又出现。p由于子宫腔容积突然明显缩小，胎盘不能相应缩小而与子宫壁发生错位、剥离。p子宫继续收缩，增加剥离面积，致使胎盘完全剥离而排出。【临床表床表现】62p1、胎盘剥离征象：p、宫体变硬呈球形，下段被扩张，宫体呈狭长形被推向上，宫底升高达脐上；p、剥离的胎盘降至子宫下段，阴道口外露的一段脐带自行延长；p、阴道少量流血；p、接产者用手掌尺侧在产妇耻骨联合上方轻压子宫下段时，宫体上升而外露的脐带 不再回缩。【临床表床表现】63p2、胎盘剥离及排出方式：p、胎儿面娩出式：多见，p胎盘胎儿面先排出；胎盘从中央开始剥离。p特点：胎盘先排出，随后见少量阴道流血。【临床表床表现】64p2、胎盘剥离及排出方式：p、母体面娩出式：少见，p胎盘母体面先排出，胎盘从边缘开始剥离。p特点：先有较多量阴道流血，然后胎盘娩出。【临床表床表现】65p1、评估新生儿的生理状况 p进行Apgar评分和身体外观评估。p 2、评估产妇的生理状况 p观察产妇的生命体征、胎盘剥离和排出的过程及出血量。p 3、评估亲子间的互动 p观察产妇对新生儿的反应，了解亲子关系。【护理理评估估】66p1、组织灌注量不足：与产后出血有关p2、亲子依恋改变的危险：与产后疲惫、会阴伤口疼痛或新生儿性别与期望不符有关。【护理理诊断断】67p1、产妇不发生产后出血。p2、产妇接受新生儿，并开始亲子间的互动。【护理目理目标】68p1、产妇护理p、协助娩出胎盘 p正确处理胎盘，可减少产后出血的发生率。p切忌在胎盘未完全剥离前，用手按揉、下压子宫底或牵拉脐带，以免引起胎盘部分剥离出血或拉断脐带，甚至子宫内翻。【护理措施理措施】69胎胎盘胎膜娩出胎膜娩出70p1、产妇护理p、检查胎盘胎膜 p将胎盘辅平，先检查胎盘母体面有无缺损；p然后将胎膜提起，检查是否完整，同时注意有无异常血管通过胎膜，如有血管断端者，说明可能有“副胎盘”残留在宫内。【护理措施理措施】71 副胎副胎盘徒手剥离胎徒手剥离胎盘术72p1、产妇护理p、检查软产道：p胎盘娩出后，应仔细检查会阴、小阴唇内侧、尿道口周围、阴道、阴道穹隆及宫颈有无裂伤。若有裂伤应立即缝合。【护理措施理措施】73p1、产妇护理p、预防产后出血：p正常分娩出血量多不超过300ml。p遇有产后出血高危因素的产妇，可在胎儿前肩娩出时静注缩宫素1020U；p如胎盘不完整或大部分胎膜残留，须在严密消毒下，徒手或用器械进入宫腔取出，以防产后出血或感染。【护理措施理措施】74p1、产妇护理p、观察产后一般情况：p产妇分娩后在产房内观察2小时,内容有：p、产妇一般情况，包括生命体征（血压），面色、精神状态；p、子宫收缩情况，宫底高度；p、阴道流血量，会阴、阴道有无血肿；p、膀胱充盈情况，膀胱充盈影响子宫收缩，鼓励产妇产后24小时自解小便一次。【护理措施理措施】75p1、产妇护理p、促进亲子互动 p产妇与新生儿应尽早开始互动，鼓励亲子间皮肤与皮肤上的接触，鼓励触摸和拥抱新生儿。p新生儿在产后30分钟内进行早吸吮。【护理措施理措施】76p2、新生儿护理p、清理呼吸道：p清理呼吸道是胎儿娩出后的首要处理措施。p新生儿断脐后，清除呼吸道的粘液和羊水。p新生儿大声啼哭，表示呼吸道已通畅。【护理措施理措施】77p2、新生儿护理p、新生儿阿普加（Apgar）评分p出生后1分钟内的心率、呼吸、肌张力、喉反射及皮肤颜色5项体征为依据，p每项为02分，满分为10分属正常新生儿。p主要用于判断有无新生儿窒息及窒息的严重程度。【护理措施理措施】78Apgar评分分79p2、新生儿护理p、新生儿阿普加（Apgar）评分p810分为正常新生儿；p47分为轻度（青紫）窒息，需清理呼吸道、人工呼吸、吸氧、用药等措施才能恢复；p03分为重度（苍白）窒息，缺氧严重需紧急抢救【护理措施理措施】80p2、新生儿护理p、身体外观评估：p测量新生儿的身长和体重，检查身体外观各部位是否正常，确定胎儿是否有浅表畸形（兔唇、腭裂无肛门、多指症、脑脊膜膨出等），如有异常需记录在新生儿出生记录表上。【护理措施理措施】81p2、新生儿护理p、处理脐带：p胎儿娩出后先清理呼吸道。p双重结扎脐带法【护理措施理措施】82p2、新生儿护理p、保暖：p新生儿出生后，应立即保暖，以防体热散失过快。新生儿娩出后，在保暖处理台上以无菌巾擦干其全身的羊水与血迹，完成后尽速包裹保暖。【护理措施理措施】83p2、新生儿护理p、辨认：p擦净足底胎脂，打足印，标明新生儿性别、体重、出生时间、母亲姓名和床号的手圈系于新生儿右手腕。体格检查后抱给母亲。【护理措施理措施】84p2、新生儿护理p、眼睛护理：p新生儿出生后以抗生素眼药滴眼，预防通过产道是受病菌感染致结膜炎。【护理措施理措施】85p1、产妇于第三产程及产后2 小时出血量少于500ml。p 2、产妇能接受新生儿并开始与新生儿目光交流、皮肤接触和早吸吮。【护理理评价价】86872024/5/8 周三88.