二级医院评审应知应会(第一章).pptx

二级医院评审应 知 应 会 手 册 5/8/20241第一章 二级医院评审基本知识1、等、等级级医院医院评审评审概念概念医院评审是对医院管理、组织、质量、安全等工作的全面审核评价。我院创建二级甲等医院。2、二、二级综级综合医院合医院评审评审依据及依据及标标准体系准体系以卫生部二级综合医院评审标准(2012年版)、二级综合医院评审标准(2012年版)实施细则为依据。其内容共分七章，包括：医院功能任务、医院服务、患者安全、医疗质量安全管理与服务、患者安全、医疗质量安全管理与持续改进、护理管理与质量持续改进、医院管理、日常统计学评价。评审细则内容：共设置7章69节357条标准与监测指标,其中第一章至第六章共63节321条583款标准；第七章共6节36条监测指标，用于对二级综合医院实地评审并作为医院自我评价与改进之用；在本说明的各章节中带“”为“核心条款”，共33项。5/8/202423、医院、医院评审评审的原的原则则政府主导、分级负责、社会参与、公平公正4、医院等、医院等级评审级评审方方针针以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵.5、医院、医院评审评审的主的主题题围绕质量、安全、服务、管理、绩效，体现以患者为中心。6、医院、医院创评创评的目的和意的目的和意义义目的：提高质量，保障安全，加强管理，改善服务。（1）医院层面：加强内涵建设、提高医疗质量、提高管理水平；（2）病人层面：保障医疗安全、保障病人权益、提供优质服务；（3）职工层面：优化工作环境、搭建技术平台、提高人员素质。意义：医院建设和发展的需求，医疗质量提升的需求，以患者为中心的体现。7、医院、医院评审评审的目的目标标、方法和要求、方法和要求目标：把评审标准变成工作规范，把工作规范变成行为习惯。方法：强化培训，学懂标准，抓住重点，保证落实，持续改进。C标准条款的落实达标是创建工作重中之重!要求：全员参与、全程落实、全面提升。5/8/202438、医院、医院评审暂评审暂行行办办法法（1）不定期重点检查：卫生行政部门在评审周期内适时对医院进行的检查和抽查，比重占30%。（2）周期性评审：卫生行政部门在评审期满时对医院进行综合评审，比重占70%。评审周期：4年评审结论：甲等、乙等、不合格9、二、二级综级综合医院合医院评审标评审标准准实实施施细则细则项项目分目分类类：基本项目、核心条款和可选项目。10、评审评审表达方式表达方式A-优秀、B-良好、C-合格、D-不合格、E-不适用（指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目。）11、评评分判定原分判定原则则要达到“B-良好”档者，必须先符合“C-合格”档的要求；要达到“A-优秀”，必须先符合“B-良好”档的要求。12、评评分分说说明遵循的原理明遵循的原理评分说明的制定遵循PDCA循环原理，通过质量管理计划的制定及组织实现的过程，实现医疗质量和安全的持续改进。5/8/2024413、PDCA循循环环（戴明（戴明环环）法步）法步骤骤通过质量管理计划的制定及组织实现的过程，实现医疗质量和安全的持续改进。其中：P（Plan）计划，确定方针和目标；D（Do）执行，实地去做，实现计划内容；C（Check）检查，找出问题；A（Action）行动，对总结结果进行处理。未解决的问题进入下一PDCA循环。具体记分方法如下：PDCA3分：有计划、制度和规范，全部实施，检查总结反馈，并持续改进；PDC2分：有计划、制度和规范，全部实施，开展检查，但无改进措施；PD1分：有计划、制度和规范，并已开展实施，但不完善；P0分：无计划、制度和规范，或有计划、制度和规范但未实施。14、评审评审遵循原遵循原则则凡事都应有制度、流程、培训、执行、检查、反馈、整改、持续改进。凡事都应有责任部门、责任人、部门之间的协调和协作。5/8/2024515、二、二级综级综合医院合医院评审结评审结果果16、评审评审从以下四个方面从以下四个方面评评价价书面评价、医疗信息统计评价、现场评价、社会评价17、医院、医院评审评审的的检查检查方法有哪些？方法有哪些？主要是追踪检查和集中检查18、现场检查现场检查全面关注全面关注人（人员：资质、执业、培训证、上岗证、岗位能力）；机（设备：论证、准入、分类、建档、编码、检测、维修；料（物资：供应商的资质，经营范围，产品的合格证书，有效期，入库、出库的手续，流程管理）；法（法规：管理的制度、岗位职责“可操作性、更新、知晓”、工作记录）；环（环境：设施布局、危险物的标识、物品摆放是否合理、环境是否清洁、安全）；测（检测)。项目类别 第一章至第六章基本标准 33项核心条款项核心条款 C级B级A级C级B级A级甲等 90 60 20 10070 205/8/2024619、什么是追踪方法学？、什么是追踪方法学？追踪方法学是一种体现以病人为中心的评价方法，是评审专家追踪病人就医全过程，以病人和评审者的双重角度去发现主要医疗质量和医疗安全问题，以保证医院评价的客观、公平和公正，真实地反映医院的管理和服务水平，以及医疗质量的持续改进。它是国际医院评审（JCI）中最主要的评价方法。20、追踪的基本方式和分、追踪的基本方式和分类类方式：追、听、问、看、查，即：听到什么问什么、问到什么看什么、看到什么查什么、查到什么追什么。分类：追踪方法分个案追踪和系统追踪。个案追踪是以个别病人的就医流程角度切入进行追踪单病种质量控制的病人、复杂病人等。系统追踪是从系统中的风险管理以单一流程的角度切入进行追踪，如药物管理、医院感染、设备安全等。个案追踪体现以患者为中心的理念。系统追踪体现系统管理的思想。5/8/2024721、一般会追踪那些病人、一般会追踪那些病人（1）前五项疾病诊断病人；（2）病情比较复杂的病人；（3）当日手术或检查的病人；（4）当日或隔日出院的病人；（5）接受跨专业治疗的病人；（6）与感染预防控制及药物管理有关的病人；（7）需门诊追踪治疗的病人。22、一般会追踪那些重点、一般会追踪那些重点环节环节重点科室：手术室、急诊、ICU、血透室、输血科、内窥镜室、检验科、产房、新生儿病房等。重点环节：患者的诊疗路径、跨部门跨科室间的交接、部门协调协作成效。关注:住院病人病历，病人护理过程，工作人员在环境安全中的角色职责,病情评估、疼痛评估、康复评估、病人健康教育等，医疗仪器设备的维护是否有合格人员负责和记录。会采取对工作人员、病人或家属访谈，到急诊室、病房等访谈;实地检查制度与流程的执行,注重医院管理内涵的评价。薄弱环节：信息管理、病案(病案首页是重中之重)、病理、感染疾病门诊、疼痛科室和精神卫生。重点管理：院感、消毒供应中心、手术安全核查、授权、知情告知、灾害防范、应急处置等。5/8/2024823、什么是核心条款、什么是核心条款(33条条)？核心条款：为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，如果没有达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为“核心条款”，带有标志。24、核心条款、核心条款(33条条)中心中心內內容容（1）1.1.2.1主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作，可提供24H急诊医疗服务。（）（2）1.4.3.2根据灾害易损性分析的结果，编制各类应急预案。（）（3）1.6.4.1政府指令的受援的二级医院，应将“达标工作”任务作为院长目标责任与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。（）（可选）（4）2.3.4.2建立急性创伤、农药中毒、急诊分娩、急性心肌梗死、急性脑损伤、高危妊娠孕产妇等重点病种的急诊服务流程与规范，能落实到位。（）（5）2.6.1.1患者及其近亲属、授权委托人对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利。医院有相关制度保证医务人员履行告知义务。（）（6）2.7.1.1贯彻落实医院投诉管理方法（执行），实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接收，处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人。（）（7）3.1.2.1在诊疗活动中严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄、床号等两项核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。（）5/8/20249（8）3.3.3.1有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。（）（9）3.4.2.1医务人员在临床诊疗活动中应遵循手卫生相关要求。（）（10）3.6.2.1严格执行“危急值”报告制度与流程。（）（11）3.9.1.1有主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的的制度与工作流程，并让医务人员充分知晓。（）（12）3.9.2.1有激励措施，鼓励医务人员参加“医疗安全（不良）事件报告系统”网上自愿报告活动。（）（13）4.3.5.1对实施手术、介入、腔镜诊疗等有创技术操作的卫生技术人员实行“分级管理”和“准入制”，定期进行技术能力评估、授权制度与“再授权”机制。（）（14）4.6.2.2实行患者病情评估与术前讨论制度，根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论，制订、调整手术治疗计划和方案；均应记录在病历中。（）（15）4.6.8.3有“非计划再次手术”的监测，原因分析、反馈、整改和控制体系。（）（16）4.8.2.1有重症医学科工作制度、岗位职责和技术规范、操作规程。重症监护患者入住，出科符合指征，实行“危重程度评分”。（）（17）4.8.4.1有医院感染管理相关规定，对呼吸机相关性肺炎、导管所致血行性感染、留置导尿管所致泌尿系感染有预防与监控方案、质量控制指标，并能切实执行。（）5/8/202410（18）4.14.5.1医师、药师、护士按照抗菌药物临床应用指导原则等要求，合理使用药品，并有抗菌药物临床应用管理责任制。（）（19）4.14.5.7严格医师抗菌药物处方权限和药师抗菌药物调剂资格管理。（）（20）4.16.4.1病理诊断应按照相应的规范，有复查制度，科内会诊制度。（）（21）4.18.5.1严格执行输血技术操作规范。有血液储存质量监测规范与信息反馈的制度。（）（22）4.18.5.2对从血库领出的血液进行检查核对。（）（23）4.18.5.5有输血不良反应及其处理预案，记录及时、规范。（）（24）4.19.3.2按照医院感染监测规范，有重点环节、重点人群与高危险因素的监测。对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组织等主要部位感染有具体预防控制措施并实施。（）（25）4.23.5.1采用卫生部发布的疾病分类ICD-10与手术操作分类ICD-9-CM-3，对出院病案进行分类编码。（）（26）5.3.3.1优质护理服务落实到位。（）（27）6.1.3.1由具备法定资质的经本院注册的卫生专业人员为患者提供诊疗服务。（）5/8/202411（28）6.1.3.1由具备法定资质的经本院注册的卫生专业人员为患者提供诊疗服务。（）（29）6.2.1.2公立医院应对重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事项（“三重一大”）须集体讨论，集体决策，并按管理权限和规定报批公示，有职工监督。（）（30）6.4.2.1做好卫生专业技术（医、护、技）人员资质的认定与聘用，建立专业技术人员聘用考核档案。（）（31）6.8.2.1水、电、气等后勤保障满足医院运行需要，严格控制与降低能源消耗，有具体可行的措施与控制指标。（）（32）6.8.4.3有健全的医疗废物管理制度，医疗废物处置和污水处理符合规定。（）（33）6.9.6.2有保障装备处于完好状态的制度与规范,用于急救的支持系统仪器装备始终保持在待用状态。（）附:33条核心条款原文：（待续）5/8/202412