爱医资源-小儿腹泻病Infantilediarrhea-课件.ppt

小儿腹小儿腹 泻泻 病病Infantilediarrhea是一组多病原、多因素所致的疾病是一组多病原、多因素所致的疾病儿童是主要累及的人群，尤其是婴幼儿儿童是主要累及的人群，尤其是婴幼儿腹泻病是公共卫生问题腹泻病是公共卫生问题腹泻病的定义腹泻病的定义 概述概述（一）婴幼儿的消化系统发育不成熟（一）婴幼儿的消化系统发育不成熟（二）机体防御功能较差（二）机体防御功能较差（三）人工喂养（三）人工喂养 易感因素易感因素（一）感染性因素（一）感染性因素（一）感染性因素（一）感染性因素 1 1 1 1病毒：病毒：病毒：病毒：轮状病毒（轮状病毒（轮状病毒（轮状病毒（RotavirusRotavirusRotavirusRotavirus）最常见）最常见）最常见）最常见 2 2 2 2细菌：细菌：细菌：细菌：（1 1 1 1）肠侵袭性细菌：）肠侵袭性细菌：）肠侵袭性细菌：）肠侵袭性细菌：如志贺氏菌、侵袭性大肠如志贺氏菌、侵袭性大肠如志贺氏菌、侵袭性大肠如志贺氏菌、侵袭性大肠 杆菌杆菌杆菌杆菌(EIEC(EIEC(EIEC(EIEC）、空肠弯曲菌、鼠伤寒沙门氏菌、）、空肠弯曲菌、鼠伤寒沙门氏菌、）、空肠弯曲菌、鼠伤寒沙门氏菌、）、空肠弯曲菌、鼠伤寒沙门氏菌、耶尔森氏菌。耶尔森氏菌。耶尔森氏菌。耶尔森氏菌。（2 2 2 2）肠毒素性细菌：）肠毒素性细菌：）肠毒素性细菌：）肠毒素性细菌：如霍乱弧菌、产毒性大肠如霍乱弧菌、产毒性大肠如霍乱弧菌、产毒性大肠如霍乱弧菌、产毒性大肠 杆菌（杆菌（杆菌（杆菌（ETECETECETECETEC）、难辨梭状芽胞杆菌。）、难辨梭状芽胞杆菌。）、难辨梭状芽胞杆菌。）、难辨梭状芽胞杆菌。3 3 3 3寄生虫：寄生虫：寄生虫：寄生虫：溶组织阿米巴原虫、隐孢子虫、蓝氏贾第鞭毛虫溶组织阿米巴原虫、隐孢子虫、蓝氏贾第鞭毛虫溶组织阿米巴原虫、隐孢子虫、蓝氏贾第鞭毛虫溶组织阿米巴原虫、隐孢子虫、蓝氏贾第鞭毛虫 4 4 4 4真菌：真菌：真菌：真菌：常见的是白色念珠菌常见的是白色念珠菌常见的是白色念珠菌常见的是白色念珠菌 病因病因（二）非感染因素（二）非感染因素 1 1饮食性腹泻：即食饵性腹泻饮食性腹泻：即食饵性腹泻 2 2症状性腹泻症状性腹泻:3 3过敏性腹泻过敏性腹泻:4 4其它：如乳糖不耐受其它：如乳糖不耐受 天气因素天气因素 一侵袭性肠炎一侵袭性肠炎（渗出性腹泻）（渗出性腹泻）（渗出性腹泻）（渗出性腹泻）侵袭性细菌侵袭性细菌侵袭性细菌侵袭性细菌侵入结肠粘膜固有层侵入结肠粘膜固有层侵入结肠粘膜固有层侵入结肠粘膜固有层 充血、水肿、浸润充血、水肿、浸润充血、水肿、浸润充血、水肿、浸润 渗出、溃疡、出血渗出、溃疡、出血渗出、溃疡、出血渗出、溃疡、出血 腹泻腹泻腹泻腹泻 发病机理发病机理 二肠毒素性肠炎二肠毒素性肠炎（分泌性腹泻）（分泌性腹泻）（分泌性腹泻）（分泌性腹泻）ETECETEC粘附粘附粘附粘附 肠粘膜上皮细胞肠粘膜上皮细胞肠粘膜上皮细胞肠粘膜上皮细胞繁殖繁殖繁殖繁殖肠毒素肠毒素肠毒素肠毒素 不不不不耐耐耐耐热热热热肠肠肠肠毒毒毒毒素素素素（LTLT）耐耐耐耐热热热热肠肠肠肠毒毒毒毒素素素素（STST）上皮细胞膜受体结合上皮细胞膜受体结合上皮细胞膜受体结合上皮细胞膜受体结合 腺苷酸环化酶腺苷酸环化酶腺苷酸环化酶腺苷酸环化酶鸟苷酸环化酶鸟苷酸环化酶鸟苷酸环化酶鸟苷酸环化酶 ATPcAMPGAPcGMPATPcAMPGAPcGMP 肠上皮细胞吸收减少（肠上皮细胞吸收减少（肠上皮细胞吸收减少（肠上皮细胞吸收减少（NaNa、ClCl、水）、水）、水）、水）分泌分泌分泌分泌ClCl增加增加增加增加肠液增多，超过肠腔吸收能力肠液增多，超过肠腔吸收能力肠液增多，超过肠腔吸收能力肠液增多，超过肠腔吸收能力 腹泻腹泻腹泻腹泻 三病毒性肠炎三病毒性肠炎（渗透性腹泻）（渗透性腹泻）（渗透性腹泻）（渗透性腹泻）轮状病毒轮状病毒轮状病毒轮状病毒 小肠绒毛上皮细胞小肠绒毛上皮细胞小肠绒毛上皮细胞小肠绒毛上皮细胞 复制复制复制复制 上皮细胞空泡变性、坏死、绒毛脱落、新生上皮细胞取代上皮细胞空泡变性、坏死、绒毛脱落、新生上皮细胞取代上皮细胞空泡变性、坏死、绒毛脱落、新生上皮细胞取代上皮细胞空泡变性、坏死、绒毛脱落、新生上皮细胞取代 回吸收面积回吸收面积回吸收面积回吸收面积双糖酶活性双糖酶活性双糖酶活性双糖酶活性 水电解质吸收水电解质吸收水电解质吸收水电解质吸收肠腔渗透压肠腔渗透压肠腔渗透压肠腔渗透压 腹泻腹泻腹泻腹泻 四食饵性腹泻四食饵性腹泻饮食不当饮食不当饮食不当饮食不当食物未充分消化、吸收食物未充分消化、吸收食物未充分消化、吸收食物未充分消化、吸收 积滞在肠道上部，酸度下降积滞在肠道上部，酸度下降积滞在肠道上部，酸度下降积滞在肠道上部，酸度下降 肠道细菌上移、繁殖肠道细菌上移、繁殖肠道细菌上移、繁殖肠道细菌上移、繁殖 食物被发酵、腐败食物被发酵、腐败食物被发酵、腐败食物被发酵、腐败 短链有机物增多短链有机物增多短链有机物增多短链有机物增多腐败性产物腐败性产物腐败性产物腐败性产物（乙酸、乳酸）（乙酸、乳酸）（乙酸、乳酸）（乙酸、乳酸）（如胺类）（如胺类）（如胺类）（如胺类）肠腔渗透压升高肠腔渗透压升高肠腔渗透压升高肠腔渗透压升高 水份进入肠腔水份进入肠腔水份进入肠腔水份进入肠腔肠蠕动加快肠蠕动加快肠蠕动加快肠蠕动加快 腹泻腹泻腹泻腹泻 一一腹泻等胃肠道症状腹泻等胃肠道症状二二全身中毒症状全身中毒症状三三水、电解质、酸碱平衡紊乱水、电解质、酸碱平衡紊乱脱脱水水低钾血症低钾血症低钙血症、低镁血症低钙血症、低镁血症代谢性酸中毒代谢性酸中毒 临床表现临床表现(一一)脱水脱水定义：指体液总量（尤其细胞外液量）的减少定义：指体液总量（尤其细胞外液量）的减少腹泻病的水、电解质和酸碱平衡紊乱腹泻病的水、电解质和酸碱平衡紊乱Assessmentofachildwithdehydration小儿不同程度脱水的判断要点小儿不同程度脱水的判断要点 轻轻度度中中度度重重度度体体液液丢丢失失占占体体重的比例重的比例(%)10失水量失水量(ml/kg)5050100100120精神状况精神状况稍差稍差萎靡或烦躁萎靡或烦躁昏睡、昏迷昏睡、昏迷眼眶、前囟眼眶、前囟凹陷不明显凹陷不明显凹陷凹陷深凹深凹眼泪眼泪有有减少减少无无口唇粘膜口唇粘膜稍干稍干干燥干燥极干极干皮肤弹性皮肤弹性好好差差极差极差尿量尿量稍减少稍减少明显减少明显减少无无休克休克无无无无有有1脱水程度的判断脱水程度的判断2脱水性质：指体液渗透压的改变脱水性质：指体液渗透压的改变低渗性脱水低渗性脱水等渗性脱水等渗性脱水高渗性脱水高渗性脱水水水/钠丢失比例钠丢失比例钠钠水水钠钠=水水钠钠水水血浆渗透压血浆渗透压mOsm/L300血钠血钠(mmol/L)150病理生理病理生理细胞外脱水细胞外脱水细胞外液向细胞内转运细胞外液向细胞内转运细胞内液无明显变化细胞内液无明显变化细胞内脱水细胞内脱水细胞内液向细胞外转运细胞内液向细胞外转运临床特点临床特点易发生休克易发生休克一般的脱水表现一般的脱水表现高高热热、烦烦渴渴、皮皮肤肤粘粘膜膜干干燥燥、烦烦躁躁、肌肌张张力力增增高甚至惊厥、昏迷高甚至惊厥、昏迷病因病因慢性腹泻慢性腹泻营养不良伴腹泻营养不良伴腹泻急性吐泻急性吐泻部分病毒性肠炎病儿部分病毒性肠炎病儿中暑中暑(二二)低钾血症低钾血症 血清钾低于3.5mmol/L1原因原因 （1）消化道失钾过多）消化道失钾过多（2）钾摄入量不足）钾摄入量不足2临床表现临床表现（1）肌肉神经兴奋性降低）肌肉神经兴奋性降低神经兴奋性降低：精神萎靡、嗜睡神经兴奋性降低：精神萎靡、嗜睡肌肉兴奋性降低：四肢软弱无力、腱反射减弱肌肉兴奋性降低：四肢软弱无力、腱反射减弱或消失，甚至瘫痪或消失，甚至瘫痪胃肠道平滑肌兴奋性降低：麻痹性肠梗阻胃肠道平滑肌兴奋性降低：麻痹性肠梗阻（2）心血管系统：）心血管系统：心率紊乱、心音低钝、心电图异常心率紊乱、心音低钝、心电图异常(三三)低钙血症、低镁血症低钙血症、低镁血症1原因：原因：丢失过多丢失过多（尤其是佝偻病或营养不良的病儿伴腹泻、（尤其是佝偻病或营养不良的病儿伴腹泻、慢性腹泻病儿容易发生）慢性腹泻病儿容易发生）2诊断标准：诊断标准：血钙血钙1.9mmol/L血镁血镁0.65mmol/L3临床表现：临床表现：神经肌肉兴奋性增高神经肌肉兴奋性增高（表现为烦躁、肌肉震颤，甚至发生（表现为烦躁、肌肉震颤，甚至发生手足搐搦、惊厥等）手足搐搦、惊厥等）(四四)代谢性酸中毒代谢性酸中毒1原因原因(1)腹泻使大量碱性液体丢失腹泻使大量碱性液体丢失碱丢失碱丢失(2)热卡摄入不足，体内脂肪氧化，酮体生成增加热卡摄入不足，体内脂肪氧化，酮体生成增加(3)血容量不足，组织缺血、缺氧，无氧代谢增加，乳酸堆积血容量不足，组织缺血、缺氧，无氧代谢增加，乳酸堆积(4)血容量不足，肾脏血流量减少，尿量减少，使酸性代谢产血容量不足，肾脏血流量减少，尿量减少，使酸性代谢产物潴留物潴留H+排除排除2临床表现临床表现呼吸深快、心率增快、口唇樱红、严重者有意识障碍呼吸深快、心率增快、口唇樱红、严重者有意识障碍 H+产生一一.病情分类病情分类（一）轻型腹泻（一）轻型腹泻 特点特点特点特点:胃肠道症状轻胃肠道症状轻胃肠道症状轻胃肠道症状轻 无脱水无脱水无脱水无脱水 无中毒症状无中毒症状无中毒症状无中毒症状（二）重型腹泻（二）重型腹泻 特点：特点：特点：特点：胃肠道症状重胃肠道症状重胃肠道症状重胃肠道症状重 明显脱水，电解质紊乱明显脱水，电解质紊乱明显脱水，电解质紊乱明显脱水，电解质紊乱 中毒症状重中毒症状重中毒症状重中毒症状重 临床分类临床分类 二病程分类二病程分类1 1 1 1急性腹泻：急性腹泻：急性腹泻：急性腹泻：腹泻病程腹泻病程腹泻病程腹泻病程2 2 2 2周周周周 2 2 2 2迁延性腹泻：腹泻病程迁延性腹泻：腹泻病程迁延性腹泻：腹泻病程迁延性腹泻：腹泻病程2 2 2 2周周周周 2 2 2 2月月月月 3 3 3 3慢性腹泻：慢性腹泻：慢性腹泻：慢性腹泻：腹泻病程腹泻病程腹泻病程腹泻病程2 2 2 2月月月月迁延性、慢性腹泻：迁延性、慢性腹泻：为一特殊类型的腹泻。为一特殊类型的腹泻。为一特殊类型的腹泻。为一特殊类型的腹泻。病因复杂病因复杂病因复杂病因复杂 发病机理不清发病机理不清发病机理不清发病机理不清 治疗棘手治疗棘手治疗棘手治疗棘手 对儿童危害大对儿童危害大对儿童危害大对儿童危害大 三病因分类三病因分类 腹泻病腹泻病感染性腹泻感染性腹泻感染性腹泻感染性腹泻非感染性腹泻非感染性腹泻非感染性腹泻非感染性腹泻病毒性肠炎病毒性肠炎病毒性肠炎病毒性肠炎细菌性肠炎细菌性肠炎细菌性肠炎细菌性肠炎真菌性肠炎真菌性肠炎真菌性肠炎真菌性肠炎其他：菌痢、霍乱、阿米巴痢疾其他：菌痢、霍乱、阿米巴痢疾其他：菌痢、霍乱、阿米巴痢疾其他：菌痢、霍乱、阿米巴痢疾食饵性腹泻食饵性腹泻食饵性腹泻食饵性腹泻症状性腹泻症状性腹泻症状性腹泻症状性腹泻过敏性腹泻过敏性腹泻过敏性腹泻过敏性腹泻其它其它其它其它历史历史分型分型流行病学：流行病学：流行季节：秋冬季（流行季节：秋冬季（流行季节：秋冬季（流行季节：秋冬季（10101010月月月月 次年次年次年次年2 2 2 2月）月）月）月）好发年龄好发年龄好发年龄好发年龄:6:6:6:6个月个月个月个月 2 2 2 2岁。岁。岁。岁。4 4 4 4岁少见岁少见岁少见岁少见。临床表现临床表现实验室检查：实验室检查：大便轮状病毒抗原测定大便轮状病毒抗原测定大便轮状病毒抗原测定大便轮状病毒抗原测定 轮状病毒性肠炎轮状病毒性肠炎 一一一一.明确是否为腹泻病明确是否为腹泻病明确是否为腹泻病明确是否为腹泻病 二二二二.区分感染性与非感染性腹泻区分感染性与非感染性腹泻区分感染性与非感染性腹泻区分感染性与非感染性腹泻 三三三三.明确病因明确病因明确病因明确病因（一）感染性腹泻（一）感染性腹泻（一）感染性腹泻（一）感染性腹泻 （1 1 1 1）脓血便、大便常规大量）脓血便、大便常规大量）脓血便、大便常规大量）脓血便、大便常规大量WBCWBCWBCWBC，则可能的病原有：，则可能的病原有：，则可能的病原有：，则可能的病原有：痢疾杆菌、侵袭性大肠杆菌、鼠伤寒沙门氏菌、痢疾杆菌、侵袭性大肠杆菌、鼠伤寒沙门氏菌、痢疾杆菌、侵袭性大肠杆菌、鼠伤寒沙门氏菌、痢疾杆菌、侵袭性大肠杆菌、鼠伤寒沙门氏菌、空肠弯曲菌、耶尔森氏菌。空肠弯曲菌、耶尔森氏菌。空肠弯曲菌、耶尔森氏菌。空肠弯曲菌、耶尔森氏菌。（2 2 2 2）水样泻、大便常规无）水样泻、大便常规无）水样泻、大便常规无）水样泻、大便常规无WBCWBCWBCWBC或少，则可能的病原为：或少，则可能的病原为：或少，则可能的病原为：或少，则可能的病原为：病毒、肠毒素性肠炎、其它（病毒、肠毒素性肠炎、其它（病毒、肠毒素性肠炎、其它（病毒、肠毒素性肠炎、其它（EPECEPECEPECEPEC、EAEC)EAEC)EAEC)EAEC)。诊断诊断（二）非感染性腹泻（二）非感染性腹泻 1 1、食饵性腹泻、食饵性腹泻 （1 1）喂养不当史）喂养不当史 （2 2）轻型腹泻）轻型腹泻 （3 3）消化不良大便）消化不良大便 （4 4）大便常规（）大便常规（-）2 2、症状性腹泻、症状性腹泻 （1 1）有原发病基础）有原发病基础 （2 2）轻型腹泻）轻型腹泻 （3 3）大便常规（）大便常规（-）（4 4）随原发病好转）随原发病好转 3 3、过敏性腹泻、过敏性腹泻 原发性原发性 继发性继发性 4 4、糖原性腹泻、糖原性腹泻 原发性原发性 继发性继发性治疗原则治疗原则:继续饮食继续饮食继续饮食继续饮食 预防脱水预防脱水预防脱水预防脱水 治疗脱水治疗脱水治疗脱水治疗脱水 合理用药合理用药合理用药合理用药一、继续饮食一、继续饮食 重要性重要性重要性重要性 原则原则原则原则二、预防和治疗脱水二、预防和治疗脱水见液体疗法见液体疗法见液体疗法见液体疗法 治疗治疗（一）抗生素的选用一）抗生素的选用一）抗生素的选用一）抗生素的选用原则：原则：原则：原则：1.1.1.1.侵袭性肠炎、肠毒素性肠炎侵袭性肠炎、肠毒素性肠炎侵袭性肠炎、肠毒素性肠炎侵袭性肠炎、肠毒素性肠炎 宜选用有效抗菌素宜选用有效抗菌素宜选用有效抗菌素宜选用有效抗菌素 2.2.2.2.病毒性肠炎不用抗生素病毒性肠炎不用抗生素病毒性肠炎不用抗生素病毒性肠炎不用抗生素 3.3.3.3.抗生素诱发的肠炎：停用原使用抗生素诱发的肠炎：停用原使用抗生素诱发的肠炎：停用原使用抗生素诱发的肠炎：停用原使用 的抗生素，针对病原重新选用有的抗生素，针对病原重新选用有的抗生素，针对病原重新选用有的抗生素，针对病原重新选用有 效抗生素效抗生素效抗生素效抗生素（二）微生态疗法二）微生态疗法二）微生态疗法二）微生态疗法（三）肠粘膜保护剂（三）肠粘膜保护剂（三）肠粘膜保护剂（三）肠粘膜保护剂三、合理用药三、合理用药小儿腹泻液体疗法小儿腹泻液体疗法纠正脱水纠正脱水（原因、脱水程度、脱水性质）（原因、脱水程度、脱水性质）（原因、脱水程度、脱水性质）（原因、脱水程度、脱水性质）一一口服补液口服补液 WHOWHO推荐的推荐的推荐的推荐的ORSORS主要成份：氯化钠、碳酸氢钠、主要成份：氯化钠、碳酸氢钠、主要成份：氯化钠、碳酸氢钠、主要成份：氯化钠、碳酸氢钠、氯化钾、葡萄糖。氯化钾、葡萄糖。氯化钾、葡萄糖。氯化钾、葡萄糖。适应症：适应症：适应症：适应症：1 1）预防脱水）预防脱水）预防脱水）预防脱水2 2）轻、中度脱水，无呕吐者）轻、中度脱水，无呕吐者）轻、中度脱水，无呕吐者）轻、中度脱水，无呕吐者口服量的计算：口服量的计算：口服量的计算：口服量的计算：预防脱水预防脱水预防脱水预防脱水轻度脱水轻度脱水轻度脱水轻度脱水中度脱水中度脱水中度脱水中度脱水2040ml/kg50ml/kg100ml/kg2040ml/kg50ml/kg100ml/kg注意事项：注意事项：注意事项：注意事项：二二静脉补液静脉补液适应症：适应症：适应症：适应症：1 1）中度以上脱水）中度以上脱水）中度以上脱水）中度以上脱水2 2）呕吐频繁者）呕吐频繁者）呕吐频繁者）呕吐频繁者常用的液体成分常用的液体成分 溶液种类溶液种类葡萄糖葡萄糖(g/L)电解质浓度电解质浓度(mmol/L)Na+K+Cl-HCO3电解质电解质渗透压渗透压液体张力液体张力mOsm/L血浆血浆50142510324300等张等张0.9%NaCl(NS)154154308等张等张10%(5%)GS100(50)5%NaHCO359559511903.5张张1.4%NaHCO3167167334等张等张常用的几种不同常用的几种不同张力张力的液体的配制的液体的配制 溶液种类溶液种类5%(10%)GSNS1.4%NaHCO3电解质电解质渗透压渗透压液体张力液体张力mOsm/L2:121316等张等张3:2:13211581/23:4:23422102/31:2211001/31:441601/5（一）静脉补液的步骤（一）静脉补液的步骤定量、定性、定速定量、定性、定速1 1、第第一一天天的的补补液液(累累积积损损失失量量、继继续续损损失失量量、生生理理需需要要量量)(1)(1)累积损失量的补充累积损失量的补充累积损失量的计算累积损失量的计算性质性质速度：原则是先快后慢速度：原则是先快后慢累积损失量应在前累积损失量应在前812h内补入内补入(如果为重度脱水伴休克，则应首先快速补液：如果为重度脱水伴休克，则应首先快速补液：如果为重度脱水伴休克，则应首先快速补液：如果为重度脱水伴休克，则应首先快速补液：2 2:1 1等张含钠液等张含钠液等张含钠液等张含钠液1020ml/kg(300ml),1/21h)1020ml/kg(300ml),1/21h)轻度轻度中度中度重度重度50ml/kg50100ml/kg100120ml/kg性质决定性质决定补液的张力补液的张力液体的种类液体的种类等渗性脱水等渗性脱水1/23:2:1低渗性脱水低渗性脱水2/34:3:2高渗性脱水高渗性脱水1/31/52:14:1（2 2）继续损失量的补充继续损失量的补充 量：原则是量出为入量：原则是量出为入(一般按照每天丢失一般按照每天丢失1040ml/kg)性质：性质：1/32/3张张速度：在补充完累积损失量后的速度：在补充完累积损失量后的1216小时均匀滴入小时均匀滴入（3 3）补充生理需要量补充生理需要量量：量：6080ml/kg性质：性质：1/31/5张张速度：在补充完累积损失量后的速度：在补充完累积损失量后的1216小时均匀滴入小时均匀滴入2 2、第二天的补液、第二天的补液补充继续损失量和生理需要量补充继续损失量和生理需要量四、纠正低钙血症、低镁血症：四、纠正低钙血症、低镁血症：原则：见惊补钙，必要时补镁原则：见惊补钙，必要时补镁原则：见惊补钙，必要时补镁原则：见惊补钙，必要时补镁 10101010葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙 10ml iv10ml iv10ml iv10ml iv缓推缓推缓推缓推 25252525硫酸镁硫酸镁硫酸镁硫酸镁 0.1ml/kg 0.1ml/kg 0.1ml/kg 0.1ml/kg 深部肌注深部肌注深部肌注深部肌注