心脏性猝死的预防icd的适应症.ppt

心脏性猝死的预防心脏性猝死的预防ICD的适应症的适应症l l SCD的定义l l SCD的流行病学l l SCD的病因l l SCD的危险因素l l SCDSCD的预防的预防l l ICDICD的适应症的适应症主要内容主要内容 现代现代SCD的定义的定义 uu 临临床上有心床上有心脏骤脏骤停的停的证证据据uu 从突从突发发症状到死亡的症状到死亡的时间时间在在1小小时时之内之内 uu 不明原因的死亡，之前不明原因的死亡，之前24小小时时内病人情内病人情 况良好况良好 现代现代SCD的定义的定义 其特点是：其特点是：其特点是：其特点是：自然的、骤然的、快速的和不可预测的死亡自然的、骤然的、快速的和不可预测的死亡自然的、骤然的、快速的和不可预测的死亡自然的、骤然的、快速的和不可预测的死亡心脏性猝死心脏性猝死心脏性猝死心脏性猝死(Sudden Cardiac Death)(Sudden Cardiac Death)：不可逆的生物学死亡：不可逆的生物学死亡：不可逆的生物学死亡：不可逆的生物学死亡心跳骤停心跳骤停心跳骤停心跳骤停(Sudden Cardiac Arrest)(Sudden Cardiac Arrest)：经及时治疗生命可能获救：经及时治疗生命可能获救：经及时治疗生命可能获救：经及时治疗生命可能获救心源性晕厥（心源性晕厥（心源性晕厥（心源性晕厥（Cardiac syncopeCardiac syncope）：是指意识突然暂短丧失，全是指意识突然暂短丧失，全是指意识突然暂短丧失，全是指意识突然暂短丧失，全身肌张力消失，不经治疗短时间内意识自行恢复身肌张力消失，不经治疗短时间内意识自行恢复身肌张力消失，不经治疗短时间内意识自行恢复身肌张力消失，不经治疗短时间内意识自行恢复心脏性猝死的流行病学心脏性猝死的流行病学在发达国家中，在发达国家中，SCA是最常见的死亡原因之一是最常见的死亡原因之一地区地区地区地区发病人数发病人数发病人数发病人数生存率生存率生存率生存率全球全球全球全球300300万万万万1%1%美国美国美国美国4545万万万万5%5%欧洲欧洲欧洲欧洲4040万万万万5%5%直击猝死！（残酷的事实）直击猝死！（残酷的事实）20032003年年6 6月月2727日，在联合会杯的比赛中，喀麦隆国日，在联合会杯的比赛中，喀麦隆国脚维维安脚维维安福猝死赛场，震惊了整个足球界。最福猝死赛场，震惊了整个足球界。最后经严格的尸检证实为心脏性猝死后经严格的尸检证实为心脏性猝死SCA的发病情况的发病情况(美国美国)1 U.S.Census Bureau,Statistical Abstract of the United States:2001.2 American Cancer Society,Inc.,Surveillance Research,Cancer Facts and Figures 2001.3 2002 Heart and Stroke Statistical Update,American Heart Association.4 Zheng Z.Circulation.2001;104:2158-2163.AIDS1乳腺癌乳腺癌2肺癌肺癌2中风中风3SCA4在美国在美国,每年每年SCA 的的发病人发病人数超过数超过所有这所有这些疾病些疾病的总和的总和450,000167,366157,40040,60042,156国家十五攻关项目研究结果国家十五攻关项目研究结果流病调查流病调查n n我国心脏性猝死的流行病学调查资料我国心脏性猝死的流行病学调查资料 uu第一次得出我国的心脏性猝死发生率第一次得出我国的心脏性猝死发生率第一次得出我国的心脏性猝死发生率第一次得出我国的心脏性猝死发生率 SCDSCD发生率发生率41.84/1041.84/10万万uu若以若以若以若以13131313亿人口推算，我国猝死的总人数约为亿人口推算，我国猝死的总人数约为亿人口推算，我国猝死的总人数约为亿人口推算，我国猝死的总人数约为 54.4万人万人/年年中国人口基数大，每年中国人口基数大，每年SCASCA的的发病人数超过发病人数超过100100万万SCD SCD 的好发人群的好发人群猝死易发时间猝死易发时间时间生物学及猝死流行病学研究表明：日周期：晨起 周周期：星期一 季节周期：冬季年年 龄龄猝死年龄峰值：06个月 4575岁30岁 1/10万性性 别：别：SCD SCD 的好发人群的好发人群年轻及中年人群中 男性是女性的47倍雌激素的保护作用生活方式生活方式吸烟：10年吸烟史 SCD增加23倍体重：体重的相对增加，SCD增加0.30.7倍剧烈活动：与低水平和不活动相比增加17倍 SCA高危因素高危因素n nLVEF低下低下n n冠心病（冠心病（CAD），），心梗后心梗后n n心梗后伴心梗后伴LVEF低下低下n n曾经发生过曾经发生过SCA或或VT事件事件n n有有SCA家族史家族史n n扩张型心肌病伴心衰（缺血性扩张型心肌病伴心衰（缺血性/非缺血性非缺血性）n n遗传异常：遗传异常：HCM、LQTS、Brugada综合综合征征SCASCA的病因的病因80%冠心病冠心病15%心肌病心肌病5%其他其他*冠心病已成为西方国家人群发生冠心病已成为西方国家人群发生SCA的主要病因的主要病因SCASCA的心律失常类型的心律失常类型心动过缓 17%原发性VF8%尖端扭转室速13%单形性单形性VT62%其中其中VT、VF占占83%SCD SCD 无创预测指标无创预测指标在在2008年年AHAACCHRS在在SCD无创技术危险无创技术危险分层共识解读中，将分层共识解读中，将12项技术分为项技术分为4类类nLVEFn心电图心电图 QRS宽度、QT间期、QT离散度、心室晚电位、短程HRVn动态心电图动态心电图 室早NSVT、长程HRV、心率震荡n运动试验及功能状态运动试验及功能状态 运动后心率恢复期室早、TWA、压力感受器敏感性（BRS）、运动能力和NYHA分级左室射血分数（LVEF）已成为评估SCA非常重要的独立危险因素n LVEF30%的患者发生的患者发生SCA的危险性极高的危险性极高n LVEF40%的患者发生的患者发生SCA的风险小的风险小 院外院外SCA的存活率的存活率仅仅 5%（美国）（美国）1%（中国）（中国）SCA 存活率统计 即使在紧急救护系统非常完善，可早期给予除颤治疗的地区，SCA的存活率仍很低，因为大多数SCA发生时无旁人在场，或即便被发现，也很难在6-8分钟内给予有效的治疗1020304050607080901000123456789%成成成成功功功功*非线性非线性非线性非线性 Time(minutes)Time(minutes)每分钟减少成功机会每分钟减少成功机会7-10%复苏成功机会复苏成功机会 与与 时间时间SCA的存活的存活=早期除颤早期除颤 SCASCA唯一有效的治疗是电击唯一有效的治疗是电击:自动体外除颤器自动体外除颤器(AED)(AED)或或 植入式心脏转复除颤器植入式心脏转复除颤器 (ICD)(ICD)时间是关键时间是关键时间是关键时间是关键 除颤每耽搁除颤每耽搁1 1分分钟存活率约下降钟存活率约下降7-10%7-10%ICD是如何工作的是如何工作的?心脏突发室心脏突发室性心动过速性心动过速或室颤或室颤ICD快速识别快速识别并发放治疗并发放治疗心脏恢复心脏恢复正常节律正常节律通过通过电极导线电极导线通过通过电极导线电极导线整个过程一般仅需整个过程一般仅需10秒左右秒左右心室颤动心室颤动ICD发放发放电击治疗电击治疗心脏恢复心脏恢复正常节律正常节律ICD是如何工作的是如何工作的?院外存活院外存活院外存活院外存活率率率率5%4周，2、心功能不全，LVEF30%,3、患者无室性心动过速病史 SCD-HeFT试验试验vvSCD-SCD-HeFTHeFT是目前最大规模的是目前最大规模的是目前最大规模的是目前最大规模的ICDICD临床试验，具有入选临床试验，具有入选临床试验，具有入选临床试验，具有入选25312531例例例例NYHA II-IV NYHA II-IV 心心心心功能不全患者。结论：对于中度心力衰竭患者，预防性植入功能不全患者。结论：对于中度心力衰竭患者，预防性植入功能不全患者。结论：对于中度心力衰竭患者，预防性植入功能不全患者。结论：对于中度心力衰竭患者，预防性植入ICDICD能降低能降低能降低能降低2323死亡率。死亡率。死亡率。死亡率。0.40.30.20.10Mortality06121824303642485460Months of follow-upAmiodaroneICD TherapyPlaceboHR97.5%ClP-ValueAmiodarone vs.Placebo1.060.86,1.300.529ICD Therapy vs.Placebo0.770.62,0.960.007COMPANION试验试验 COMPANIONCOMPANIONCOMPANIONCOMPANION评价评价CRTCRT或或CRT-DCRT-D对心衰患者临床终点事件影对心衰患者临床终点事件影响。响。结果显示结果显示CRT-D CRT-D 降低总的死亡率降低总的死亡率死亡或心衰住死亡或心衰住死亡或心衰住死亡或心衰住院院院院所有原因死亡所有原因死亡所有原因死亡所有原因死亡 MERIT-HF试验试验12%24%64%心力衰竭其他猝死(N=103)NYHA II26%15%59%心力衰竭其他猝死(N=103)NYHA III56%11%33%心力衰竭其他猝死(N=27)NYHA IV在轻度到中度心衰中最常见的死亡模式是SCANYHA II/III级的患级的患者的主要死因为者的主要死因为SCA，而，而NYHA IV级的患者大多死级的患者大多死于心衰于心衰ICD适应症变迁适应症变迁198019851991199820022008年年ICD适应证适应证 1.1.1.1.非一过性或可逆性原因引起的室颤非一过性或可逆性原因引起的室颤非一过性或可逆性原因引起的室颤非一过性或可逆性原因引起的室颤或室速所致的心脏骤停（或室速所致的心脏骤停（或室速所致的心脏骤停（或室速所致的心脏骤停（A A A A）2.2.2.2.与器质性心脏病有关的自发性持续与器质性心脏病有关的自发性持续与器质性心脏病有关的自发性持续与器质性心脏病有关的自发性持续性室速（性室速（性室速（性室速（B B B B）3.3.3.3.原因不明的晕厥，在心电生理检查原因不明的晕厥，在心电生理检查原因不明的晕厥，在心电生理检查原因不明的晕厥，在心电生理检查时能诱发有血流动力学异常的持续时能诱发有血流动力学异常的持续时能诱发有血流动力学异常的持续时能诱发有血流动力学异常的持续性室速或室颤，而药物治疗无效或性室速或室颤，而药物治疗无效或性室速或室颤，而药物治疗无效或性室速或室颤，而药物治疗无效或不能耐受（不能耐受（不能耐受（不能耐受（B B B B）I I I I 类适应症类适应症类适应症类适应症2008年年ICD适应证适应证 4.4.4.4.心肌梗死后非持续性室速，心肌梗死后非持续性室速，心肌梗死后非持续性室速，心肌梗死后非持续性室速，LVEFLVEFLVEFLVEF 40%40%且且且且心电生理检查时可心电生理检查时可心电生理检查时可心电生理检查时可诱发室颤或持续性室速，而不能被诱发室颤或持续性室速，而不能被诱发室颤或持续性室速，而不能被诱发室颤或持续性室速，而不能被 I I I I类抗心律失常药所抑制（类抗心律失常药所抑制（类抗心律失常药所抑制（类抗心律失常药所抑制（A A A A）5.5.5.5.无器质性心脏病的自发性持续性室无器质性心脏病的自发性持续性室无器质性心脏病的自发性持续性室无器质性心脏病的自发性持续性室速患者不能耐受其它治疗（速患者不能耐受其它治疗（速患者不能耐受其它治疗（速患者不能耐受其它治疗（C C C C）I I I I 类适应症类适应症类适应症类适应症随着随着RFCARFCA治疗自发性持续性治疗自发性持续性VTVT成功率增高。成功率增高。此类患者此类患者ICDICD适应证降至适应证降至II II类适应证类适应证2008年年ICD适应证适应证5.5.5.5.心梗后心功能不全，心梗后心梗后心功能不全，心梗后心梗后心功能不全，心梗后心梗后心功能不全，心梗后40404040天，天，天，天，NYHANYHANYHANYHA心功能分级心功能分级心功能分级心功能分级II II II II或或或或IIIIIIIIIIII级，级，级，级，LVEF35%(A)LVEF35%(A)LVEF35%(A)LVEF35%(A)6.6.6.6.扩张性心肌病，扩张性心肌病，扩张性心肌病，扩张性心肌病，NYHANYHANYHANYHA分级分级分级分级II II II II或或或或IIIIIIIIIIII级，级，级，级，LVEF35%(B)LVEF35%(B)LVEF35%(B)LVEF35%(B)7.7.7.7.心梗后心功能不全，心梗后心梗后心功能不全，心梗后心梗后心功能不全，心梗后心梗后心功能不全，心梗后40404040天，天，天，天，NYHANYHANYHANYHA心功能分级心功能分级心功能分级心功能分级I I I I级，级，级，级，LVEF30%(A)LVEF30%(A)LVEF30%(A)LVEF30%(A)MADITMADITII II、SCD-SCD-HeFTHeFT、COMPANION COMPANION 试验都试验都证实，心衰患者预防性植入证实，心衰患者预防性植入ICDICD将改善其预后。将改善其预后。新增的新增的新增的新增的I I I I 类适应症类适应症类适应症类适应症2008年年ICD适应证适应证a类适应症类适应症1、不明原因晕厥伴有左室功能低下的扩张 性心肌病。（C）2、无器质性心脏病的持续性室速（C）3、伴有一个危险因素以上的肥厚性心肌病 患者（C）4、伴有一个危险因素以上的至心律失常心 肌病患者（C）aHCM危险因素危险因素有心跳骤停史有心跳骤停史自发持续性或非持续性室速自发持续性或非持续性室速猝死家族史猝死家族史晕厥晕厥左室壁肥厚左室壁肥厚30mm运动时血压升高反应减弱或血压下降运动时血压升高反应减弱或血压下降ARVC危险因素危险因素有心跳骤停史有心跳骤停史不明原因晕厥不明原因晕厥右心室广泛受累右心室广泛受累左室受累左室受累5、伴有晕厥或和服用、伴有晕厥或和服用受体阻滞剂仍发生室速的长受体阻滞剂仍发生室速的长QT患者（患者（B）6、等待心脏移植的非住院患者（、等待心脏移植的非住院患者（C）7、伴有晕厥的、伴有晕厥的Brugada综合征患者（综合征患者（C）8、有室速证据但无心跳骤停的有室速证据但无心跳骤停的Brugada综合征患者（综合征患者（C）9、伴有晕厥或和服用、伴有晕厥或和服用受体阻滞剂仍发生室速的儿茶酚胺受体阻滞剂仍发生室速的儿茶酚胺 敏感性敏感性多形性室速（多形性室速（C）10、结节性心肌病、巨细胞性心肌炎或、结节性心肌病、巨细胞性心肌炎或Chagas疾病（疾病（C）a类适应症类适应症现阶段尽管对由于离子通道病导致现阶段尽管对由于离子通道病导致SCD的机制有了的机制有了更深的认识，更深的认识，ICD仍然是预防仍然是预防SCD的有效治疗措施的有效治疗措施2008年年ICD适应证适应证2008年年ICD适应证适应证1.预期生存期预期生存期12个月的终末期疾病（个月的终末期疾病（C）2.无休止的室速或室颤（无休止的室速或室颤（C）3.明显的精神性疾病，可能被器械植入术所加重，或是不能明显的精神性疾病，可能被器械植入术所加重，或是不能进行系统的随访（进行系统的随访（C）4.NYHA分级分级IV级的、非等候心脏移植术的药物难治性充血级的、非等候心脏移植术的药物难治性充血性心力衰竭患者（性心力衰竭患者（C）III III III III 类适应症类适应症类适应症类适应症5.原因不明的晕厥，没有可诱发的室性快速心律失常（原因不明的晕厥，没有可诱发的室性快速心律失常（C）6.外科手术或导管消融可治的室速或室颤（外科手术或导管消融可治的室速或室颤（C）7.由于一过性或可逆性病症（如急性心肌梗塞、电解质紊乱、由于一过性或可逆性病症（如急性心肌梗塞、电解质紊乱、药物、创伤）所致的室性快速心律失常（药物、创伤）所致的室性快速心律失常（B）2008年年ICD适应证适应证III III III III 类适应症类适应症类适应症类适应症CRT-D适应症适应症类类n n窦性心律窦性心律n nLVEF35%n nQRS时限时限120msn nNYHA 级或非卧床的级或非卧床的级心力衰竭级心力衰竭 应接受应接受有或无有或无ICD功能的功能的CRT治疗治疗 类类 窦性心律改为房颤，其它点同上窦性心律改为房颤，其它点同上 SCD 预防的关键是在高危患者发生事件预防的关键是在高危患者发生事件前前被识别，这些患者主要有被识别，这些患者主要有:心肌梗死，合并左室射血分数低下心肌梗死，合并左室射血分数低下 心力衰竭（缺血性或非缺血性）心力衰竭（缺血性或非缺血性）有晕厥或晕厥前症状有晕厥或晕厥前症状非持续性室速非持续性室速国内国内ICD植入量植入量 1996-2001年，全国共植入208台ICD 2002-2005年，全国共植入593台ICD 从1996年国内首次植入经静脉ICD至 2005年，全国共植入801台ICD。ICD应用中也存在一些问题应用中也存在一些问题 ICDICD不是根治治疗不是根治治疗 ICDICD放电给患者带来极大痛苦放电给患者带来极大痛苦 严重影响患者的生活质量严重影响患者的生活质量 ICDICD需要定期更换需要定期更换 直击猝死直击猝死V 他们的猝然离世为人们敲响了警钟：他们的猝然离世为人们敲响了警钟：小心心脏性猝死！小心心脏性猝死！