分娩镇痛管理的挑战与解决方案.ppt

分娩镇痛管理的挑战与解决方案2009-2011两年期间研究近20000产妇的结果（美国分娩镇痛中国行团队）硬膜外分娩镇痛率：从0%增加到59%剖宫产率：从47%下降到30%会阴侧切率：从73%下降到25%新生儿阿氏评分表明胎儿宫内环境变好新生儿一周内死亡率下降新观点分娩镇痛时机选择只要产妇疼痛开始就应该 进行镇痛分娩镇痛在第二产程3小时不定为第二产程 延长分娩镇痛开始时间宫口开1+cm进入产房后开始潜伏期开始分娩镇痛占90%第二产程（宫口开10cm）不停药占80%分娩镇痛改剖宫产的原因胎儿窘迫：3.59%枕后位：1.39%产间发热：1.24%枕横位：0.95%宫缩乏力：0.88%其它：(高血压、前不均倾、脐带脱垂、高直后位、社会因素）各占0.07%分娩镇痛管理流程1.分娩镇痛前评估2.分娩镇痛的准备3.分娩镇痛的操作4.分娩镇痛的管理住院前流程 麻醉医师授课麻醉医师授课胎儿大学宣教胎儿大学宣教胎儿大学宣教胎儿大学宣教孕期检查孕期检查建大卡建大卡怀孕了怀孕了临近预产期临近预产期预产期预产期麻醉门诊麻醉门诊咨询评估咨询评估分娩镇痛分娩镇痛一、评估方式麻醉门诊：检查、评估病房或产房：访视、评估评估内容病史：既往疾病、麻醉手术、药物过敏、合并其他疾病等情况检查：基本生命体征（BP、P、R、SpO2），双下肢、穿刺部位、脊柱椎间隙等情况实验室：血常规、凝血功能无异常住院后 住院后住院后产科异常明显产科异常明显难产因素难产因素剖宫产剖宫产剖宫产流程剖宫产流程病房待产病房待产规律宫缩宫口开规律宫缩宫口开入产房待产入产房待产阴道试产流程阴道试产流程血常规血常规凝血功能凝血功能检查检查无产科异常明显无产科异常明显难产因素难产因素二、准备路径 进入产房 产科医师评估能否自然分娩 助产士与麻醉医师联系 产妇申请无痛入产房后胎心监护胎心监护胎心异常胎心异常新的难产因素新的难产因素剖宫产剖宫产助产士联系助产士联系麻醉医师麻醉医师签署知情同意书签署知情同意书胎心正常无胎心正常无难产因素难产因素分娩镇痛操作分娩镇痛操作等待分娩等待分娩复查病史复查病史检查报告检查报告镇痛前准备病人心理和生理状态的准备专用消毒房间，备好急救物品、药品、氧气、吸引器、多功能监测及麻醉机等设备准备药品及消毒穿刺用品严格执行药品查对制度开放静脉输液通道进入路径的标准血小板计数及凝血功能无异常无穿刺部位感染无严重妊娠并发症无胎位异常操作前路径核对病人的身份再次进行可行性评估开放静脉通道监测（BP、P、ECG、SpO2)麻醉护士或助产士协助摆体位并观察三、操作中路径选择穿刺间隙L2-3或L3-4穿刺成功注入1.5%盐酸利多卡因3ml观察无异常情况注入首剂量镇痛药连接硬膜外镇痛泵，持续镇痛 影响子宫收缩 胎心率变化待产过程中 等待分娩等待分娩满意的镇痛满意的镇痛安全的镇痛安全的镇痛宫口逐渐开大宫口逐渐开大宫口开全宫口开全顺利分娩顺利分娩麻醉医师调麻醉医师调整镇痛用药整镇痛用药等待分娩等待分娩满意的镇痛满意的镇痛安全的镇痛安全的镇痛宫口逐渐开大宫口逐渐开大宫口开全宫口开全顺利分娩顺利分娩紧急紧急剖宫产剖宫产麻醉护士协助观麻醉护士协助观察病人生命体征察病人生命体征产科医师产科医师助产士协助助产士协助胎心异常等胎心异常等难产因素难产因素镇痛药液配置：罗哌卡因0.08%-0.15%或布比卡因0.0625%-0.125%芬太尼1-2ug/ml 或舒芬太尼0.4-0.6ug/ml，首剂量8-10ml持续量（泵注）：6-8ml/h自控量：5-8ml/30min给药方法间断给药持续泵注 规律性间断硬膜外注射用于病人自控硬膜外分娩镇痛背景给药法的效果 何亮亮 徐世琴 汪福洲等，中华麻醉学杂志，2009.29(11)1050-1052表1-两组使用PCA产妇数量的比较例（%）组别 人数追加药总人数追加药1次人数追加药2次A组(n=20)3(15)2(10)1(5)B组(n=20)注：与B组比较12(60)P0.054(20)8(40)表2-两组麻醉药物用量的比较（xs）组别R总量（mg）SF总量 （ug）R单位时间用量 （mg/h）SF单位时间用量 （ug/h）A组37.859.8815.143.959.111.663.650.67B组注：与B组比较，P0.0550.1021.0219.848.2411.233.354.481.35 结论镇痛效果与持续用药相同硬膜外规律间断注射给药可减少PCEA的次数及药物用量对产妇、分娩方式以及新生儿Apgar评分均无影响四、分娩镇痛管理 产科医师产科医师麻醉医师麻醉医师助产士助产士麻醉医师专人操作及管理持续镇痛VAS评分3分运动神经阻滞评分填写分娩镇痛记录单助产士操作完毕产妇侧卧或半坐位、吸氧监测产妇BP、P、SpO2、宫缩、胎心观察产妇调整宫缩异常情况报告麻醉或产科医师有条件增加导乐陪伴分娩麻醉护士协助麻醉医师完成操作配置镇痛泵巡视观察产妇生命体征、镇痛评分等情况镇痛药管理登记发放物品、药品的补充、设备的清洁保养登记、收费分娩结果 分娩结束分娩结束拔出硬膜外导管拔出硬膜外导管离开产房离开产房产后休养产后休养麻醉后随访麻醉后随访（病房、门诊）（病房、门诊）出院出院观察观察2小时小时分娩镇痛效果不佳怎么办？查明原因增加局麻药浓度改变镇痛方案瑞芬太尼静脉分娩镇痛对母婴的影响60例足月妊娠潜伏期产妇（每组20例）A组-Rem分娩镇痛和导乐陪伴B组-Rem分娩镇痛C组-导乐陪伴结果A组及C组第一、二产程均短于B组（P0.05）A组产妇满意度高于B组（P0.05）和C组（P0.05）均在正常范围三组产妇的分娩方式及催产素使用率的差异无统计学意义（P0.05）注意！尽管瑞芬太尼静脉全程分娩镇痛联合导乐 陪伴有诸多优点，仍应警惕瑞芬太尼的呼吸抑制作用，镇痛管理过程中需加强监测，保障母婴安全。镇痛后随访产妇满意度有无相关并发症 分娩镇痛-是优生医学发展的需要，是人类社会文明的进步。减轻产妇的痛苦，提高围产期分娩质量，是我们麻醉医师的责任。在我们麻醉医师的共同努力下，一定能够让产妇无痛苦的享受分娩得子的快乐，提高优生医学的质量。谢谢 谢谢 ！