颅内和椎管内血管性疾病.ppt

颅内和椎管内血管性疾病颅内和椎管内血管性疾病脑动脉概述脑动脉概述 颈内动脉系颈内动脉系 椎椎-基底动脉系基底动脉系 大脑动脉环大脑动脉环脑动脉脑动脉的的两个系统来源两个系统来源颈内动脉系颈内动脉系 端脑前端脑前2/32/3 间脑的前部间脑的前部椎基底动脉系椎基底动脉系 端脑后端脑后1/3 间脑后部间脑后部 脑干、小脑脑干、小脑 颈内动脉 发自颈总动脉，发自颈总动脉，发自颈总动脉，发自颈总动脉，经破裂孔入颅。经破裂孔入颅。经破裂孔入颅。经破裂孔入颅。主要分支：主要分支：主要分支：主要分支：脉络膜前动脉脉络膜前动脉脉络膜前动脉脉络膜前动脉 后交通动脉后交通动脉后交通动脉后交通动脉 大脑前动脉大脑前动脉大脑前动脉大脑前动脉 大脑中动脉大脑中动脉大脑中动脉大脑中动脉颈内动脉颈内动脉大大 脑脑 前前 动动 脉脉 供供应应大大脑脑半半球球内内侧侧面面 发自颈内动脉，发自颈内动脉，发自颈内动脉，发自颈内动脉，沿胼胝体沟直沿胼胝体沟直沿胼胝体沟直沿胼胝体沟直达胼胝体压部达胼胝体压部达胼胝体压部达胼胝体压部的后方，与大的后方，与大的后方，与大的后方，与大脑后动脉末稍脑后动脉末稍脑后动脉末稍脑后动脉末稍吻合。吻合。吻合。吻合。脑血循的正中矢状面观脑血循的正中矢状面观大脑前动脉大脑前动脉大脑后动脉大脑后动脉大脑中动脉大脑中动脉供应大脑半球背外侧面供应大脑半球背外侧面发自颈内动脉发自颈内动脉进入大脑外侧进入大脑外侧沟，在岛叶与沟，在岛叶与颞叶之间斜向颞叶之间斜向后上。后上。脑血循的外侧面观脑血循的外侧面观大脑中动脉大脑中动脉椎基底动脉系n n椎动脉椎动脉椎动脉椎动脉小脑后下动脉小脑后下动脉小脑后下动脉小脑后下动脉脊髓前、后动脉脊髓前、后动脉脊髓前、后动脉脊髓前、后动脉n n基底动脉基底动脉基底动脉基底动脉小脑上动脉小脑上动脉小脑上动脉小脑上动脉小脑前下动脉小脑前下动脉小脑前下动脉小脑前下动脉 脑桥动脉脑桥动脉脑桥动脉脑桥动脉 迷路动脉迷路动脉迷路动脉迷路动脉 大脑后动脉大脑后动脉大脑后动脉大脑后动脉基底动脉基底动脉椎动脉椎动脉n n颈内动脉系和椎颈内动脉系和椎颈内动脉系和椎颈内动脉系和椎-基底动脉基底动脉基底动脉基底动脉系吻合形成封闭的七边形系吻合形成封闭的七边形系吻合形成封闭的七边形系吻合形成封闭的七边形血管环。血管环。血管环。血管环。n n意义意义意义意义 是一种代偿的潜在装置。是一种代偿的潜在装置。是一种代偿的潜在装置。是一种代偿的潜在装置。缺血性脑血管疾病时，侧缺血性脑血管疾病时，侧缺血性脑血管疾病时，侧缺血性脑血管疾病时，侧枝循环最充分的供血来源。枝循环最充分的供血来源。枝循环最充分的供血来源。枝循环最充分的供血来源。大脑动脉环（Willis环）大脑动脉环（WillisWillisWillisWillis环）环）环）环）n n组成组成 前交通动脉前交通动脉前交通动脉前交通动脉 双侧大脑前动脉双侧大脑前动脉双侧大脑前动脉双侧大脑前动脉 颈内动脉分叉部颈内动脉分叉部颈内动脉分叉部颈内动脉分叉部 双侧后交通动脉双侧后交通动脉双侧后交通动脉双侧后交通动脉 双侧大脑后动脉双侧大脑后动脉双侧大脑后动脉双侧大脑后动脉 基底动脉基底动脉基底动脉基底动脉自发性蛛网膜下腔出血自发性蛛网膜下腔出血 （Subarachnoid hemorrhage,SAH)各种原因引起的颅内和椎管内血管突然破裂，血液流至蛛网膜下腔；各种原因引起的颅内和椎管内血管突然破裂，血液流至蛛网膜下腔；70-80%70-80%属于外科范畴属于外科范畴;概念概念分类分类自发性自发性SAH外伤性外伤性SAHl 颅内动脉瘤颅内动脉瘤l 脑（脊髓）血管畸形脑（脊髓）血管畸形l 动脉硬化动脉硬化l 脑底异常血管网症脑底异常血管网症l 颅内肿瘤卒中颅内肿瘤卒中l 血液病血液病l 动脉炎动脉炎l 脑炎、脑膜炎脑炎、脑膜炎l 抗凝治疗并发症抗凝治疗并发症病因临床表现临床表现发病突然，多有诱因；发病突然，多有诱因；发病突然，多有诱因；发病突然，多有诱因；出血症状出血症状出血症状出血症状 剧烈头痛、恶心呕吐剧烈头痛、恶心呕吐剧烈头痛、恶心呕吐剧烈头痛、恶心呕吐,面色苍白；面色苍白；面色苍白；面色苍白；意识障碍、精神症状；意识障碍、精神症状；意识障碍、精神症状；意识障碍、精神症状；脑膜刺激征明显脑膜刺激征明显脑膜刺激征明显脑膜刺激征明显(1-2(1-2(1-2(1-2天后）天后）天后）天后）脑神经症状：脑神经症状：脑神经症状：脑神经症状：动眼神经麻痹动眼神经麻痹动眼神经麻痹动眼神经麻痹 偏瘫：偏瘫：偏瘫：偏瘫：运动区皮质及其传导束运动区皮质及其传导束运动区皮质及其传导束运动区皮质及其传导束 视力视野障碍：视力视野障碍：视力视野障碍：视力视野障碍：SAHSAHSAHSAH沿视神经鞘延伸沿视神经鞘延伸沿视神经鞘延伸沿视神经鞘延伸 颅内杂音：颅内杂音：颅内杂音：颅内杂音：1%1%1%1%诊断诊断n n头部头部CT CT 准确率近准确率近准确率近准确率近100%100%100%100%n n头部头部MRIMRI及及MRAMRAn n脑血管造影：脑血管造影：确定病因的金标准确定病因的金标准确定病因的金标准确定病因的金标准 （数字减影血管造影（数字减影血管造影DSA)DSA)n n腰椎穿刺腰椎穿刺From left to right:plain CT,CTA,CTA reconstruction.The cause of this sub-arachnoid hemorrhage is evident even on the plain CT.There is an aneurysm at the basilar tip.It is more sharply outlined in the CTA.The CTA reconstruction shows the Circle of Willis with the large aneurysm very nicely.When you suspect a sub-arachnoid hemorrhage on plain CT,you should order a CT-angiogram of the brain to assess for aneurysm.治治 疗疗n n一般治疗 绝对卧床；止血；脱水；镇静；止痛n n病因治疗 动脉瘤夹闭 动静脉畸形切除 介入治疗颅内动脉瘤n n蛛网膜下腔出血的首位原因；蛛网膜下腔出血的首位原因；蛛网膜下腔出血的首位原因；蛛网膜下腔出血的首位原因；n n好发于好发于好发于好发于40-6040-6040-6040-60岁；岁；岁；岁；n n病因尚不清楚病因尚不清楚病因尚不清楚病因尚不清楚 动脉壁先天缺陷学说：平滑肌层缺乏；动脉壁先天缺陷学说：平滑肌层缺乏；动脉壁先天缺陷学说：平滑肌层缺乏；动脉壁先天缺陷学说：平滑肌层缺乏；动脉壁后天性退变学说：动脉内弹力板破坏；动脉壁后天性退变学说：动脉内弹力板破坏；动脉壁后天性退变学说：动脉内弹力板破坏；动脉壁后天性退变学说：动脉内弹力板破坏；其他：感染性、颅脑损伤等其他：感染性、颅脑损伤等其他：感染性、颅脑损伤等其他：感染性、颅脑损伤等n n病理：病理：病理：病理：缺乏平滑肌组织，弹性纤维断裂或消失缺乏平滑肌组织，弹性纤维断裂或消失缺乏平滑肌组织，弹性纤维断裂或消失缺乏平滑肌组织，弹性纤维断裂或消失n n分类：分类：分类：分类：直径小的出血几率大直径小的出血几率大直径小的出血几率大直径小的出血几率大 0.5cm 0.5cm 0.5cm 0.5cm（小型）（小型）（小型）（小型）0.6-1.5cm 0.6-1.5cm 0.6-1.5cm 0.6-1.5cm（一般型）（一般型）（一般型）（一般型）1.6-2.5cm 1.6-2.5cm 1.6-2.5cm 1.6-2.5cm（大型）（大型）（大型）（大型）2.5cm 2.5cm 2.5cm 2.5cm（巨大型）（巨大型）（巨大型）（巨大型）临床表现及诊断破裂出血症状破裂出血症状破裂出血症状破裂出血症状 剧烈头痛、呕吐剧烈头痛、呕吐剧烈头痛、呕吐剧烈头痛、呕吐 颈强直，克氏征阳性颈强直，克氏征阳性颈强直，克氏征阳性颈强直，克氏征阳性 意识障碍昏迷意识障碍昏迷意识障碍昏迷意识障碍昏迷 局灶症状局灶症状局灶症状局灶症状 动眼神经麻痹：后交通动脉瘤、大脑后动脉瘤动眼神经麻痹：后交通动脉瘤、大脑后动脉瘤动眼神经麻痹：后交通动脉瘤、大脑后动脉瘤动眼神经麻痹：后交通动脉瘤、大脑后动脉瘤 辅助检查辅助检查辅助检查辅助检查 头颅头颅头颅头颅CT:CT:CT:CT:直径大于直径大于直径大于直径大于1cm1cm1cm1cm可检出可检出可检出可检出 MRI MRI MRI MRI及及及及MRA:MRA:MRA:MRA:可用于筛选可用于筛选可用于筛选可用于筛选 腰椎穿刺腰椎穿刺腰椎穿刺腰椎穿刺 数字减影脑血管造影（数字减影脑血管造影（数字减影脑血管造影（数字减影脑血管造影（DSADSADSADSA）Hunt分级n n一级一级 无症状，或有轻微头痛和颈强直无症状，或有轻微头痛和颈强直n n二级二级 头痛较重，颈强直，除动眼神经等脑神经麻头痛较重，颈强直，除动眼神经等脑神经麻 痹外，无其他神经症状痹外，无其他神经症状n n三级三级 轻度意识障碍，躁动不安和轻度脑症状轻度意识障碍，躁动不安和轻度脑症状n n四级四级 半昏迷，偏瘫，早期去脑强直和自主神经症状半昏迷，偏瘫，早期去脑强直和自主神经症状n n五级五级 深昏迷，去脑强直，濒危状态深昏迷，去脑强直，濒危状态 治 疗 保守治疗者约保守治疗者约7070死于再出血死于再出血n n手术时机n n手术方法 夹闭术、介入治疗、孤立术、加固术n n围手术期治疗 绝对卧床、镇静、维持血压、缓泻剂；钙离子扩张剂、抗纤溶药物；TCD:监测脑血流颅内和椎管内动静脉畸形n n颅内和椎管内血管畸形 动静脉畸形动静脉畸形动静脉畸形动静脉畸形 (arteriovenous malformations,AVM(arteriovenous malformations,AVM）海绵状血管瘤海绵状血管瘤海绵状血管瘤海绵状血管瘤 (cavernous hemangioma)(cavernous hemangioma)毛细血管扩张毛细血管扩张毛细血管扩张毛细血管扩张 (telangiectases)(telangiectases)静脉畸形静脉畸形静脉畸形静脉畸形 (venous malformations)(venous malformations)静脉曲张静脉曲张静脉曲张静脉曲张 (varices)(varices)颅内动静脉畸形（颅内动静脉畸形（AVM)AVM)n n出血：2%2%出血率出血率/年年 30 306565首发，好发于首发，好发于20204040岁；岁；脑内、脑室内或脑内、脑室内或SAHSAH；单支供血、体积小、部位深，后颅窝单支供血、体积小、部位深，后颅窝AVMAVM易出血；易出血；n n抽搐：21216767首发，多首发，多3030岁以前；岁以前；额颞部多见（缺血、增生、刺激）额颞部多见（缺血、增生、刺激）智力减退，难以控制智力减退，难以控制n n头痛：5050 与血管扩张、出血、脑积水、与血管扩张、出血、脑积水、ICPICP增高有关增高有关n n神经功能缺损临床表现颅内动静脉畸形（颅内动静脉畸形（AVM)AVM)诊断诊断CT CT：混杂密度，确定出血部位：混杂密度，确定出血部位 3D-CTA 3D-CTA MRMR及及MRAMRA：DSA:DSA:确诊手段确诊手段脑电图：慢波或棘波脑电图：慢波或棘波治疗治疗n n手术切除：根治性，杜绝再出血、阻止盗血，改善循环；根治性，杜绝再出血、阻止盗血，改善循环；深部重要功能区深部重要功能区AVMAVM不宜手术；不宜手术；n n血管内治疗 小型小型AVM/AVM/术前栓塞术前栓塞n n立体定向放射治疗 术后残留、小于术后残留、小于3cm3cmn n联合治疗脊髓血管畸形n n 20-40岁，男多于女；n n 脊髓受压；n n 出血：SAHSAH或脊髓内血肿或脊髓内血肿；疼痛、跛行、瘫痪疼痛、跛行、瘫痪n n MRIn n 脊髓血管造影n n 手术切除为主脑底异常血管网症（moyamoya disease)moyamoya disease)n n颈内动脉颅内起始段狭窄或闭塞n n脑底出现异常的小血管团；n n脑血管造影上形似烟雾 病因病因n n病因不清 脑动脉先天发育不良脑动脉先天发育不良 变态反应性炎症变态反应性炎症n n继发原因 脑动脉硬化、脑动脉炎、放疗后脑动脉硬化、脑动脉炎、放疗后临床表现及诊断n n脑缺血脑缺血 短暂性脑缺血发作短暂性脑缺血发作短暂性脑缺血发作短暂性脑缺血发作n n脑出血脑出血 蛛网膜下腔出血、脑出血、脑室出血蛛网膜下腔出血、脑出血、脑室出血蛛网膜下腔出血、脑出血、脑室出血蛛网膜下腔出血、脑出血、脑室出血诊断金标准诊断金标准诊断金标准诊断金标准 全脑血管造影全脑血管造影全脑血管造影全脑血管造影-DSA-DSA治疗治疗n n非手术治疗n n手术治疗 颞浅-大脑中动脉动脉吻合术 颞肌贴敷颈动脉海绵窦瘘颈动脉海绵窦瘘（carotid-cavernous fistula)carotid-cavernous fistula)n n多因头外伤引起，常合并颅底骨折；多因头外伤引起，常合并颅底骨折；多因头外伤引起，常合并颅底骨折；多因头外伤引起，常合并颅底骨折；n n继发于硬脑膜动静脉畸形；继发于硬脑膜动静脉畸形；继发于硬脑膜动静脉畸形；继发于硬脑膜动静脉畸形；n n海绵窦动脉瘤破裂；海绵窦动脉瘤破裂；海绵窦动脉瘤破裂；海绵窦动脉瘤破裂；颅内海绵窦段的颈内动脉本身或其在海绵窦段内的分支破裂，与海颅内海绵窦段的颈内动脉本身或其在海绵窦段内的分支破裂，与海绵窦之间形成异常的动、静脉沟通，导致海绵窦内的压力增高而出绵窦之间形成异常的动、静脉沟通，导致海绵窦内的压力增高而出现一系列临床表现现一系列临床表现 临床表现临床表现n n颅内杂音 机器轰鸣机器轰鸣 连续性连续性n n突眼 充血、肿胀充血、肿胀 n n眼球搏动n n眼球运动障碍n n三叉神经症状 n n眼底征象 治 疗 保护视力，消除颅内杂音，防止脑梗死和鼻出血保护视力，消除颅内杂音，防止脑梗死和鼻出血保护视力，消除颅内杂音，防止脑梗死和鼻出血保护视力，消除颅内杂音，防止脑梗死和鼻出血v 介入神经放射介入神经放射 首选首选v 手术手术 脑卒中的外科治疗n n缺血性脑卒中缺血性脑卒中 短暂性脑缺血发作短暂性脑缺血发作（transient ischemic attack,TIA)transient ischemic attack,TIA)可逆性缺血性神经功能障碍可逆性缺血性神经功能障碍(reversible ischemic neurological deficit,RIND)(reversible ischemic neurological deficit,RIND)完全性卒中完全性卒中(complete stroke,CScomplete stroke,CS)n n出血性卒中出血性卒中 基底节、脑干、小脑、基底节、脑干、小脑、丘脑、脑室出血丘脑、脑室出血缺血性脑卒中缺血性脑卒中n n短暂性脑缺血发作（短暂性脑缺血发作（TIA)TIA)症状持续时间短症状持续时间短 反复发作反复发作 自行缓解，不留后遗症自行缓解，不留后遗症n n可逆性缺血性神经功能障碍（可逆性缺血性神经功能障碍（RIND)RIND)功能障碍功能障碍24h24h 可逆性可逆性 可有小梗死灶可有小梗死灶 n n完全性卒中（完全性卒中（CS)CS)意识障碍意识障碍 明显的梗死灶明显的梗死灶 功能障碍不能恢复功能障碍不能恢复 颈内动脉缺血颈内动脉缺血椎动脉缺血椎动脉缺血肢体运动、感觉肢体运动、感觉障碍，失语障碍，失语单眼短暂失明，单眼短暂失明，意识障碍少意识障碍少眩晕、耳鸣、听眩晕、耳鸣、听力障碍、复视、力障碍、复视、步态不稳、吞咽步态不稳、吞咽障碍障碍诊诊 断断n n脑血管造影(DSA)n nCT MRIn n经颅多普勒超声（TCD）n n脑血流量测定65岁女性患者，DSA示左侧大脑中动脉狭窄达90%，病变长约6mm。大脑中动脉闭塞表现n n主干阻塞：对侧中枢主干阻塞：对侧中枢主干阻塞：对侧中枢主干阻塞：对侧中枢性偏瘫、偏身感觉障性偏瘫、偏身感觉障性偏瘫、偏身感觉障性偏瘫、偏身感觉障碍及偏盲（三偏）；碍及偏盲（三偏）；碍及偏盲（三偏）；碍及偏盲（三偏）；n n额中回后部损伤：额中回后部损伤：额中回后部损伤：额中回后部损伤：失写症；失写症；失写症；失写症；n n颞上回后部损伤：颞上回后部损伤：颞上回后部损伤：颞上回后部损伤：感觉性失语症。感觉性失语症。感觉性失语症。感觉性失语症。书写中枢书写中枢听觉性语言中枢听觉性语言中枢缺血性脑血管病的外科治疗缺血性脑血管病的外科治疗颈动脉内膜切除术（颈动脉内膜切除术（颈动脉内膜切除术（颈动脉内膜切除术（carotid endarterectomy,CEAcarotid endarterectomy,CEAcarotid endarterectomy,CEAcarotid endarterectomy,CEA)1951 1951 1951 1951年美国年美国年美国年美国SpenceSpenceSpenceSpence首先开展；首先开展；首先开展；首先开展；美国年手术量美国年手术量美国年手术量美国年手术量10101010万例，万例，万例，万例，2004200420042004年年年年20202020万例万例万例万例颅内外动脉搭桥（旁路移植术）颅内外动脉搭桥（旁路移植术）颅内外动脉搭桥（旁路移植术）颅内外动脉搭桥（旁路移植术）STA-MCASTA-MCASTA-MCASTA-MCA吻合术吻合术吻合术吻合术 1967196719671967年瑞士苏黎世年瑞士苏黎世年瑞士苏黎世年瑞士苏黎世YasargilYasargilYasargilYasargil 美国伯灵顿美国伯灵顿美国伯灵顿美国伯灵顿DonaghyDonaghyDonaghyDonaghy去骨瓣减压术去骨瓣减压术去骨瓣减压术去骨瓣减压术 颈动脉内膜剥脱术颈动脉内膜剥脱术（CEACEA）欧洲颈动脉手术实验欧洲颈动脉手术实验欧洲颈动脉手术实验欧洲颈动脉手术实验(ECST(ECST）北美有症状颈内动脉剥脱实验（北美有症状颈内动脉剥脱实验（北美有症状颈内动脉剥脱实验（北美有症状颈内动脉剥脱实验（NASCET)NASCET)退伍军人事务部合作研究计划（退伍军人事务部合作研究计划（退伍军人事务部合作研究计划（退伍军人事务部合作研究计划（VACS)VACS)颈动脉狭窄颈动脉狭窄70%,70%,有症状患者，显著优于药物治疗有症状患者，显著优于药物治疗颈动脉狭窄颈动脉狭窄50%,50%,未显示优于药物治疗未显示优于药物治疗狭窄程度狭窄程度50-69%50-69%，手术优于药物治疗，手术优于药物治疗外科治疗外科治疗n n颈动脉内膜切除术n n介入治疗n n颅外颅内动脉吻合术出血性脑卒中出血性脑卒中n n多发于多发于5050岁以上；岁以上；n n既往高血压动脉硬化史；既往高血压动脉硬化史；n n突然意识障碍、偏瘫；突然意识障碍、偏瘫；n n多见于基底节区；多见于基底节区；n n及时及时CTCT检查；检查；n n部分需要手术部分需要手术外科治疗外科治疗n n清除血肿清除血肿n n解除脑疝解除脑疝n n降低病死率和病残率降低病死率和病残率谢 谢 大 家