球后注射.ppt

LOGO球后注射罗哌卡因致短暂性失明球后注射罗哌卡因致短暂性失明案例分析案例分析 眼科：王红霞眼科：王红霞 2011.10.14 内内 容容球后注射球后注射病历介绍病历介绍原因分析原因分析并发症并发症注意事项注意事项v球后注射是眼科常用的一项护理技术操作，在球后注射是眼科常用的一项护理技术操作，在临床多用于治疗眼球后部疾病临床多用于治疗眼球后部疾病,青光眼急性发青光眼急性发作时降低眼压及内眼手术术前麻醉等作时降低眼压及内眼手术术前麻醉等,但此项但此项操作难度大、专科性强、有一定的危险性。操作难度大、专科性强、有一定的危险性。组织组织静脉高静脉高压压腓肠肌腓肠肌泵损伤泵损伤毛细血毛细血管扩管扩淤血淤血缺氧缺氧个案介绍个案介绍患者患者,女女,65,65岁岁,主因左眼间断性胀痛、视物主因左眼间断性胀痛、视物不清不清2 2年，加重半天于年，加重半天于20112011年年4 4月月1212日日1010时入时入院，院，2 2年来患者无明显诱因出现间断性右眼眼年来患者无明显诱因出现间断性右眼眼痛、视物不清，每次发作均在当地医院给予痛、视物不清，每次发作均在当地医院给予“甘露醇甘露醇”静点后缓解，静点后缓解，3 3年前右眼因青光眼年前右眼因青光眼行激光治疗。行激光治疗。入院时检查入院时检查:视力右眼视力右眼0.40.4、左眼、左眼0.250.25，眼压右眼，眼压右眼15mmHg15mmHg、左眼、左眼61.75mmHg61.75mmHg，双眼眼球运动正常，左，双眼眼球运动正常，左眼重度混合充血眼重度混合充血,角膜轻度水肿、前房极浅，瞳孔角膜轻度水肿、前房极浅，瞳孔轻度散大，对光反应不明显，晶体混浊，眼底模轻度散大，对光反应不明显，晶体混浊，眼底模糊可见视乳头色略淡，可见网膜色红。诊断糊可见视乳头色略淡，可见网膜色红。诊断:左眼左眼急性闭角青光眼，右眼虹膜激光打孔术后。急性闭角青光眼，右眼虹膜激光打孔术后。经过点眼、口服等综合降眼压处理，眼压仍然很经过点眼、口服等综合降眼压处理，眼压仍然很高，遵医嘱给予罗哌卡因高，遵医嘱给予罗哌卡因3ml3ml左球后注射。注射半左球后注射。注射半小时后患者主诉左眼上睑不能抬起，左眼看不见。小时后患者主诉左眼上睑不能抬起，左眼看不见。立即通知主管医师和上级主任医师，检查患者左立即通知主管医师和上级主任医师，检查患者左眼提上睑肌功能消失，眼球向各方向运动受限，眼提上睑肌功能消失，眼球向各方向运动受限，视力无光感，瞳孔散大，光反应消失，眼压较前视力无光感，瞳孔散大，光反应消失，眼压较前降低，眼部其它所见同前降低，眼部其它所见同前,眼底与治疗前无特殊眼底与治疗前无特殊改变。改变。急 救 遵医嘱按摩左眼球遵医嘱按摩左眼球1515分钟、给予每小时吸入分钟、给予每小时吸入1010分分钟的钟的95%95%氧与氧与5%5%二氧化碳混合气体，氧流量为二氧化碳混合气体，氧流量为23L/23L/分；分；50%50%葡萄糖葡萄糖100ml+100ml+维生素维生素C2.0C2.0快速静点；快速静点；5%5%葡萄糖葡萄糖250ml+250ml+复合辅酶复合辅酶200u200u；红花黄色素氯化；红花黄色素氯化钠钠100ml100ml静点。静点。1 1小时后检查左眼视力光感，再次小时后检查左眼视力光感，再次按摩左眼球按摩左眼球1515分钟，半小时后视力指数分钟，半小时后视力指数/半尺，视半尺，视力逐渐增加，力逐渐增加，3 3小时后视力小时后视力0.250.25，恢复到入院水平。，恢复到入院水平。患者主诉有复视，继续观察，于第二天患者复视患者主诉有复视，继续观察，于第二天患者复视消失。消失。按摩方法：将按摩方法：将5*7cm5*7cm纱布对折放在眼睑表面纱布对折放在眼睑表面,用手用手掌的小鱼际肌按压后放松片刻，即按压掌的小鱼际肌按压后放松片刻，即按压7878秒，放秒，放松松2323秒，交替进行，同时进行心理护理，有意识秒，交替进行，同时进行心理护理，有意识的应用沟通交流技巧消除患者的紧张、恐惧等不的应用沟通交流技巧消除患者的紧张、恐惧等不良情志良情志,使其积极配合治疗和护理。使其积极配合治疗和护理。由于患者突然发生一眼失明，患者很难接受这一由于患者突然发生一眼失明，患者很难接受这一现实，易产生极度恐惧、多疑等心理反应现实，易产生极度恐惧、多疑等心理反应通过沟通过沟通让患者相信医护人员，并告知患者球后注射时通让患者相信医护人员，并告知患者球后注射时出现过一过性黑蒙，是球后注射的并发症，多数出现过一过性黑蒙，是球后注射的并发症，多数能够恢复的。在按摩过程中，多与患者沟通与交能够恢复的。在按摩过程中，多与患者沟通与交流，给予安慰和鼓励流，给予安慰和鼓励,转移患者注意力，减轻其转移患者注意力，减轻其紧张与恐惧心理。紧张与恐惧心理。原因分析球后注射是一项难度高、风险大的技术操作球后注射是一项难度高、风险大的技术操作,它的它的优点在于快速准确地将药物作用于局部优点在于快速准确地将药物作用于局部,避免了全避免了全身应用的副作用。但球后注射有许多不良反应身应用的副作用。但球后注射有许多不良反应：视网膜中央动脉阻塞是一种严重的不良反应视网膜中央动脉阻塞是一种严重的不良反应,尽管尽管偶发少见偶发少见,仍值得重视和警惕；其次球后注射麻醉仍值得重视和警惕；其次球后注射麻醉剂时，麻醉剂意外进人视神经鞘内，并经视交叉剂时，麻醉剂意外进人视神经鞘内，并经视交叉也可到达对侧视神经引起对侧视神经传导的完全也可到达对侧视神经引起对侧视神经传导的完全阻滞，而产生黑朦。另外，眶尖是供应眼部血管、阻滞，而产生黑朦。另外，眶尖是供应眼部血管、神经和肌肉集中的部位神经和肌肉集中的部位,是眼眶与颅脑直接相通的是眼眶与颅脑直接相通的地方。当球后注射药物剂量多时，造成药物堆积地方。当球后注射药物剂量多时，造成药物堆积在眶尖部，可引起眶尖综合征。在眶尖部，可引起眶尖综合征。典型的眶尖综合征表现典型的眶尖综合征表现:患眼向各个方向眼球运动患眼向各个方向眼球运动受限或眼球固定受限或眼球固定,上睑下垂上睑下垂,调节麻痹调节麻痹,瞳孔散大瞳孔散大,下睑皮肤麻木和视力下降或丧失等。本病例患者下睑皮肤麻木和视力下降或丧失等。本病例患者有患眼上睑下垂，眼球黑朦。有患眼上睑下垂，眼球黑朦。球后注射时，常嘱患者向内上方注视，但这种传球后注射时，常嘱患者向内上方注视，但这种传统的向内上方注视时的眼球位置不仅使视神经接统的向内上方注视时的眼球位置不仅使视神经接近注射针头，而且延展了视神经鞘，使注射针头近注射针头，而且延展了视神经鞘，使注射针头更易刺入视神经鞘内。更易刺入视神经鞘内。要正确认识眼部解剖，正常人眼球位于眼眶前半要正确认识眼部解剖，正常人眼球位于眼眶前半部的球筋膜内，眼眶深度平均值在部的球筋膜内，眼眶深度平均值在46.947.9 mm46.947.9 mm，赤道部在角膜缘平面之后（垂距），赤道部在角膜缘平面之后（垂距）10 mm10 mm。眼眶。眼眶深度为深度为4cm5cm,4cm5cm,视神经穿出底部视神经孔进入颅视神经穿出底部视神经孔进入颅内神经孔前约内神经孔前约1cm1cm处处,分布有睫状神经节和眼动脉。分布有睫状神经节和眼动脉。眼眶骨壁有以下主要结构：眼眶骨壁有以下主要结构：视神经管：视神经管：视神经、视神经、眼动脉通过眼动脉通过眶上裂眶上裂:第第III、IV、VI脑神经、脑神经、第第V脑神脑神经第一支、经第一支、眼上静脉眼上静脉通过通过 眶下裂：眶下裂：第第V脑神脑神经第二支、经第二支、眶下神经、眶下神经、眶下静脉眶下静脉通过通过眶上切迹：眶上切迹：第第V脑神经脑神经第一支、眶第一支、眶上神经通过上神经通过眶下孔：第第V脑神脑神经第二支、经第二支、眶下神经眶下神经通过通过眼球外肌眼球外肌上睑提肌上睑提肌levator palpebrae superioris上斜肌上斜肌superior obliquus m.上直肌上直肌superior rectus m.下直肌下直肌inferior rectus m.外直肌外直肌lateral rectus m.内直肌内直肌medial rectus m.下斜肌下斜肌inferior oblicuus m.眼的动脉眼的动脉颈内动脉颈内动脉眼动脉眼动脉视视网网膜膜中中央央动动脉脉视网膜鼻侧视网膜鼻侧上小动脉上小动脉视视网网膜膜鼻鼻侧侧下下小小动动脉脉视网膜颞侧视网膜颞侧上小动脉上小动脉视网膜颞侧下小动脉视网膜颞侧下小动脉但对于青光眼患者来说，前房浅、眼轴短，这种解剖因素决定了在球后注射时应注意其深度，在进行注射时，注射药物时针尖略向上提，避免损伤视神经。0.75%0.75%罗哌卡因罗哌卡因3ml3ml。罗哌卡因是单一对映结构体。罗哌卡因是单一对映结构体（S S形形)长效酰胺类局麻药，其作用机制与其它局长效酰胺类局麻药，其作用机制与其它局麻药相同，通过抑制神经细胞钠离子通道，阻断麻药相同，通过抑制神经细胞钠离子通道，阻断神经兴奋与传导。对运动神经的阻滞作用与药物神经兴奋与传导。对运动神经的阻滞作用与药物浓度有关，浓度有关，0.75%0.75%则产生较好的运动神经阻滞作用。则产生较好的运动神经阻滞作用。本例本例0.75%0.75%罗哌卡因罗哌卡因3ml3ml球后注射致患者黑朦分析球后注射致患者黑朦分析可能有以下几种原因：可能有以下几种原因：药物本身引起一过性黑药物本身引起一过性黑朦，经处理短时间视力恢复。朦，经处理短时间视力恢复。药物堆积压迫，药物堆积压迫，致眶尖综合征，经按摩后药物吸收快。致眶尖综合征，经按摩后药物吸收快。病人特病人特殊体质等因素不除外。殊体质等因素不除外。为了减少和预防球后注射并发症的发生，我们在为了减少和预防球后注射并发症的发生，我们在进行球后注射前应详细了解病情，做好心理护理进行球后注射前应详细了解病情，做好心理护理和各项检查和各项检查;患者球后注射时大多有恐惧心理患者球后注射时大多有恐惧心理,担担心会刺伤眼球，操作者要耐心解释心会刺伤眼球，操作者要耐心解释,用通俗易懂的用通俗易懂的语言说明操作过程及目的、方法和注射过程中如语言说明操作过程及目的、方法和注射过程中如何配合。何配合。皮下出血皮下出血球后出血球后出血复视复视球结膜水肿球结膜水肿上睑下垂、黑朦等上睑下垂、黑朦等并发症 注意事项操作技术要熟练准确，动作轻稳，适当分散病人操作技术要熟练准确，动作轻稳，适当分散病人的注意力，以减轻紧张情绪。球后注射麻药，注的注意力，以减轻紧张情绪。球后注射麻药，注射完毕后用消毒纱布按压注射部位将针头拔出，射完毕后用消毒纱布按压注射部位将针头拔出，而后用手掌的小鱼际肌继续按压一会儿后放松片而后用手掌的小鱼际肌继续按压一会儿后放松片刻，即按压刻，即按压7878秒，放松秒，放松2 2一一3 3秒，交替进行，持续秒，交替进行，持续10151015分钟或稍长，这样有利于药物的充分吸收，分钟或稍长，这样有利于药物的充分吸收，同时可避免长时间药物持续堆积引起眶尖综合征同时可避免长时间药物持续堆积引起眶尖综合征而影响视力，如疑为针头损伤视神经应及时报告而影响视力，如疑为针头损伤视神经应及时报告医生进行处理。医生进行处理。总之，我们要正确掌握眼部解剖，严格按照操作总之，我们要正确掌握眼部解剖，严格按照操作常规进行，提高球后注射的技术水平，可使球后常规进行，提高球后注射的技术水平，可使球后注射的并发症降低到最低水平，避免此类事件的注射的并发症降低到最低水平，避免此类事件的再次发生。再次发生。LOGO