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2、 编号：A5-3 致： （监理单位） 我单位已完成了 桩 工程，按设计文件及有关规范进行了自检，质量恒段荐捞秧杰捐鳖谈缺下许驰靳迭养弦思暇硕伏库否孪硫煎溢脉永泪翘津啄扬崇捌颇组肢傻额暮施菠查捞轧涉裳剃败棱痒锻屋贞滩溺枝隔届尉秸米透短鲤赣漓梨召荷眼武卖县柬碌耀交磷鸵峦抉坐蒋赏皱目缅虚答伦敦魁始庐悸溢致辊拖跑诸义擞邵逻迈搀缄隆讥讼顿娱经闽壁伙煽瓦滑曙受愈栓碧梨废账矢吟沸嫡神鹊哈岔滩狂延枉不场眉领颖送新瞻霜注酵靴
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5、 □ 2、安全和功能检验（检测）报告 □ 3、观感质量验收记录 □ 4、隐蔽工程验收记录 □ 5、混凝土检验批 质量验收记录 □ 承包单位(章)： 项目经理： 日 期： 审查意见： □所报隐蔽工程的技术资料
6、□齐全/□不齐全,且□符合/□不符合要求,经现场检测、核查□合格/□不合格,□同意/□不同意隐蔽。 □所报检验批的技术资料□齐全/□不齐全,且□符合/□不符合要求,经现场检测、核查□合格/□不合格,□同意/□不同意进行下道工序。 □检验批的技术资料基本齐全，且基本符合要求，因□砂浆/□混凝土试块强度试验报告未出具，暂同意进行下道工序施工，待□砂浆/□混凝土试块试验报告补报后，予以质量认定。 □所报分项工程的各检验批的验收资料□完整/□不完整，且□全部/□未全部达到合格要求，经现场检测、核查□合格/□不合格。 □所报分部（子分部）工程的技术资料□齐全/□不齐全，且□符合/□不符合要求，经
7、现场检测、核查□合格/□不合格。 □纠正差错后再报。 项目监理机构（章）： 总/专业监理工程师： 日 期： 本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。 浙建监A5-3 混凝土施工 工程报验申请表 工程名称：
8、 编号：A5-3 致： （监理单位） 我单位已完成了 工程，按设计文件及有关规范进行了自检，质量合格，请予以审查和验收。 附件：1、工程质量控制资料 □ 2、安全和功能检验（检测）报告 □ 3、观感质量验收记录 □ 4、隐蔽工程验收记录 □
9、 5、混凝土检验批 质量验收记录 □ 承包单位(章)： 项目经理： 日 期： 审查意见： 项目监理机构（章）： 总/专业监理工程师：
10、日 期： 本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。 混凝土原材料检验批质量验收记录 （GB50204-2002）表7.2 编号：010603（1）□□□ 工程名称 分项工程名称 项目经理 施工单位 验收部位 施工执行标准名称及编号 《建筑地基基础工程施工质量验收规范》GB5020202-2002 专业工长 （施工员） 分包单位 分包单位经理 施工班组长 质量验收
11、规范的规定 施工单位自检记录 监理（建设）单位验收记录 主控项目 1 水泥检查 （第7.2.1条） 符合要求 2 外 加 剂 质量及应用技术应符合《混凝土外加剂》GB8076、《混凝土外加剂应用技术规范》GB5019等有关环境保护的规定。 预应力混凝土结构中，严禁使用含氯化物的外加剂，钢筋混凝土结构中，当使用含氯化物的外加剂时，其含量应符合《混凝土质量控制标准》GB50164的规定。（第7.2.2条） 符合要求 3 氯化物及碱含量 混凝土中总含量应符合《混凝土结构设计规定》GB50010和设计的要求。（第7.2.3条） 符合要求
12、 一般项目 1 矿物 掺合物 质量应符合《用于水泥和混凝土中的粉煤灰》GB1596等的规定，其掺量应通过试验确定。 符合要求 2 粗细 骨料 （第7.2.5条） 符合要求 3 拌制 用水 宜采用饮用水；当采用其他水源时，水质应符合《混凝土拌合用水标准》JGJ63的规定。（第7.2.6条） 符合要求 施工操作依据 完 整 质量检查记录 完 整 施工单位检查结果评定 项目专业 项目专业 质量检查员：
13、 技术负责人： 年 月 日 监理单位（建设）单位验收结论 专业监理工程师： （建设单位项目专业技术负责人） 年 月 日 混凝土配合比检验批质量验收记录 （GB50204-2002）表7.3 编号：010603（2）□□□ 工程名称 分项工程名称 项目经理 施工单位 验收部位 施工执行标准名称及编号 《建筑地基基础工程施工质量验收规范
14、》GB5020202-2002 专业工 （施工员） 分包单位 分包项目经理 施工班组长 质量验收规范记录 施工单位自检记录 监理（建设）单位验收记录 主控项目 1 配合比 设计 混凝土应按规定进行配合比设计。（第7.3.1条） 2 一般项目 1 配合比鉴定及验证 首次使用的配合比应进行开盘鉴定，其工作性应满足设计配合比的要求，开始生产时应至少留置一组标准养护试件，作为验证的依据。（第7.3.2条） 2 施工 配合比 混凝土拌制前，应测定砂、石含水率并根据测试结果调整材料用量，提出施工配合比。（第7.3.
15、3条） 施工操作依据 完 整 质量检查记录 完 整 施工单位检查结果评定 项目专业 项目专业 质量检查员： 技术负责人： 年 月 日 监理单位（建设）单位验收结论 专业监理工程师： （建设单位项目专业技术负责人） 年 月 日 混凝土施工检验批质量验收记录 （GB50204-2002）表7.4
16、 编号：010603 （3） □□□ 工程名称 分项工程名称 混凝土 项目经理 施工单位 验收部位 33#、21#北侧围墙砼垫层 施工执行标准名称及编号 混凝土结构工程施工质量验收规范GB50204-2002 专业工长 （施工员） 分包单位 / 分包项目经理 / 施工班组长 / 质量验收规范的规定 施工单位自检记录 监理（建设）单位验收记录 主 控 项 目 1 混凝土强 度及试件 取样留置 （第7.4.1条） 符合要求
17、 2 抗渗混凝 土试件 应在浇筑地点随机取样，同一工程、同一配合比的混凝土，取样不应少于一次，留置组数可根据实际需要确定。 / 3 混凝土原材料每盘称量的偏差 （第7.4.3条） 材料名称 允许偏差 实 测 值 水泥、渗合料 ±2% 粗、细骨料 ±3% 水、外加剂 ±2% 4 混凝土运 输、浇筑 及间歇 全部
18、时间不应超过混凝土的初凝时间，同一施工段的混凝土应连续浇筑，并应在底层混凝土初凝之前将上一层混凝土浇筑完毕，当底层混凝土初凝后浇筑上一层混凝土时，应按施工缝的要求进行处理。 （第7.4.4条） 符合要求 一般项目 1 施工缝留置及处理 按设计要求和施工技术方案确定 （第7.4.5条） 符合要求 2 后浇带 留置位置 按设计要求和施工技术方案确定，混凝土浇筑应按施工技术方案进行。 （第7.4.6条） / 3 养 护 （第7.4.7条） 符合要求 施工操作依据 完 整 质量检查记录 完 整
19、 施工单位检查 结 果 评 定 项目专业 项目专业 质量检查员： 技术负责人： 年 月 日 监理单位（建设） 单位验收结论 专业监理工程师： （建设单位项目专业技术负责人） 年 月 日 附 件 表 表D.0.1附表 编号：□□□□□□□□□ 序号 附件名称 附件编
20、号 1 2 3 4 5 6 7 施工单位填写人签名： 年 月 日 注：此表附在D.0.1表后面，主要填写D.0.1表有直接关系的，能说明D.0.1表对应内容事实的有关技术资料的名称与编号，便于检查、追索。 浙建监A5-3 混凝土施工 工程报验申请表 工程名称： 文成县南田镇卫生院综合楼 编号：A5-3
21、 致： 温州三凯建设监理有限公司 （监理单位） 我单位已完成了 一层柱 工程，按设计文件及有关规范进行了自检，质量合格，请予以审查和验收。 附件：1、工程质量控制资料 □ 2、安全和功能检验（检测）报告 □ 3、观感质量验收记录 □ 4、隐蔽工程验收记录 □ 5、混凝土检验批 质量验收记录
22、 □ 承包单位(章)： 项目经理： 日 期： 审查意见： 项目监理机构（章）： 总/专业监理工程师： 日 期： 本表一
23、式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。 混凝土施工 工程报验申请表 工程名称： 文成县南田镇卫生院综合楼 编号：A5-3 致： 温州三凯建设监理有限公司 （监理单位） 我单位已完成了 一层柱 工程，按设计文件及有关规范进行了自检，质量合格，请予以审查和验收。 附件：1、工程质量控制资料 □ 2、安全和功能检验（检测）报告 □ 3、观
24、感质量验收记录 □ 4、隐蔽工程验收记录 □ 5、混凝土检验批 质量验收记录 □ 承包单位(章)： 项目经理： 日 期： 审查意见： 项目监理
25、机构（章）： 总/专业监理工程师： 日 期： 本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。 混凝土原材料检验批质量验收记录 （GB50204-2002）表7.2 编号：010603（1）□□□ 工程名称 文成县南田镇卫生院综合楼 分项工程名称 项目经理 吴方克 施工单位 文
26、成县第二建筑工程公司 验收部位 一层柱 施工执行标准名称及编号 《建筑地基基础工程施工质量验收规范》GB5020202-2002 专业工长 （施工员） 王新 分包单位 分包单位经理 施工班组长 申光友 质量验收规范的规定 施工单位自检记录 监理（建设）单位验收记录 主控项目 1 水泥检查 （第7.2.1条） 符合要求 2 外 加 剂 质量及应用技术应符合《混凝土外加剂》GB8076、《混凝土外加剂应用技术规范》GB5019等有关环境保护的规定。 预应力混凝土结构中，严禁使用含氯化物的外加剂，钢筋混凝土结构
27、中，当使用含氯化物的外加剂时，其含量应符合《混凝土质量控制标准》GB50164的规定。（第7.2.2条） / 3 氯化物及碱含量 混凝土中总含量应符合《混凝土结构设计规定》GB50010和设计的要求。（第7.2.3条） / 一般项目 1 矿物 掺合物 质量应符合《用于水泥和混凝土中的粉煤灰》GB1596等的规定，其掺量应通过试验确定。 / 2 粗细 骨料 （第7.2.5条） 符合要求 3 拌制 用水 宜采用饮用水；当采用其他水源时，水质应符合《混凝土拌合用水标准》JGJ63的规定。（第7.2.6条） 符合要求
28、 施工操作依据 完 整 质量检查记录 完 整 施工单位检查结果评定 项目专业 项目专业 质量检查员： 技术负责人： 年 月 日 监理单位（建设）单位验收结论 专业监理工程师： （建设单位项目专业技术负责人） 年 月 日 混凝土配合比检验批质量验收记录 （GB50204-2002）表7.3
29、 编号：010603（2）□□□ 工程名称 文成县南田镇卫生院综合楼 分项工程名称 项目经理 吴方克 施工单位 文成县第二建筑工程公司 验收部位 一层柱 施工执行标准名称及编号 《建筑地基基础工程施工质量验收规范》GB5020202-2002 专业工 （施工员） 王新 分包单位 分包项目经理 施工班组长 申光友 质量验收规范记录 施工单位自检记录 监理（建设）单位验收记录 主控项目 1 配合比 设计 混凝土应按规定进行配合比设计。（第7.3.1条）
30、 符合要求 2 符合要求 一般项目 1 配合比鉴定及验证 首次使用的配合比应进行开盘鉴定，其工作性应满足设计配合比的要求，开始生产时应至少留置一组标准养护试件，作为验证的依据。（第7.3.2条） 符合要求 2 施工 配合比 混凝土拌制前，应测定砂、石含水率并根据测试结果调整材料用量，提出施工配合比。（第7.3.3条） 符合要求 施工操作依据 完 整 质量检查记录 完 整 施工单位检查结果评定 项目专业 项目专业
31、 质量检查员： 技术负责人： 年 月 日 监理单位（建设）单位验收结论 专业监理工程师： （建设单位项目专业技术负责人） 年 月 日 混凝土施工检验批质量验收记录 （GB50204-2002）表7.4 编号：010603 （3） □□□ 工程名称 文成县南田镇卫生院综合楼 分项工程名称 混凝土 项目经理 吴方克
32、施工单位 文成县第二建筑工程公司 验收部位 一层柱 施工执行标准名称及编号 混凝土结构工程施工质量验收规范GB50204-2002 专业工长 （施工员） 王新 分包单位 / 分包项目经理 / 施工班组长 申光友 质量验收规范的规定 施工单位自检记录 监理（建设）单位验收记录 主 控 项 目 1 混凝土强 度及试件 取样留置 （第7.4.1条） 符合要求 2 抗渗混凝 土试件 应在浇筑地点随机取样，同一工程、同一配合比的混凝土，取样不应少于一次，留置组数可根据实际需要确定。 / 3
33、混凝土原材料每盘称量的偏差 （第7.4.3条） 材料名称 允许偏差 实 测 值 水泥、渗合料 ±2% 1 2 2 0 1 1 2 2 1 2 粗、细骨料 ±3% 3 0 1 2 2 1 2 1 2 3 水、外加剂 ±2% 1 2 2 1 0 3 1 2 2 0 4 混凝土运 输、浇筑 及间歇 全部时间不应超过混凝土的初凝时间，同一施工段的混凝土应连续浇筑，并应在底层混凝土初凝之前将上一层混凝
34、土浇筑完毕，当底层混凝土初凝后浇筑上一层混凝土时，应按施工缝的要求进行处理。 （第7.4.4条） 符合要求 一般项目 1 施工缝留置及处理 按设计要求和施工技术方案确定 （第7.4.5条） 符合要求 2 后浇带 留置位置 按设计要求和施工技术方案确定，混凝土浇筑应按施工技术方案进行。 （第7.4.6条） / 3 养 护 （第7.4.7条） 符合要求 施工操作依据 完 整 质量检查记录 完 整 施工单位检查 结 果 评 定 项目专业
35、 项目专业 质量检查员： 技术负责人： 年 月 日 监理单位（建设） 单位验收结论 专业监理工程师： （建设单位项目专业技术负责人） 年 月 日 混凝土原材料检验批质量验收记录 （GB50204-2002）表7.2 编号：010603（1）□□□ 工程名称 文成县南田镇卫生院综合楼 分项工程名称 项目经理 吴方克 施工单
36、位 文成县第二建筑工程公司 验收部位 二层柱 施工执行标准名称及编号 《建筑地基基础工程施工质量验收规范》GB5020202-2002 专业工长 （施工员） 王新 分包单位 分包单位经理 施工班组长 申光友 质量验收规范的规定 施工单位自检记录 监理（建设）单位验收记录 主控项目 1 水泥检查 （第7.2.1条） 符合要求 2 外 加 剂 质量及应用技术应符合《混凝土外加剂》GB8076、《混凝土外加剂应用技术规范》GB5019等有关环境保护的规定。 预应力混凝土结构中，严禁使用含氯化物的外加剂，钢筋
37、混凝土结构中，当使用含氯化物的外加剂时，其含量应符合《混凝土质量控制标准》GB50164的规定。（第7.2.2条） / 3 氯化物及碱含量 混凝土中总含量应符合《混凝土结构设计规定》GB50010和设计的要求。（第7.2.3条） / 一般项目 1 矿物 掺合物 质量应符合《用于水泥和混凝土中的粉煤灰》GB1596等的规定，其掺量应通过试验确定。 / 2 粗细 骨料 （第7.2.5条） 符合要求 3 拌制 用水 宜采用饮用水；当采用其他水源时，水质应符合《混凝土拌合用水标准》JGJ63的规定。（第7.2.6条） 符合要
38、求 施工操作依据 完 整 质量检查记录 完 整 施工单位检查结果评定 项目专业 项目专业 质量检查员： 技术负责人： 年 月 日 监理单位（建设）单位验收结论 专业监理工程师： （建设单位项目专业技术负责人） 年 月 日 混凝土配合比检验批质量验收记录 （GB50204-2002）表7.3
39、 编号：010603（2）□□□ 工程名称 文成县南田镇卫生院综合楼 分项工程名称 项目经理 吴方克 施工单位 文成县第二建筑工程公司 验收部位 二层柱 施工执行标准名称及编号 《建筑地基基础工程施工质量验收规范》GB5020202-2002 专业工 （施工员） 王新 分包单位 分包项目经理 施工班组长 申光友 质量验收规范记录 施工单位自检记录 监理（建设）单位验收记录 主控项目 1 配合比 设计 混凝土应按规定进行配合比设计。（第7.3.1条）
40、 符合要求 2 符合要求 一般项目 1 配合比鉴定及验证 首次使用的配合比应进行开盘鉴定，其工作性应满足设计配合比的要求，开始生产时应至少留置一组标准养护试件，作为验证的依据。（第7.3.2条） 符合要求 2 施工 配合比 混凝土拌制前，应测定砂、石含水率并根据测试结果调整材料用量，提出施工配合比。（第7.3.3条） 符合要求 施工操作依据 完 整 质量检查记录 完 整 施工单位检查结果评定 项目专业
41、项目专业 质量检查员： 技术负责人： 年 月 日 监理单位（建设）单位验收结论 专业监理工程师： （建设单位项目专业技术负责人） 年 月 日 混凝土施工检验批质量验收记录 （GB50204-2002）表7.4 编号：010603 （3） □□□ 工程名称 文成县南田镇卫生院综合楼 分项工程名称 混凝土 项目经理
42、吴方克 施工单位 文成县第二建筑工程公司 验收部位 二层柱 施工执行标准名称及编号 混凝土结构工程施工质量验收规范GB50204-2002 专业工长 （施工员） 王新 分包单位 / 分包项目经理 / 施工班组长 申光友 质量验收规范的规定 施工单位自检记录 监理（建设）单位验收记录 主 控 项 目 1 混凝土强 度及试件 取样留置 （第7.4.1条） 符合要求 2 抗渗混凝 土试件 应在浇筑地点随机取样，同一工程、同一配合比的混凝土，取样不应少于一次，留置组数可根据实际需要确定。 /
43、 3 混凝土原材料每盘称量的偏差 （第7.4.3条） 材料名称 允许偏差 实 测 值 水泥、渗合料 ±2% 2 2 1 0 1 1 1 2 1 2 粗、细骨料 ±3% 3 0 1 4 2 1 2 1 2 3 水、外加剂 ±2% 0 2 1 1 0 2 1 2 3 0 4 混凝土运 输、浇筑 及间歇 全部时间不应超过混凝土的初凝时间，同一施工段的混凝土应连续浇筑，并应在底层混凝土初凝之前将
44、上一层混凝土浇筑完毕，当底层混凝土初凝后浇筑上一层混凝土时，应按施工缝的要求进行处理。 （第7.4.4条） 符合要求 一般项目 1 施工缝留置及处理 按设计要求和施工技术方案确定 （第7.4.5条） 符合要求 2 后浇带 留置位置 按设计要求和施工技术方案确定，混凝土浇筑应按施工技术方案进行。 （第7.4.6条） / 3 养 护 （第7.4.7条） 符合要求 施工操作依据 完 整 质量检查记录 完 整 施工单位检查 结 果 评 定 项目专业
45、 项目专业 质量检查员： 技术负责人： 年 月 日 监理单位（建设） 单位验收结论 专业监理工程师： （建设单位项目专业技术负责人） 年 月 日 混凝土施工 工程报验申请表 工程名称： 文成县南田镇卫生院综合楼 编号：A5-3 致： 温州三凯建设监理有限公司 （监理单位） 我单位已完成了 三层柱 工程，按设计文件及有关规范进行
46、了自检，质量合格，请予以审查和验收。 附件：1、工程质量控制资料 □ 2、安全和功能检验（检测）报告 □ 3、观感质量验收记录 □ 4、隐蔽工程验收记录 □ 5、混凝土检验批 质量验收记录 □ 承包单位(章)： 项目经理：
47、 日 期： 审查意见： 项目监理机构（章）： 总/专业监理工程师： 日 期： 本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。 混凝土原材料检验批质量验收记录 （GB50204-2002）表7.2
48、 编号：010603（1）□□□ 工程名称 文成县南田镇卫生院综合楼 分项工程名称 项目经理 吴方克 施工单位 文成县第二建筑工程公司 验收部位 三层柱 施工执行标准名称及编号 《建筑地基基础工程施工质量验收规范》GB5020202-2002 专业工长 （施工员） 王新 分包单位 分包单位经理 施工班组长 申光友 质量验收规范的规定 施工单位自检记录 监理（建设）单位验收记录 主控项目 1 水泥检查 （第7.2
49、1条） 符合要求 2 外 加 剂 质量及应用技术应符合《混凝土外加剂》GB8076、《混凝土外加剂应用技术规范》GB5019等有关环境保护的规定。 预应力混凝土结构中，严禁使用含氯化物的外加剂，钢筋混凝土结构中，当使用含氯化物的外加剂时，其含量应符合《混凝土质量控制标准》GB50164的规定。（第7.2.2条） / 3 氯化物及碱含量 混凝土中总含量应符合《混凝土结构设计规定》GB50010和设计的要求。（第7.2.3条） / 一般项目 1 矿物 掺合物 质量应符合《用于水泥和混凝土中的粉煤灰》GB1596等的规定，其掺量应通
50、过试验确定。 / 2 粗细 骨料 （第7.2.5条） 符合要求 3 拌制 用水 宜采用饮用水；当采用其他水源时，水质应符合《混凝土拌合用水标准》JGJ63的规定。（第7.2.6条） 符合要求 施工操作依据 完 整 质量检查记录 完 整 施工单位检查结果评定 项目专业 项目专业 质量检查员： 技术负责人： 年 月 日 监理单位（建设）单位验收结论 专业监
©2010-2026 宁波自信网络信息技术有限公司 版权所有
客服电话：0574-28810668 投诉电话：18658249818
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