急诊基体功与诊断.ppt

急诊基体功与诊断思维急诊基体功与诊断思维陈丽芬陈丽芬急诊医学急诊医学n急诊医学是一门新兴的学科，自中华急诊医学是一门新兴的学科，自中华医学会分会于医学会分会于1987年成立以来已有年成立以来已有20多年了，多年了，在我国很多医院也逐步建立在我国很多医院也逐步建立了急诊服务体系，也就是：了急诊服务体系，也就是：n院前急救院前急救急诊科急诊科重症监护病房。重症监护病房。急诊科的特点急诊科的特点（一）急诊科急症多（一）急诊科急症多（二）急诊科是医院急症诊疗的首诊场（二）急诊科是医院急症诊疗的首诊场所，也是社会医疗服务体系的重要组所，也是社会医疗服务体系的重要组成部分成部分（三）急诊科的任务：实行（三）急诊科的任务：实行24小时开放，小时开放，承担来院急诊患者的紧急诊疗服务，承担来院急诊患者的紧急诊疗服务，为患者及时获得后续的专科诊疗服务为患者及时获得后续的专科诊疗服务提供支持和保障。提供支持和保障。急诊科的特点急诊科的特点（四）急诊科的医生的素质：具有过硬而又（四）急诊科的医生的素质：具有过硬而又熟炼的基体功及敏捷的思维，要在实践中熟炼的基体功及敏捷的思维，要在实践中努力提高反应的水准，提高反应的速度，努力提高反应的水准，提高反应的速度，提高反应的质量，提高反应的服务态度。提高反应的质量，提高反应的服务态度。（五）急诊科医师的技术水平要求：急诊医（五）急诊科医师的技术水平要求：急诊医师应当具有师应当具有3年以上临床工作经验，具备独年以上临床工作经验，具备独立处理常见急诊病症的基本能力，熟练掌立处理常见急诊病症的基本能力，熟练掌握心肺复苏、气管插管、深静脉穿刺、动握心肺复苏、气管插管、深静脉穿刺、动脉穿刺、心电复律、呼吸机、血液净化及脉穿刺、心电复律、呼吸机、血液净化及创伤急救等基本技能，并定期接受急救技创伤急救等基本技能，并定期接受急救技能的再培训，再培训间隔时间原则上不超能的再培训，再培训间隔时间原则上不超过过2年。年。急诊内容急诊内容1.急性循环衰竭急性循环衰竭2.各种原因所致的急性呼吸衰竭各种原因所致的急性呼吸衰竭3.慢性呼吸功能不全急性发作慢性呼吸功能不全急性发作4.心跳呼吸骤停复苏后心跳呼吸骤停复苏后5.溺水、电击伤复苏后的病人溺水、电击伤复苏后的病人6.重型复合性创伤，重型复合性创伤，7.急腹症急腹症8.各种类型中毒病人各种类型中毒病人9.各种类型休克各种类型休克10.重度妊娠中毒症、羊水栓塞重度妊娠中毒症、羊水栓塞急诊内容急诊内容 11.12个代谢性疾病危象：个代谢性疾病危象：颅高压危象、高血压危象、过高热危象、颅高压危象、高血压危象、过高热危象、垂体危象、甲状腺危象、甲状腺功能减退垂体危象、甲状腺危象、甲状腺功能减退危象、肾上腺危象、嗜铬细胞瘤危象、低危象、肾上腺危象、嗜铬细胞瘤危象、低血糖危象、糖尿病危象、（糖尿病酮症酸血糖危象、糖尿病危象、（糖尿病酮症酸中毒、高渗性高血糖状态、乳酸性酸中毒）中毒、高渗性高血糖状态、乳酸性酸中毒）、溶血危象、重症肌无力及其危象。、溶血危象、重症肌无力及其危象。12.严重水电解质、及酸碱平衡严重失衡。严重水电解质、及酸碱平衡严重失衡。急诊内容 13.败血症败血症 14.急性神经系统损伤（包括颅内压升急性神经系统损伤（包括颅内压升高）高）15.5个常见的脑病：个常见的脑病：高血压脑病、肺性脑病、肝性脑病、低高血压脑病、肺性脑病、肝性脑病、低渗性脑病和急性感染性脑病。渗性脑病和急性感染性脑病。16.各种突发事件、新发或突发的传染各种突发事件、新发或突发的传染病早期识别与应急能力病早期识别与应急能力急诊快速诊断的五要素急诊快速诊断的五要素 1、明确的诱因、明确的诱因2、抓住主要的临床表现、抓住主要的临床表现3、体格检查、体格检查4、实验室检查、实验室检查5、必要的鉴别诊断、必要的鉴别诊断（一）病史采集特点（一）病史采集特点n这个基本功是医师诊治疾病的第一步，这个基本功是医师诊治疾病的第一步，没有具备全面、系统、正确地采集病史没有具备全面、系统、正确地采集病史的能力就不能成为合格医生。然而急诊的能力就不能成为合格医生。然而急诊科医生要在很短的时间是不能做到全面、科医生要在很短的时间是不能做到全面、系统、正确地采集病史。只能抓住重要系统、正确地采集病史。只能抓住重要的症状进行简单的采集。的症状进行简单的采集。n作为急诊科医生，询问的技巧就是先询作为急诊科医生，询问的技巧就是先询问以前的病史，再询问最近发生的病情，问以前的病史，再询问最近发生的病情，就能很快抓住重点。就能很快抓住重点。（一）病史采集特点（一）病史采集特点n如为急腹症患者，应将腹痛作为重点，如为急腹症患者，应将腹痛作为重点，包括腹痛发生的诱因、缓急、始发的部包括腹痛发生的诱因、缓急、始发的部位，腹痛性质，程度，是转移性腹痛还位，腹痛性质，程度，是转移性腹痛还是牵涉痛或放射痛，有无恶心呕吐、腹是牵涉痛或放射痛，有无恶心呕吐、腹泻便秘、便血；有无尿频、尿急、尿痛、泻便秘、便血；有无尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难等。血尿、排尿困难等。明确诱因很重要明确诱因很重要n剧烈运动剧烈运动肠扭转或卵巢囊肿蒂扭转肠扭转或卵巢囊肿蒂扭转n高脂饮食、酗酒高脂饮食、酗酒急性胰腺炎、胆囊炎急性胰腺炎、胆囊炎n情绪激动、缺氧活动情绪激动、缺氧活动心肌梗死心肌梗死n暴饮暴食暴饮暴食胃肠急性穿孔胃肠急性穿孔n外伤外伤内脏破裂内脏破裂n停经腹痛停经腹痛子宫破裂子宫破裂n危象发生危象发生感染、受凉、电解质紊乱感染、受凉、电解质紊乱（二）快速体格检查（二）快速体格检查n根据病史提供的资料作相应的检查，如脑根据病史提供的资料作相应的检查，如脑病，就进行简单神经系统检查，不必要做病，就进行简单神经系统检查，不必要做详细的定位检查，如气胸气促，就要先叩详细的定位检查，如气胸气促，就要先叩后听，快速地进行双肺对比后试穿，又如后听，快速地进行双肺对比后试穿，又如患者有心肌梗死的症状，应快速进行心电患者有心肌梗死的症状，应快速进行心电图的检查，同时进行心肺听诊。急腹症最图的检查，同时进行心肺听诊。急腹症最主要的检查有无肠型、有无压痛反跳痛、主要的检查有无肠型、有无压痛反跳痛、有无移动性浊音、有无肝浊音缩小、有无有无移动性浊音、有无肝浊音缩小、有无肠鸣亢进等。肠鸣亢进等。（三）快速进行相应的辅助检查（三）快速进行相应的辅助检查 n脑血管意外应马上进行脑血管意外应马上进行CT检查，以明确检查，以明确病因，脑出血则送神外，脑梗塞送神内；病因，脑出血则送神外，脑梗塞送神内；n腹部外伤致腹部隆起应先行腹穿后为血腹部外伤致腹部隆起应先行腹穿后为血性即请外科急会诊同时进行腹部性即请外科急会诊同时进行腹部B超或腹超或腹部部CT检查；检查；n昏迷者先行血糖检测；胃肠穿孔、肠梗昏迷者先行血糖检测；胃肠穿孔、肠梗阻者应马上行胸腹透检查，宫外孕或黄阻者应马上行胸腹透检查，宫外孕或黄体破裂者应行腹部体破裂者应行腹部B 超检查、阴道后穹超检查、阴道后穹隆穿剌术等。隆穿剌术等。（四）诊断明确后快速分诊（四）诊断明确后快速分诊（1）对于以上）对于以上16个急诊内容，能明确诊断者，个急诊内容，能明确诊断者，原则上是生命体征稳定后即转到相应科室进行原则上是生命体征稳定后即转到相应科室进行后续治疗。后续治疗。（2）对于危重病早识别在对于危重病早识别在6小时内是黄金时间，小时内是黄金时间，在在24小时内是白金时间小时内是白金时间。（3）对于危重病人，要掌握危重程度的评分标对于危重病人，要掌握危重程度的评分标准，准，MEWS评分评分5分，患者死亡率增加。如分，患者死亡率增加。如为内科重症者，后续治疗应急送重症科。待病为内科重症者，后续治疗应急送重症科。待病情稳定后，再由重症科转送到相应科室。情稳定后，再由重症科转送到相应科室。（4）对于外科或妇产科急腹症，应争分夺秒请）对于外科或妇产科急腹症，应争分夺秒请会诊，快速手术，挽救生命，减少并发症。会诊，快速手术，挽救生命，减少并发症。早期预警评分（早期预警评分（MEWS）指标指标分值分值3210123收缩压收缩压（mmHg）70718081100101199200200心率心率（次（次/分）分）40415051100101110119129130130呼吸频率呼吸频率（次（次/分）分）9914152021293030体温体温（）353538.438.538.5AVPU评分评分警觉警觉（A）对语言对语言有反应有反应（V）对疼痛有对疼痛有反应反应（P）无反无反应应（U）急腹症的诊断流程急腹症的诊断流程急腹症急腹症伴发的症状伴发的症状腹痛的性质腹痛的性质 腹痛的部位腹痛的部位腹痛的特点腹痛的特点起病方式和发病诱因起病方式和发病诱因年龄、性别、既往史年龄、性别、既往史快速体检及行辅助检查快速体检及行辅助检查初步鉴别诊断或紧急会诊初步鉴别诊断或紧急会诊紧急的初步处理紧急的初步处理送到各科室送到各科室1.要掌握各年龄、性别、既往史的特点要掌握各年龄、性别、既往史的特点不同的年龄及性别有不同的多发病：不同的年龄及性别有不同的多发病：（1）婴幼儿多见先天性的消化道畸形）婴幼儿多见先天性的消化道畸形（肠闭锁或狭窄、肛门闭锁、先天性肥（肠闭锁或狭窄、肛门闭锁、先天性肥厚性幽门狭窄等）；幼儿多见肠寄生虫厚性幽门狭窄等）；幼儿多见肠寄生虫病、肠套叠、疝嵌顿症等。病、肠套叠、疝嵌顿症等。（2）青状年多见急性兰尾炎、胃肠穿孔、）青状年多见急性兰尾炎、胃肠穿孔、肠梗阻、腹部外伤及脏器破裂出血等。肠梗阻、腹部外伤及脏器破裂出血等。（3）老年人多见胆石症或胆囊炎及血管性）老年人多见胆石症或胆囊炎及血管性疾病、胃肠道癌症并穿孔、梗阻、出血等。疾病、胃肠道癌症并穿孔、梗阻、出血等。（4）女性患者多见急性附件炎或盆腔炎、）女性患者多见急性附件炎或盆腔炎、异位妊娠或破裂、卵巢囊肿扭转、子宫破异位妊娠或破裂、卵巢囊肿扭转、子宫破裂、穿孔及痛经等。裂、穿孔及痛经等。1.要掌握各年龄、性别、既往史的特点要掌握各年龄、性别、既往史的特点2.了解既往急性腹痛的病史了解既往急性腹痛的病史（1）有无类似发作史；）有无类似发作史；（2）有无外伤、手术史；）有无外伤、手术史；（3）有无停经史，有无习惯性流产史，）有无停经史，有无习惯性流产史，闭经且发生急性腹痛者，应高度异位闭经且发生急性腹痛者，应高度异位妊娠导致子宫破裂；妊娠导致子宫破裂；（4）有无心脏病史；）有无心脏病史；3.起病的方式及诱因起病的方式及诱因（1）突然发作剧痛，多为胆道蛔虫症、胆）突然发作剧痛，多为胆道蛔虫症、胆道或泌尿道道或泌尿道 结石嵌顿、疝嵌顿、急性胆囊结石嵌顿、疝嵌顿、急性胆囊炎或胰腺炎、消化道炎或胰腺炎、消化道 穿孔、腹腔脏器破裂、穿孔、腹腔脏器破裂、急性心肌梗塞、心绞痛等；急性心肌梗塞、心绞痛等；（2）持续性腹痛阵发性加重提示肠痉挛或）持续性腹痛阵发性加重提示肠痉挛或肠梗阻；肠梗阻；（3）初期呈进行性加重多为急性炎症；）初期呈进行性加重多为急性炎症；（4）暴饮暴食、高脂饮食、酗酒或不洁饮）暴饮暴食、高脂饮食、酗酒或不洁饮食多会诱发急性腹痛。食多会诱发急性腹痛。4.掌握各科急腹症的特点掌握各科急腹症的特点急腹征特点急腹征特点 外科外科 儿科儿科妇产科妇产科内科内科 剧烈而急起先腹痛后发热 腹痛呈进展性 腹痛部位明确而拒按，常伴腹膜剌激症、肌紧张。腹式呼吸减弱或消失，肠呜亢进或消失 胃肠空孔时肝浊音界消失移动性浊音阳性 肠梗阻时腹部隆起可见胃肠型及蠕动波或包块或索状物 腹腔穿剌有血性或脓性液体。腹痛局限于中下腹部盆腔内 腹痛常向会阴和骶尾部放射 腹痛多与月经、妊娠、停经有关 可伴有腹腔出血、阴道出血或分泌物增加 妇科检查常有阳性体征。先发热、腹泻后腹痛 腹痛可轻可重，腹痛喜按 腹痛无固定点 无腹膜剌激征腹式呼吸存在 肠呜活跃或正常 常可伴内科疾病的阳性体征 小儿内科腹痛于发热、咽痛、咳嗽之后，腹壁柔软无压痛、无包块、无肠型 腹痛范围广，不规则，排便正常或腹泻，可伴有呕吐。小儿外科腹痛特点同外科。5.确定腹痛的部位确定腹痛的部位6.确定腹痛的性质确定腹痛的性质（1）炎症性腹痛：腹痛）炎症性腹痛：腹痛+发热发热+压痛或腹压痛或腹肌紧张肌紧张（2）穿孔性腹痛：突发持续性腹痛）穿孔性腹痛：突发持续性腹痛+腹腹膜剌激症，可伴有肠呜音消失或气腹膜剌激症，可伴有肠呜音消失或气腹（3）梗阻性腹痛：阵发性腹痛）梗阻性腹痛：阵发性腹痛+呕吐呕吐+腹腹胀胀+排泄功能障碍排泄功能障碍6.确定腹痛的性质确定腹痛的性质（4）出血性急性腹痛：腹痛）出血性急性腹痛：腹痛+失血性休失血性休克与急性贫血克与急性贫血+隐性出血或显性出血隐性出血或显性出血（5）损伤性急性腹痛：外伤）损伤性急性腹痛：外伤+腹痛腹痛+腹腹膜炎或内出血病症群。膜炎或内出血病症群。6.确定腹痛的性质确定腹痛的性质（6）绞窄性与扭转性腹痛：）绞窄性与扭转性腹痛：腹痛呈持续性，阵发性加剧腹痛呈持续性，阵发性加剧 可触及压痛性包块可触及压痛性包块 早期无腹膜炎的体征，可随着坏死发早期无腹膜炎的体征，可随着坏死发生而出现生而出现 可有频繁干呕，频繁便意，排气、也可有频繁干呕，频繁便意，排气、也可排出肠道粘液或粘液性血便可排出肠道粘液或粘液性血便（7）功能性腹痛）功能性腹痛 常有全身性疾病或精神因素常有全身性疾病或精神因素 腹痛无固定性部位，呈间歇性、一过腹痛无固定性部位，呈间歇性、一过性或不规则性性或不规则性 腹痛虽严重而体征轻。腹痛虽严重而体征轻。6.确定腹痛的性质确定腹痛的性质7.常见急腹痛的鉴别诊断常见急腹痛的鉴别诊断7.常见急腹痛的鉴别诊断常见急腹痛的鉴别诊断7.常见急腹痛的鉴别诊断常见急腹痛的鉴别诊断7.常见急腹痛的鉴别诊断常见急腹痛的鉴别诊断7.常见急腹痛的鉴别诊断常见急腹痛的鉴别诊断7.常见急腹痛的鉴别诊断常见急腹痛的鉴别诊断一、处理原则一、处理原则n对急腹症病人，坚持抢救生命第一原则，对急腹症病人，坚持抢救生命第一原则，迅速而简要的病史询问，认真而有重点迅速而简要的病史询问，认真而有重点的体检，严密观察病人的生命体征，一的体检，严密观察病人的生命体征，一旦确诊，要立即采取最有效的治疗方案，旦确诊，要立即采取最有效的治疗方案，以确保病人的生命与健康。以确保病人的生命与健康。（1）挽救生命第一）挽救生命第一n急腹症患者的病情变化快，常因急性急腹症患者的病情变化快，常因急性内出血、休克、严重感染内出血、休克、严重感染、急性弥漫、急性弥漫性腹膜炎等危及病人的生命，一旦发性腹膜炎等危及病人的生命，一旦发现上述情况，要立即采取相应有效措现上述情况，要立即采取相应有效措施进行积极抢救，维持好病人呼吸与施进行积极抢救，维持好病人呼吸与循环功能，以免发生意外。循环功能，以免发生意外。（2）急腹症的病因不明时，应认真做）急腹症的病因不明时，应认真做到到“三严三严”，严肃追踪观察、严密护，严肃追踪观察、严密护理和严格临床交班工作，尤其是对下理和严格临床交班工作，尤其是对下述情况更应该提高警惕。述情况更应该提高警惕。对下述情况更应该提高警惕对下述情况更应该提高警惕 特殊的阑尾炎，如老、幼、孕妇或异特殊的阑尾炎，如老、幼、孕妇或异位阑尾炎；位阑尾炎；易被忽略的妇女嵌顿性钭疝或股疝；易被忽略的妇女嵌顿性钭疝或股疝；绞痛后尚或排便的肠梗阻，如高位肠绞痛后尚或排便的肠梗阻，如高位肠梗阻、不全肠梗阻或肠套叠梗阻、不全肠梗阻或肠套叠 外伤史很轻或无外伤史的自发性肝、外伤史很轻或无外伤史的自发性肝、脾破裂或脾包膜下血肿继发性大出血等；脾破裂或脾包膜下血肿继发性大出血等；对下述情况更应该提高警惕对下述情况更应该提高警惕 无胃病史或无气腹的消化性溃疡穿孔、无胃病史或无气腹的消化性溃疡穿孔、出血、早期症状轻的小穿孔或穿孔后暂出血、早期症状轻的小穿孔或穿孔后暂时好转的病人；时好转的病人；多发性损伤患者，尤其是易被忽略的多发性损伤患者，尤其是易被忽略的是并发腹部闭合性损伤；是并发腹部闭合性损伤；某些病史不详的病人如休克、昏迷和某些病史不详的病人如休克、昏迷和婴幼儿。婴幼儿。（3）对急腹症原因不明的患者动态）对急腹症原因不明的患者动态观察的重点是：观察的重点是：生命体征；生命体征；腹部情况：疼痛部位、性质、范围、腹部情况：疼痛部位、性质、范围、程度以及腹膜剌激征的变化等；程度以及腹膜剌激征的变化等；心、肺、肝、肾、脑等重要器官的功心、肺、肝、肾、脑等重要器官的功能变化能变化 胃肠功能状态：饮食、呕吐、腹泻、胃肠功能状态：饮食、呕吐、腹泻、排便情况、腹胀、肠蠕动、肠鸣音等；排便情况、腹胀、肠蠕动、肠鸣音等；（3）对急腹症原因不明的患者动态）对急腹症原因不明的患者动态观察的重点是：观察的重点是：腹腔的异常：积气、积液、肝浊音界腹腔的异常：积气、积液、肝浊音界变化和移动性浊音；变化和移动性浊音；新的症状和新的体征出现；新的症状和新的体征出现；观察期间应禁食、禁止痛、禁用泻药、观察期间应禁食、禁止痛、禁用泻药、禁止灌肠、严禁使用吗啡、度冷丁等禁止灌肠、严禁使用吗啡、度冷丁等麻醉药。麻醉药。二、对症支持疗法二、对症支持疗法 纠正水、电解质紊乱；纠正水、电解质紊乱；抗感染抗感染 防治腹胀：持续的胃肠减压防治腹胀：持续的胃肠减压 防止休克。防止休克。骨盆骨折n n 骨盆骨折为主的严重多发伤病情凶险复杂，常合并多部位多器官损伤，大量出血，休克发生率较高，危及伤员健康和生命。n n 严重骨盆型多发伤患者的早期死亡多发生于伤后数分钟至数小时，约占死亡总数的30%，争取创伤后1小时的黄金时间是救治成功的关键，这也就是所谓的“黄金一小时”。骨盆骨折出血量大n n 严重骨盆型多发伤患者的特殊性，出血严重骨盆型多发伤患者的特殊性，出血来源多，出血量大，包括盆内静脉丛、盆内来源多，出血量大，包括盆内静脉丛、盆内动脉及骨折断面出血，不易止血，在活动性动脉及骨折断面出血，不易止血，在活动性出血的情况下，快速大量的容量复苏不易形出血的情况下，快速大量的容量复苏不易形成血凝块或使已形成的血凝块脱落，使血液成血凝块或使已形成的血凝块脱落，使血液过度稀释也会加重出血和酸中毒。过度稀释也会加重出血和酸中毒。n n 早期大量、快速输入晶体液后有呼吸功能早期大量、快速输入晶体液后有呼吸功能恶化恶化,出血量增加出血量增加,进而造成氧输送不足、凝进而造成氧输送不足、凝血功能障碍和低温血功能障碍和低温,使伤员面临使伤员面临“死亡三角死亡三角”酸中毒、凝血病和低温。酸中毒、凝血病和低温。骨盆骨折的救治原则n n其救治过程主要包括3个阶段:n n第1阶段:初始简化手术，包括对不稳性骨盆骨折早期临时外固定，救命手术和控制致命性大出血；n n第2阶段:ICU的复苏和生理状态的优化；n n第3阶段:患者生理状况允许后，做延期的骨折确定性复位和内固定手术。骨盆骨折的复苏标准n n(1)血流动力学稳定;n n(2)无低氧血症及高碳酸血症;n n(3)乳酸1ml/(kgh)。复苏的进展n n 目前认为早期使用晶体溶液和胶体溶液大量输注目前认为早期使用晶体溶液和胶体溶液大量输注会增加血液丢失，引起稀释性凝血功能障碍和减少会增加血液丢失，引起稀释性凝血功能障碍和减少组织氧供，从而引起代谢性酸中毒，从而引起代谢组织氧供，从而引起代谢性酸中毒，从而引起代谢性酸中毒。同时还会影响血管的收缩反应，造成血性酸中毒。同时还会影响血管的收缩反应，造成血栓移位等。栓移位等。n n 因此限制性容量复苏，在止血前给予少量的林格因此限制性容量复苏，在止血前给予少量的林格乳酸钠溶液乳酸钠溶液(LR)(LR)维持机体的基本需要维持机体的基本需要,彻底止血后再彻底止血后再给予充分的复苏，不需要过度提高患者血压，只需给予充分的复苏，不需要过度提高患者血压，只需维持平均动脉压维持平均动脉压(MAP)(MAP)在在60mmHg60mmHg，适当减慢输液速，适当减慢输液速度度,待出血控制后再行常规的容量复苏。待出血控制后再行常规的容量复苏。n n 若过早的使血压增高，并不能提高患者的存活率，若过早的使血压增高，并不能提高患者的存活率，反而增加病死率和并发症的发生。反而增加病死率和并发症的发生。n n 复苏的进展n n 早期输入少量的高渗液可使细胞内液进入细胞外间隙和血管腔，并能直接刺激心肌、中枢神经系统和交感神经，改善微循环状况。n n 除非重度休克，一般不用收缩血管等抗休克药物，但早期可应用糖皮质激素，以稳定细胞膜，减少炎症介质释放，降低毛细血管的通透性，减轻创伤反应。n n n n 总之，限制性容量复苏是骨科损害控制的重要手段之一，在急救复苏过程中，对伴有失血性休克的骨盆型严重多发伤患者进行限制性复苏，能使输液量更少，控制出血更好，复苏效果更显著。休克的分类休克的分类n n1.低血容量性休克n n2.心源性休克n n3.心外阻塞性休克 心脏压塞n n4.分配失调性休克 包括脓毒性休克（感染性休克）、过敏性休克、神经源性休克内分泌性休克等。各型休克发生的机制各型休克发生的机制休克的诊断休克的诊断n n1.1.患者收缩压患者收缩压90mmHg90mmHg，或高血压患者的，或高血压患者的收缩压下降至原来水平的收缩压下降至原来水平的30%30%以下。以下。n n2.2.存在能引起休克的疾病存在能引起休克的疾病 。n n3.3.患者表现有皮肤苍白、湿冷、脉搏细数、患者表现有皮肤苍白、湿冷、脉搏细数、尿量减少、意识障碍等。尿量减少、意识障碍等。n n 注意：身体虚弱的患者的收缩注意：身体虚弱的患者的收缩90mmHg30mmHg血管充盈有力尿量40ml/h休克基本控制尿量1000ml1000ml。剂量过大可影响凝血功能，。剂量过大可影响凝血功能，3 3）出血性休克，）出血性休克，HB87g/LHB3535次次/分，指脉氧下降，分，指脉氧下降，特别是休克症状改善后，反而出现呼吸症状加重，特别是休克症状改善后，反而出现呼吸症状加重，则考虑有则考虑有ARDSARDS的发生。的发生。急诊处理：急诊处理：急诊处理：急诊处理：1.1.插管插管 2.2.机械通气机械通气 3.3.急送重症科急送重症科休克并发症的快速判断n n三、急性肾衰竭三、急性肾衰竭 n n 休克患者如血容量已基本补充，血压也回到正常休克患者如血容量已基本补充，血压也回到正常水平，又无心功能不全的证据，而患者仍尿少，应水平，又无心功能不全的证据，而患者仍尿少，应考虑发生急性肾衰竭的可能。考虑发生急性肾衰竭的可能。n n 急诊处理：可行利尿反应试验急诊处理：可行利尿反应试验急诊处理：可行利尿反应试验急诊处理：可行利尿反应试验n n 静滴静滴20%20%甘露醇（甘露醇（1g/kg1g/kg，静滴速度为，静滴速度为10ml/min10ml/min）后尿量仍无明显增加，即可缓慢静注呋）后尿量仍无明显增加，即可缓慢静注呋塞米塞米160mg160mgn n如尿量如尿量40ml/h40ml/h，并能保持，则大概不是急性肾衰，并能保持，则大概不是急性肾衰竭，反之，如无利尿反应，则按急性肾衰竭处理。竭，反之，如无利尿反应，则按急性肾衰竭处理。休克并发症的快速判断n n四、心功能不全四、心功能不全n n 如患者血容量已基本补足，血压仍末回升，无如患者血容量已基本补足，血压仍末回升，无酸中毒的表现，其酸中毒的表现，其CVP12cmHCVP12cmH2 2O O，则考虑有周围，则考虑有周围血管痉挛或心功能不全。血管痉挛或心功能不全。n n 急诊处理：急诊处理：急诊处理：急诊处理：n n 1.1.先用酚妥拉明或异丙肾上腺等血管扩张药，并先用酚妥拉明或异丙肾上腺等血管扩张药，并严密观察；严密观察；n n 2.2.如如CVPCVP与血压仍无改善，则表明存在心功能不与血压仍无改善，则表明存在心功能不全，特别是亚临床型心脏病患者，或原有慢性心脏全，特别是亚临床型心脏病患者，或原有慢性心脏病患者，有发生急性肺水肿的可能，减慢输液，静病患者，有发生急性肺水肿的可能，减慢输液，静注快速西地兰注快速西地兰0.20.4mg0.20.4mg。休克并发症的快速判断五、五、DIC 休克控制不好，持续时间长，患者皮肤出现瘀点、休克控制不好，持续时间长，患者皮肤出现瘀点、或有血尿、便血，血小板减少需考虑并发或有血尿、便血，血小板减少需考虑并发DICDIC的可的可能。能。DICDIC确诊依据：确诊依据：血小板减少，血小板减少，PTPT延长、纤维蛋白原减少等延长、纤维蛋白原减少等3 3 项或项或2 2 项阳性，再加上项阳性，再加上TTTT延长、延长、3 P3 P试验、乙醇试验、乙醇 胶试验、胶试验、优球蛋白溶解时间（优球蛋白溶解时间（ELTELT）的一项阳性。）的一项阳性。五、五、五、五、DICDIC 急诊处理：急诊处理：急诊处理：急诊处理：1.1.治疗和去除原发病治疗和去除原发病 如抗感染、某些妇科病的吸宫疗法，外如抗感染、某些妇科病的吸宫疗法，外 伤、烧伤的坏死组织的及时清理等。伤、烧伤的坏死组织的及时清理等。2.2.抗凝抗栓抗凝抗栓 除了某些妇科病及肝衰引起的除了某些妇科病及肝衰引起的DICDIC或严重或严重DICDIC合并合并脑出血者，多数脑出血者，多数DISDIS需要抗凝达到阻断血管内血栓形成。低分需要抗凝达到阻断血管内血栓形成。低分子肝素子肝素80100U/kg80100U/kg，皮下注射，皮下注射，4 46h 6h 一次；一次；3.3.低分子右旋糖酐低分子右旋糖酐250500ml250500ml滴注，可抑制血小板聚集。滴注，可抑制血小板聚集。4.4.抗纤溶抗纤溶 考虑纤溶已成为出血的主要原因考虑纤溶已成为出血的主要原因 时，使用氨基已酸时，使用氨基已酸治疗。治疗。5.5.急送重症科进一步治疗。急送重症科进一步治疗。脓毒症休克脓毒症休克一、脓毒症及脓毒症休克一、脓毒症及脓毒症休克 1.1.严重感染引起全身炎症反应称为脓毒症（严重感染引起全身炎症反应称为脓毒症（sepsissepsis）脓毒症引起的休克为脓毒症休克。脓毒症引起的休克为脓毒症休克。2.2.如不能早期发现将会引起多器官功能衰竭，其死如不能早期发现将会引起多器官功能衰竭，其死亡率高达亡率高达303050%50%。3.3.分型分型 （1 1）高排低阻性休克）高排低阻性休克 大量炎症介质释放导致心肌抑制、外周大量炎症介质释放导致心肌抑制、外周血管过度收缩。血管过度收缩。（2 2）低阻力性休克大量炎症介质释放导致心肌抑制、外周血）低阻力性休克大量炎症介质释放导致心肌抑制、外周血管扩张，血流异常分布。管扩张，血流异常分布。脓毒症诊断要点脓毒症诊断要点 1.临床上有明确或高度可疑的感染灶。临床上有明确或高度可疑的感染灶。2.血培养常可发现致病菌生长血培养常可发现致病菌生长 3.伴有下列征象伴有下列征象脓毒症诊断的一般指标脓毒症诊断的一般指标n n 发热（中心体温发热（中心体温发热（中心体温发热（中心体温3838）n n 低体温（中心体温低体温（中心体温低体温（中心体温低体温（中心体温369090次次次次/分分分分n n 气促气促气促气促30/30/次次次次/分分分分n n 意识改变意识改变意识改变意识改变n n 明显水肿或液体正平衡（明显水肿或液体正平衡（明显水肿或液体正平衡（明显水肿或液体正平衡（20ml/kg20ml/kg超过超过超过超过2424小时）小时）小时）小时）n n 高糖血症（血糖高糖血症（血糖高糖血症（血糖高糖血症（血糖6.7mmol/L6.7mmol/L）而无）而无）而无）而无糖尿病病史糖尿病病史糖尿病病史糖尿病病史脓毒症的炎症反应参数脓毒症的炎症反应参数 白细胞增多（白细胞增多（WBC.12109/L）白细胞减少（白细胞减少（WBC.10%血浆血浆C蛋白反应蛋白反应正常值正常值2个标准个标准差差 前降钙素前降钙素正常值正常值2个标准差。个标准差。脓毒症的血流动力学参数脓毒症的血流动力学参数 低血压（收缩压低血压（收缩压90mmHg，平均，平均动脉压动脉压65 mmHg，或成人收缩压下，或成人收缩压下降降 400.70。心排指数心排指数3.5L（min/m2）脓毒症的器官功能障碍指标脓毒症的器官功能障碍指标 低氧血症低氧血症低氧血症低氧血症(Pa02/FiO2300)(Pa02/FiO2300)，急性少尿，急性少尿，急性少尿，急性少尿0.5ml/(kg.h)5mg/L5mg/L 凝血功能异常（国际标准化比率凝血功能异常（国际标准化比率凝血功能异常（国际标准化比率凝血功能异常（国际标准化比率1.51.5或或或或活化部分凝血酶时间活化部分凝血酶时间活化部分凝血酶时间活化部分凝血酶时间60s60s）血小板减少症（血小板减少症（血小板减少症（血小板减少症（PTL100109/LPTL40mg/L40mg/L或或或或70mmol/L70mmol/L）脓毒症出现组织灌注参数脓毒症出现组织灌注参数 皮肤出现花纹，寒冷、发绀或苍白皮肤出现花纹，寒冷、发绀或苍白 毛细血管再充盈时间延长毛细血管再充盈时间延长2s 尿量尿量030ml/h 高乳酸血症（高乳酸血症（4mmol/L）脓毒症的急诊处理脓毒症的急诊处理一、抗感染是脓毒症休克的主要环节一、抗感染是脓毒症休克的主要环节一、抗感染是脓毒症休克的主要环节一、抗感染是脓毒症休克的主要环节 原则是原则是“降阶梯治疗降阶梯治疗”、“重拳出击重拳出击”，在，在病原菌不明的情况下，可选用碳青霉稀类（如病原菌不明的情况下，可选用碳青霉稀类（如泰能、美平）。泰能、美平）。二、扩容二、扩容二、扩容二、扩容 原则上晶体与胶体交叉输注，盐水宜缓，糖原则上晶体与胶体交叉输注，盐水宜缓，糖水宜快，有利于防止肺水肿和心力衰竭的发生。水宜快，有利于防止肺水肿和心力衰竭的发生。右旋糖右旋糖7070，其扩容作用时间较长，而且不会发，其扩容作用时间较长，而且不会发生肾功能衰竭。没有右旋糖生肾功能衰竭。没有右旋糖7070，可用代血浆补，可用代血浆补充血容量充血容量.（在快速在快速10min10min钟内输注钟内输注50200ml50200ml，要严，要严密注意心率、肺部罗音、哮鳴音、周围灌注和尿量的密注意心率、肺部罗音、哮鳴音、周围灌注和尿量的变化）变化）脓毒症的急诊处理脓毒症的急诊处理三、血管活性药的应用三、血管活性药的应用三、血管活性药的应用三、血管活性药的应用 休克早期多巴胺和去甲肾上腺素用于早期高休克早期多巴胺和去甲肾上腺素用于早期高排低阻性休克的一线药，不会增重肾衰竭和内排低阻性休克的一线药，不会增重肾衰竭和内脏供血。脏供血。休克晚期是血管痉挛收缩可加用血管扩张药，休克晚期是血管痉挛收缩可加用血管扩张药，降低前后负荷，降低前后负荷，解除支气管痉挛，有利于休克解除支气管痉挛，有利于休克 的的恢复。恢复。在低阻力性休克患者应用去甲肾上腺素在低阻力性休克患者应用去甲肾上腺素0.55 0.55 gg/kg.minkg.min作为一线治疗药物作为一线治疗药物 脓毒症的急诊处理脓毒症的急诊处理四、糖皮质激素的应用四、糖皮质激素的应用四、糖皮质激素的应用四、糖皮质激素的应用 脓毒症休克患者存在相对肾上腺皮质功能不足，经脓毒症休克患者存在相对肾上腺皮质功能不足，经大量临床观察证明，早期使用激素可降低脓毒症休克大量临床观察证明，早期使用激素可降低脓毒症休克的死亡率，国际指南提出氢化可的松的死亡率，国际指南提出氢化可的松300mg/d300mg/d，分，分3434次给予，或甲泼尼龙次给予，或甲泼尼龙12mg/kg.d12mg/kg.d。国内也有在短期内（国内也有在短期内（2323天）应用大剂量激素冲击天）应用大剂量激素冲击疗法其前提是在大剂量有效抗生素治疗下，地塞米松疗法其前提是在大剂量有效抗生素治疗下，地塞米松1040mg/1040mg/次或氢化可的松次或氢化可的松 100300mg/100300mg/次次 q46hq46h给给药一次药一次低血容量性休克低血容量性休克 低血容量性休克是由于各种原因引起急低血容量性休克是由于各种原因引起急性循环容量丢失，从而导致有效循环血量与性循环容量丢失，从而导致有效循环血量与心排血量减少、组织灌注不足细胞代谢紊乱心排血量减少、组织灌注不足细胞代谢紊乱和功能受损的病理生理过程。和功能受损的病理生理过程。低血容量休克的原因低血容量休克的原因 n n n n 1.创伤n n 2.消化道出血n n 3.大咯血n n 4.凝血功能障碍n n 5.严重呕吐、腹泻、脱水，过度利尿低血容量休克的临床特点低血容量休克的临床特点 1.有原发病的相应病史和体征 2.出血征象 3.有休克征象和急性贫血的表现，且与出血量呈正比心源性休克心源性休克 心源性休克是指心排血功能障碍，而导致 血压下降，周围组织供血严重不足，以及器官功能进行性衰竭的临床综合征。心源性休克 是心脏病最危险的并发症，病死率极高。心源性休克的发病机制心源性休克的发病机制泵衰竭的分级与处理泵衰竭的分级与处理急性心肌梗死的院前处理急性心肌梗死的院前处理患者呈胸骨后绞窄性疼痛持续20分钟以上伴有出汗、脸色苍白，含硝酸甘油不能缓解心电图显示 相对应导联ST呈弓背样提高1.停止活动，卧床休息2.输氧3.建立静脉输液通道4.采血检测心肌酶和 生化指标。5.阿司匹林300mg嚼服6.波立维300600mg口服7.止痛：吗啡510mg iv8.硝酸甘油510mg iv drip9.通知心内科进入缘色 通道10.血运重建。内分泌性休克内分泌性休克 内分泌性休克为内分泌系统疾病的急症，是指某些内分泌疾病如慢性垂体前叶功能减退、急、慢性肾上腺皮质功能减退、粘液性水肿、嗜铬细胞瘤等，在一定的条件下发生低血压或休克。内分泌性休克内分泌性休克n n 1.1.垂体前叶功能减退危象垂体前叶功能减退危象n n 2.2.肾上腺危象肾上腺危象n n 3.3.嗜铬细胞危象嗜铬细胞危象n n 4.4.甲状腺危象甲状腺危象n n 5.5.甲状旁腺危象甲状旁腺危象n n 6.6.低血糖休克低血糖休克n n 7.7.甲减昏迷危象（粘液水肿性昏迷）甲减昏迷危象（粘液水肿性昏迷）n n 8.8.糖尿病昏迷休克糖尿病昏迷休克n n以上种种，患者都具有既往史，不能遗忘！以上种种，患者都具有既往史，不能遗忘！n n处理原则是：处理原则是：n n抗休克。抗休克。积极处理原发病和控制诱因积极处理原发病和控制诱因内分泌制剂的替内分泌制剂的替代治疗代治疗各种内分泌性休克的急诊处理各种内分泌性休克的急诊处理1.1.垂体垂体垂体垂体肾上腺危象：肾上腺危象：肾上腺危象：肾上腺危象：患者有产后大流血史、无乳、闭经、怕冷，乏力，常合并低血患者有产后大流血史、无乳、闭经、怕冷，乏力，常合并低血糖昏迷、低温昏迷、感染性昏迷、水中毒性昏迷等。糖昏迷、低温昏迷、感染性昏迷、水中毒性昏迷等。急诊处理急诊处理 静滴氢可静滴氢可100300mg100300mg或地米或地米1020mg1020mg后，急送重症科行后续后，急送重症科行后续治疗治疗2.2.肾上腺危象：肾上腺危象：肾上腺危象：肾上腺危象：危象发作时常有高热恶心呕吐、意识障碍、昏迷、最后可出现危象发作时常有高热恶心呕吐、意识障碍、昏迷、最后可出现DICDIC。急诊处理：急诊处理：急诊处理：急诊处理：静滴氢可静滴氢可100300mg100300mg或地米或地米1020mg1020mg后，急送重症科行后续后，急送重症科行后续治疗。治疗。n n 各种内分泌性休克的急诊处理各种内分泌性休克的急诊处理3.嗜铬细胞危象嗜铬细胞危象 患者先出现高血压危象，表现有患者先出现高血压危象，表现有“头痛、心悸、头痛、心悸、大汗大汗”三联征。少数可发生低血压或休克。三联征。少数可发生低血压或休克。处理：处理：高血压者静滴酚妥拉明高血压者静滴酚妥拉明10mg+5%NS 250ml 10mg+5%NS 250ml 低血压者双管齐下，一条扩容，另一条给予低血压者双管齐下，一条扩容，另一条给予去甲肾上腺素，保持收缩压在去甲肾上腺素，保持收缩压在100120mmHg100120mmHg。各种内分泌性休克的急诊处理各种内分泌性休克的急诊处理4.4.甲状腺危象甲状腺危象甲状腺危象甲状腺危象 有甲抗病史，在某些诱因的基础上出现高热、心悸有甲抗病史，在某些诱因的基础上出现高热、心悸大汗淋漓，即可诊断