甲状腺术中喉返神经损伤的原因及教训.ppt

甲状腺手术时喉返神经损伤甲状腺手术时喉返神经损伤及其防治及其防治喉返神经损伤的喉返神经损伤的喉返神经损伤的喉返神经损伤的原因及教训原因及教训原因及教训原因及教训华北理工大学附属医院普通外科华北理工大学附属医院普通外科华北理工大学附属医院普通外科华北理工大学附属医院普通外科陈建立陈建立陈建立陈建立 Serving up the secret 喉返神经损伤是严重影响患者生活的并发症喉返神经损伤是严重影响患者生活的并发症甲状腺手术后喉返神经损伤的发生率0.8%-7.8%双侧损伤可出现呼吸困难，甚至窒息死亡单侧损伤表现为声音嘶哑、发音疲劳喉返神经损伤的发病率统计喉返神经损伤的发病率统计缝线结扎伤缝线结扎伤发生率 20%40%60%80%100%25%25%43%(28/6543%(28/65）75%75%48%48%（31/65)31/65)瘢痕粘连伤瘢痕粘连伤9%9%（6/65)6/65)切断伤切断伤近环甲关节处近环甲关节处甲状腺中下部甲状腺中下部甲状腺手术时喉返神经损伤甲状腺手术时喉返神经损伤及其防治及其防治喉返神经喉返神经喉返神经喉返神经(RLN)(RLN)损伤病例分析损伤病例分析损伤病例分析损伤病例分析喉返神经损伤病例分析喉返神经损伤病例分析病例1：处理甲状腺下极时处理甲状腺下极时,不解剖分离不解剖分离 喉返神经喉返神经 甲状腺腺叶切除患者，大块钳夹、结扎下极血管主干。术中发现喉返神经横断,即刻行神经断端吻合,术后 2个月恢复正常。教训：结扎甲状腺下动脉时,应紧贴甲状腺被膜,分支结扎出入下极的血管,或明确无 喉返神经与下极血管伴行时再结扎。喉返神经损伤病例分析喉返神经损伤病例分析病例2：不了解不了解 RLN的分支情况的分支情况,误伤主支。误伤主支。教训：40%的 RLN入喉前会分成 2支或多支,但部分气管、食管的喉外分支较早且与主支相隔较远。如发现 RLN较细时,要考虑存在其他分支的可能,解剖出的 RLN最好显露至入喉部 解剖出甲状腺下极部分 RLN喉外分支,误认为找到了 RLN主支,即开始大块钳夹结扎,后发现另一主支被横断,遂行神经断端吻合,术后 3d,病人出现声嘶症状,近 3个月才完全恢复正常。喉返神经损伤病例分析喉返神经损伤病例分析病例3：电热灼伤、瘢痕形成压迫电热灼伤、瘢痕形成压迫 RLN 教训：喉返神经走行全程径路附近禁用电刀、超声刀。在 RLN附近用电凝止血,导致长约 0.8cm的 RLN和周围组织瘢痕样改变,术后 2d内出现声嘶,经再次手术松解粘连,术后近 3个月恢复正常。喉返神经损伤病例分析喉返神经损伤病例分析病例4：出血时钳夹或缝扎出血时钳夹或缝扎 RLN 教训：在 RLN入喉处附近,常有密集的网状血管,损伤后易出现出血。出血量较大时,宜先压迫出血部位,吸尽周围积血,压迫 30s后轻轻松开,边用吸引器吸引边寻找出血部位,钳夹后用细丝线结扎。切忌盲目钳夹和电凝止血。临床医师在RLN入喉处钳夹止血，缝扎神经,手术松解缝线后声带恢复正常。喉返神经损伤病例分析喉返神经损伤病例分析病例5：缝扎或包膜牵拉缝扎或包膜牵拉 RLN致其损伤致其损伤 教训：甲状腺大部切除需缝扎腺体时,需充分游离外侧被膜,不要缝扎过深,防止RLN被牵扯损伤 临床医师行甲状腺大部切除术时,未解剖神经,缝扎过深或缝线牵拉 RLN,导致声嘶。喉返神经损伤病例分析喉返神经损伤病例分析病例6：神经位置变异神经位置变异 教训：对巨大甲状腺肿物及甲状腺癌患者，要全程暴露神经 2例甲状腺癌及 1例结节性甲状腺肿再次手术病人,甲状腺背侧结节和气管食管沟内淋巴结明显肿大,使 RLN位置外移、变浅,离开了气管食管沟,其中 1例位于肿大淋巴结的浅面,术中切除部分 RLN,导致永久性 RLN损伤。甲状腺手术时喉返神经损伤甲状腺手术时喉返神经损伤及其防治及其防治如何避免喉返神经损伤如何避免喉返神经损伤如何避免喉返神经损伤如何避免喉返神经损伤过去过去甲状腺后被膜内切除甲状腺后被膜内切除一般不推荐显露喉返神经一般不推荐显露喉返神经保护喉返神经的最好方法就是远离保护喉返神经的最好方法就是远离现在现在精细化被膜解剖法精细化被膜解剖法显露喉返神经法显露喉返神经法逐渐实践逐渐实践“主动保护主动保护”的理念，即建立在精细的理念，即建立在精细解剖和显露基础上的神经保护解剖和显露基础上的神经保护甲状腺外科行腺叶切除以上的手术时，必须正确理甲状腺外科行腺叶切除以上的手术时，必须正确理解解Berry韧带、韧带、Zukerkandl结节（或突起）与喉返神结节（或突起）与喉返神经的关系。经的关系。熟悉这三者的关系，沿甲状腺被膜小心剥离，显露、熟悉这三者的关系，沿甲状腺被膜小心剥离，显露、确认喉返祌经，则不会发生喉返神经损伤确认喉返祌经，则不会发生喉返神经损伤要点要点甲状腺手术时喉返神经损伤甲状腺手术时喉返神经损伤及其防治及其防治熟悉喉返神经的解剖走形熟悉喉返神经的解剖走形熟悉喉返神经的解剖走形熟悉喉返神经的解剖走形 左右侧左右侧 喉返神经走形的差异喉返神经走形的差异 左左 左左 右右垂直上行垂直上行斜行上行斜行上行气管与神经交角约气管与神经交角约3030 锁骨下动脉锁骨下动脉主动脉弓主动脉弓喉返神经喉返神经右侧左侧喉返神经与甲状腺下动脉的关系喉返神经与甲状腺下动脉的关系喉返神经与甲状腺下动脉的关系喉返神经与甲状腺下动脉的关系喉返神经与甲状腺下动脉的位置喉返神经与甲状腺下动脉的位置后方前方分枝间61%12%27%77%2%21%喉不返神经喉不返神经喉不返神经喉不返神经喉不返神经喉不返神经喉不返神经喉不返神经通常情况通常情况通常情况通常情况右喉返神经右喉返神经右喉返神经右喉返神经右锁骨下动脉右锁骨下动脉右锁骨下动脉右锁骨下动脉气管气管气管气管甲状软骨甲状软骨甲状软骨甲状软骨环状软骨环状软骨环状软骨环状软骨右锁骨下动脉右锁骨下动脉右锁骨下动脉右锁骨下动脉 头臂干头臂干头臂干头臂干甲状腺手术时喉返神经损伤甲状腺手术时喉返神经损伤及其防治及其防治熟悉甲状腺外科的解剖标志熟悉甲状腺外科的解剖标志熟悉甲状腺外科的解剖标志熟悉甲状腺外科的解剖标志Berry韧带韧带18881888年，年，BerryBerry报道有坚韧的韧带将报道有坚韧的韧带将甲状腺叶的后内方同定于环状软骨甲状腺叶的后内方同定于环状软骨与气管背面与气管背面近年来，该韧带与喉返神经的关系近年来，该韧带与喉返神经的关系被人误解被人误解多数文献出现错误的原因估计是将多数文献出现错误的原因估计是将Berry韧带周围粘连紧密的纤维组织韧带周围粘连紧密的纤维组织误认为韧带误认为韧带。Zukerkandl结节（或突起）结节（或突起）1902年，Zukerkandl在甲状旁腺研究论文中报道了甲状腺背面的解剖，认为甲状腺后侧存在着结节或突起Zukerkandl结节与喉返神经的关系结节与喉返神经的关系Zukerkandl结节外后侧剥离，将结节向前方翻转，即可发现喉返神经。偶尔可见喉返神经于Zukerkandl结节外侧通过。甲状软骨下角和环状软骨甲状软骨下角和环状软骨-气管气管-食管的交界食管的交界喉返神经于环状软骨-气管-食管的交界处人喉。该交界点是重要的解剖标志但难以触及与该交界点相接的甲状软骨下角容易触知，因此甲状软骨下角可作为识别喉返神经人喉处的简便标志。甲状腺手术时喉返神经损伤甲状腺手术时喉返神经损伤及其防治及其防治喉返神经的辨认途径喉返神经的辨认途径喉返神经的辨认途径喉返神经的辨认途径甲状腺下动脉下方甲状腺下动脉下方甲状腺下动脉下方甲状腺下动脉下方喉返神经入喉处喉返神经入喉处喉返神经入喉处喉返神经入喉处甲状腺侧后方甲状腺侧后方甲状腺侧后方甲状腺侧后方右侧可在颈动脉鞘内侧缘寻找右侧可在颈动脉鞘内侧缘寻找右侧可在颈动脉鞘内侧缘寻找右侧可在颈动脉鞘内侧缘寻找以肿大淋巴结为寻找标志以肿大淋巴结为寻找标志以肿大淋巴结为寻找标志以肿大淋巴结为寻找标志如何寻找喉返神经如何寻找喉返神经如何寻找喉返神经如何寻找喉返神经在甲状腺下动脉下方寻找在甲状腺下动脉下方寻找甲状腺下动脉在甲状腺侧韧带中下甲状腺下动脉在甲状腺侧韧带中下甲状腺下动脉在甲状腺侧韧带中下甲状腺下动脉在甲状腺侧韧带中下1/31/3朝外下为径路，其下方组织疏朝外下为径路，其下方组织疏朝外下为径路，其下方组织疏朝外下为径路，其下方组织疏松，喉返神经走行其中松，喉返神经走行其中松，喉返神经走行其中松，喉返神经走行其中在甲状腺下动脉下方与甲状腺下静在甲状腺下动脉下方与甲状腺下静在甲状腺下动脉下方与甲状腺下静在甲状腺下动脉下方与甲状腺下静脉间的无血管区域层层打开，就可脉间的无血管区域层层打开，就可脉间的无血管区域层层打开，就可脉间的无血管区域层层打开，就可以找到喉返神经以找到喉返神经以找到喉返神经以找到喉返神经由于精细被膜技术的开展，目前此技术不常用在喉返神经入喉处寻找在喉返神经入喉处寻找喉返神经在甲状软骨下角下方喉返神经在甲状软骨下角下方喉返神经在甲状软骨下角下方喉返神经在甲状软骨下角下方1.01.0cmcm处入喉，位置最恒定处入喉，位置最恒定处入喉，位置最恒定处入喉，位置最恒定处理好中静脉与处理好中静脉与处理好中静脉与处理好中静脉与上极血管后上极血管后上极血管后上极血管后，扪清甲状软骨下角，紧贴扪清甲状软骨下角，紧贴扪清甲状软骨下角，紧贴扪清甲状软骨下角，紧贴上极上极上极上极背侧稍作分离，即可找到喉返背侧稍作分离，即可找到喉返背侧稍作分离，即可找到喉返背侧稍作分离，即可找到喉返神经及其入喉点神经及其入喉点神经及其入喉点神经及其入喉点在甲状腺侧后方寻找在甲状腺侧后方寻找喉返神经在甲状腺假包膜背侧喉返神经在甲状腺假包膜背侧喉返神经在甲状腺假包膜背侧喉返神经在甲状腺假包膜背侧处理好中静脉、上下极血管后处理好中静脉、上下极血管后处理好中静脉、上下极血管后处理好中静脉、上下极血管后紧贴甲状腺背侧由外向内分离，紧贴甲状腺背侧由外向内分离，紧贴甲状腺背侧由外向内分离，紧贴甲状腺背侧由外向内分离，在术野中可发现喉返神经已在术野中可发现喉返神经已在术野中可发现喉返神经已在术野中可发现喉返神经已自自自自然地然地然地然地在分离平面以外在分离平面以外在分离平面以外在分离平面以外右侧可在颈动脉鞘内侧缘寻找右侧可在颈动脉鞘内侧缘寻找紧贴颈动脉鞘内侧缘层层打开紧贴颈动脉鞘内侧缘层层打开紧贴颈动脉鞘内侧缘层层打开紧贴颈动脉鞘内侧缘层层打开脏层筋膜，可以找到颈动脉鞘脏层筋膜，可以找到颈动脉鞘脏层筋膜，可以找到颈动脉鞘脏层筋膜，可以找到颈动脉鞘后方的喉返神经以及其上方的后方的喉返神经以及其上方的后方的喉返神经以及其上方的后方的喉返神经以及其上方的甲状腺下动脉主干甲状腺下动脉主干甲状腺下动脉主干甲状腺下动脉主干以肿大淋巴结为寻找喉返神经的标志以肿大淋巴结为寻找喉返神经的标志可将异常的淋巴结作为寻找可将异常的淋巴结作为寻找可将异常的淋巴结作为寻找可将异常的淋巴结作为寻找喉返神经的标志喉返神经的标志喉返神经的标志喉返神经的标志恶性肿瘤的病例中喉返神经恶性肿瘤的病例中喉返神经恶性肿瘤的病例中喉返神经恶性肿瘤的病例中喉返神经旁淋巴结转移的阳性率极高，旁淋巴结转移的阳性率极高，旁淋巴结转移的阳性率极高，旁淋巴结转移的阳性率极高，此时喉返神经往往位于病变此时喉返神经往往位于病变此时喉返神经往往位于病变此时喉返神经往往位于病变淋巴结的深面淋巴结的深面淋巴结的深面淋巴结的深面气管食管沟内无法找到喉返神经时气管食管沟内无法找到喉返神经时喉不返神经于甲状软骨下缘高度自迷走神经发出，直接人喉。如气管食管沟内未找喉返神经时，要想到喉不返神经的可能。喉返神经走形异常喉返神经走形异常-喉不返神经喉不返神经甲状腺手术时喉返神经损伤甲状腺手术时喉返神经损伤及其防治及其防治重温甲状腺腺叶切除过程重温甲状腺腺叶切除过程重温甲状腺腺叶切除过程重温甲状腺腺叶切除过程甲状腺手术时喉返神经损伤甲状腺手术时喉返神经损伤及其防治及其防治1.1.手术开始前手术开始前手术开始前手术开始前手术前标记手术前标记手术前标记手术前标记体位体位体位体位 术前标记与体位术前标记与体位甲状腺手术时喉返神经损伤甲状腺手术时喉返神经损伤及其防治及其防治2.2.颈前肌群的处理颈前肌群的处理颈前肌群的处理颈前肌群的处理 颈前肌群的处理方法颈前肌群的处理方法1、正中法2、横切法3、侧方法甲状腺手术时喉返神经损伤甲状腺手术时喉返神经损伤及其防治及其防治3.3.甲状腺腺叶侧方的处理甲状腺腺叶侧方的处理甲状腺腺叶侧方的处理甲状腺腺叶侧方的处理打开打开打开打开甲状腺外科被膜甲状腺外科被膜甲状腺外科被膜甲状腺外科被膜切断切断切断切断甲状腺中静脉甲状腺中静脉甲状腺中静脉甲状腺中静脉甲状腺腺叶侧方的处理甲状腺腺叶侧方的处理甲状腺手术时喉返神经损伤甲状腺手术时喉返神经损伤及其防治及其防治4.4.甲状腺上极的处理甲状腺上极的处理甲状腺上极的处理甲状腺上极的处理 甲状腺上极的处理甲状腺上极的处理甲状腺手术时喉返神经损伤甲状腺手术时喉返神经损伤及其防治及其防治5.5.喉返神经的辨认与保护喉返神经的辨认与保护喉返神经的辨认与保护喉返神经的辨认与保护喉返神经的辨认与保护喉返神经的辨认与保护甲状腺手术时喉返神经损伤甲状腺手术时喉返神经损伤及其防治及其防治6.6.甲状腺下极的处理甲状腺下极的处理甲状腺下极的处理甲状腺下极的处理甲状腺手术时喉返神经损伤甲状腺手术时喉返神经损伤及其防治及其防治7.7.BerryBerry韧带的处理韧带的处理韧带的处理韧带的处理 Zuckerkandl Zuckerkandl结节结节结节结节甲状腺手术时喉返神经损伤甲状腺手术时喉返神经损伤及其防治及其防治8.8.关闭切口关闭切口关闭切口关闭切口