急性绞窄性肠梗阻CT诊断.pptx

急性绞窄性肠梗阻急性绞窄性肠梗阻CTCT诊断诊断 上海交通医学院大学附属瑞金医院上海交通医学院大学附属瑞金医院 江浩江浩 22 急腹症是腹部急性疾患的总称。急腹症是腹部急性疾患的总称。22 常见的急腹症包括急性阑尾炎、胆常见的急腹症包括急性阑尾炎、胆囊炎、溃疡病穿孔、腹部外伤、肠囊炎、溃疡病穿孔、腹部外伤、肠梗阻、肠系膜血管栓塞、泌尿系结梗阻、肠系膜血管栓塞、泌尿系结石、宫外孕等。石、宫外孕等。2脊柱外伤或脊髓疾病脊柱外伤或脊髓疾病此外此外，全身，全身性的疾患性的疾患,如败血症、低血钾，甚如败血症、低血钾，甚至胸膜炎、两下的大叶性肺炎及至胸膜炎、两下的大叶性肺炎及膈面的心肌梗塞。膈面的心肌梗塞。2均可出现急腹症的临床症状和均可出现急腹症的临床症状和X线表现。线表现。n肠梗阻诊断依靠常规肠梗阻诊断依靠常规X线线n3040%的病例难以确定诊断的病例难以确定诊断n尤其对绞窄性肠梗阻及急性肠系膜血尤其对绞窄性肠梗阻及急性肠系膜血管梗塞术前无法确定诊断管梗塞术前无法确定诊断绞窄性肠梗阻 当梗阻肠段的血液循环发生障碍当梗阻肠段的血液循环发生障碍时将发生绞窄，绞窄分为可逆或不时将发生绞窄，绞窄分为可逆或不可逆的肠缺血。在完全性或趋向完可逆的肠缺血。在完全性或趋向完全的肠梗阻病例中其绞窄的发病率全的肠梗阻病例中其绞窄的发病率占占42%。Frager，DMD(2002)绞窄性肠梗阻从发病至绞窄性肠梗阻从发病至手术在手术在36小时内小时内手术其死手术其死亡率为亡率为8%,超过超过36小时小时25%.n n我院经手术证实的100例绞窄性小肠梗阻(strangulation obstruction)在术前常规腹部平片提示绞窄的仅为14。第一、二代CT由于扫描速度慢，扫描层次较厚，故其敏感性差，故急腹症较少采用CT检查.近年来随着单排和多排螺旋近年来随着单排和多排螺旋CT问世，问世，采用薄层快速扫描以采用薄层快速扫描以及及CT增强和增强和CTA使绞窄性肠梗使绞窄性肠梗阻的检出敏感性大大提高。阻的检出敏感性大大提高。n早期Smerud报道肠缺血检查敏感性仅39n目前对肠缺血的敏感性可达到64一84 近年来我院采用CT对急腹症肠系膜血管栓塞和绞窄性肠梗阻在术前常能作出明确诊断，大大提高了医疗质量，改善了病人的预后。CT检查的目的n确定梗阻诊断确定梗阻诊断n确定梗阻部位确定梗阻部位n确定梗阻性质确定梗阻性质n估计肠缺血程度估计肠缺血程度n辅助确定手术时机辅助确定手术时机 n n怀疑绞窄性肠梗阻怀疑绞窄性肠梗阻n肠系膜血管栓塞性的病例肠系膜血管栓塞性的病例n临床诊断不明确的急腹症临床诊断不明确的急腹症应采用应采用CT检查检查CT检查适应症检查适应症 肠腔仅单一梗阻点产生肠腔仅单一梗阻点产生单纯性机械性小肠梗阻，当单纯性机械性小肠梗阻，当肠梗阻在二个不同的梗阻点肠梗阻在二个不同的梗阻点将产生将产生闭袢性肠梗阻闭袢性肠梗阻，在这，在这二个梗阻点之间的肠段称为二个梗阻点之间的肠段称为闭袢闭袢（Closed-loop）。闭袢性肠梗阻闭袢性肠梗阻n n钳闭的肠袢呈放射状分布，如闭袢肠钳闭的肠袢呈放射状分布，如闭袢肠段相应的肠系膜血管向一点纠集段相应的肠系膜血管向一点纠集(converge)n n扩张的肠袢呈咖啡豆，扩张的肠袢呈咖啡豆，U或或C形形n n两个邻近萎陷的圆形、卵圆形或三角两个邻近萎陷的圆形、卵圆形或三角形肠袢形成一个箭头的形态形肠袢形成一个箭头的形态闭袢性肠梗阻的闭袢性肠梗阻的CT征象征象闭袢性肠梗阻的闭袢性肠梗阻的CT征象征象n n在梗阻点呈鸟嘴状的二个袢的肠腔变平在梗阻点呈鸟嘴状的二个袢的肠腔变平或呈三角形或呈三角形n n旋涡征（旋涡征（whirl sign），肠系膜血管呈），肠系膜血管呈旋涡样改变旋涡样改变n n肠系膜征象包括：闭袢的肠段相应肠系肠系膜征象包括：闭袢的肠段相应肠系膜密度增高；肠系膜局部有腹水膜密度增高；肠系膜局部有腹水。F,73岁盲肠癌手术后6年腹痛，腹胀6小时手术结果：手术结果：盆腔束带形成盆腔束带形成回肠形成内疝回肠形成内疝男，102岁，腹痛10小时束带扭转，肠无坏死病理生理及病理 在缺血缺氧的初期：闭袢肠段痉挛收缩，闭袢以外的肠曲也伴有功能性变化，呈不规则痉挛或舒张积气，但临床上处在这一期较少见。绞窄性肠梗阻病理生理及病理n血供障碍严重时：病理学上很类似一种出血性的梗塞，一般系膜变暗红色紫色黑色坏死，肠壁产生水肿出血坏死麻痹。病理生理及病理 坏死过程中病变累及浆膜面及腹膜以后，肠曲出现了张力和动力的减低，甚至麻痹。因此胃和直肠内仍有相当量的气体和粪便。当梗阻肠段的血液循环发生障碍时将发生绞窄，绞窄能分为可逆或不可逆的肠缺血，用该理论来解释定义，在完全性或趋向完全的肠梗阻病例中其绞窄的发病率占42，狭义的肠梗塞其发病率为5一10 外科医生对绞窄的诊断依据是标本上显示组织缺血征象，肠壁浆膜下出血使肠壁变紫、变黑及动脉丧失搏动，最终使肠壁发生坏疽。任何类型的小肠梗阻均可发生绞窄，而常见为外疝、内疝粘连束带和肠扭转，虽然正如前面叙述的闭袢是绞窄性肠梗阻最常见的预兆，但决不是绞窄所必需的，从实验生理研究由粘连束带引起的单纯机械性肠梗阻，不能使小肠内压力超过12毫米水柱，在绞窄点压力可以更高，血管扭转，能导致肠缺血或梗塞。绞窄性肠梗阻的CT表现1.肠腔扩张积液2.肠壁增厚3.肠壁密度改变4.肠壁异常增强5.缆绳征 （Stranding Sign）6.肠系膜模糊、积液7.腹水8.漩涡征 （Whirl Sign）9.肠壁、门静脉内积气n n由于肠壁缺血缺氧，肠壁向肠腔内和由于肠壁缺血缺氧，肠壁向肠腔内和腹腔内渗液，所以肠腔内充满血性液腹腔内渗液，所以肠腔内充满血性液体，另外，由于肠蠕动消失而使肠腔体，另外，由于肠蠕动消失而使肠腔扩张，绞窄性闭袢肠段在扩张，绞窄性闭袢肠段在CT表现为肠表现为肠腔扩张，其内充满液体。腔扩张，其内充满液体。n nWiesner认为该认为该CT征象占征象占5691%。一、肠腔扩张积液肠腔扩张积液F 48Y 阵发性腹痛伴恶心呕吐四天.回肠末端见80cm索带内疝M 75y 腹部绞痛6HM 65y 腹痛8H绞窄性肠梗阻的CT表现1.1.肠腔扩张积液肠腔扩张积液2 肠壁增厚3.3.肠壁密度改变肠壁密度改变4.4.肠壁异常增强肠壁异常增强5.5.缆绳征缆绳征 （Stranding SignStranding Sign）6.6.肠系膜模糊、积液肠系膜模糊、积液7.7.腹水腹水8.8.漩涡征漩涡征 （Whirl SignWhirl Sign）9.9.肠壁、门静脉内积气肠壁、门静脉内积气二、肠壁增厚n n肠壁厚度取决于肠腔扩张的程度，Pereze等报导小肠壁厚度超过3mm为异常。n n结肠肠壁厚度大于5mm认为异常，结肠扩张的肠壁厚度仅3mm可以认为异常。n n文献报导急性肠壁缺血最常见的CT征象是肠壁增厚，占26-96%。男性男性4343岁岁脐周阵发性疼持续性加重脐周阵发性疼持续性加重8H8H体检：右下腹压痛，肌卫体检：右下腹压痛，肌卫1.25cm靶靶 征征手术结果：距离回盲瓣40cm见粘连、束带、肠扭转，切除肠断50cm。n nF 87Y 腹痛2天一 手术结果：卵巢和回肠之间有一索带，小肠坏死15CMC-C-C+C+12mm绞窄性肠梗阻的CT表现1.1.肠腔扩张积液肠腔扩张积液2.2.肠壁增厚肠壁增厚3.3.肠壁密度改变肠壁密度改变4.4.肠壁异常增强肠壁异常增强5.5.缆绳征缆绳征 （Stranding SignStranding Sign）6.6.肠系膜模糊、积液肠系膜模糊、积液7.7.腹水腹水8.8.漩涡征漩涡征 （Whirl SignWhirl Sign）9.9.肠壁、门静脉内积气肠壁、门静脉内积气三、肠壁的密度n nCTCT平平平平扫扫扫扫缺缺缺缺血血血血肠肠肠肠壁壁壁壁可可可可以以以以呈呈呈呈低低低低密密密密度度度度或或或或高高高高密密密密度度度度，这这这这是是是是因为肠壁呈低密度是由于肠壁缺血水肿引起的。因为肠壁呈低密度是由于肠壁缺血水肿引起的。因为肠壁呈低密度是由于肠壁缺血水肿引起的。因为肠壁呈低密度是由于肠壁缺血水肿引起的。n n肠肠肠肠系系系系膜膜膜膜上上上上静静静静脉脉脉脉（SMVSMV）闭闭闭闭塞塞塞塞产产产产生生生生肠肠肠肠壁壁壁壁水水水水肿肿肿肿更更更更明明明明显。显。显。显。n n肠肠肠肠壁壁壁壁高高高高密密密密度度度度是是是是由由由由于于于于肠肠肠肠壁壁壁壁内内内内出出出出血血血血，可可可可以以以以是是是是弥弥弥弥漫漫漫漫或或或或局限于粘膜下层为主。局限于粘膜下层为主。局限于粘膜下层为主。局限于粘膜下层为主。肠壁密度：肠壁密度：n n急性期由于肠壁内出血在急性期由于肠壁内出血在CT平扫时平扫时其肠壁密度增高，如果病程延长，其肠壁密度增高，如果病程延长，肠壁缺血产生水肿，肠壁呈均匀、肠壁缺血产生水肿，肠壁呈均匀、低密度增厚，低密度增厚，CT增强时肠壁增强或增强时肠壁增强或不不 增强；肠壁不增强表示肠壁坏死，增强；肠壁不增强表示肠壁坏死，提示外科应当立即手术切除。提示外科应当立即手术切除。女性，女性，72岁，阵发性腹痛岁，阵发性腹痛8小时。小时。手术结果：距离回盲部手术结果：距离回盲部70cm处肠扭转处肠扭转切除坏死肠段切除坏死肠段80cm。肠壁出血 男性男性,54岁岁,脐周阵发性疼痛脐周阵发性疼痛6小时小时 小肠扭转小肠扭转360度，度，肠壁密度增高，肠壁增厚肠壁密度增高，肠壁增厚。10mm绞窄性肠梗阻的CT表现1.1.肠腔扩张积液肠腔扩张积液2.2.肠壁增厚肠壁增厚3.3.肠壁密度改变肠壁密度改变4.肠壁异常增强5.5.缆绳征缆绳征 （Stranding SignStranding Sign）6.6.肠系膜模糊、积液肠系膜模糊、积液7.7.腹水腹水8.8.漩涡征漩涡征 （Whirl SignWhirl Sign）9.9.肠壁、门静脉内积气肠壁、门静脉内积气四、肠壁异常增强n n缺血性肠壁充血，其典型表现为发生于SMV闭塞，缺血肠壁的充血可以是弥漫，或首先累及粘膜或粘膜下。由于粘膜或粘膜下增强，而周围肠壁水肿，或粘膜及浆膜呈高密度，而肌层呈低密度，可以产生典型靶征，肠壁的高灌注和充血n n的敏感性为的敏感性为3333，特异性为，特异性为7171。四、肠壁异常增强n肠肠壁壁明明显显增增强强是是一一种种预预后后较较好好的征象，表示肠壁是存活的。的征象，表示肠壁是存活的。n全全层层不不增增强强是是不不祥祥的的征征象象，表表示示肠肠壁壁坏坏死死。这这种种征征象象对对急急性性肠系膜缺血的特异性达肠系膜缺血的特异性达96%。女性，女性，72岁，岁，阵发性腹痛阵发性腹痛8小时小时手术结果手术结果:距回肠末端距回肠末端80厘米处肠扭转。厘米处肠扭转。C-C-C+C+F 58Y 中下腹部绞痛伴中下腹部绞痛伴恶心呕吐一天恶心呕吐一天C-C-C+C+距回盲部距回盲部7cm7cm起自近端起自近端70cm70cm肠段坏死肠段坏死发现有索带压迫且该肠段扭转发现有索带压迫且该肠段扭转180180度度绞窄性肠梗阻的CT表现1.1.肠腔扩张积液肠腔扩张积液2.2.肠壁增厚肠壁增厚3.3.肠壁密度改变肠壁密度改变4.肠壁异常增强5.缆绳征缆绳征 （Stranding SignStranding Sign）6.6.肠系膜模糊、积液肠系膜模糊、积液7.7.腹水腹水8.8.漩涡征漩涡征 （Whirl SignWhirl Sign）9.9.肠壁、门静脉内积气肠壁、门静脉内积气五、肠系膜血管缆绳征（Stranding）n肠肠系系膜膜血血管管充充血血水水肿肿，表表现现为为扇扇形缆绳状增粗，边缘毛糙。形缆绳状增粗，边缘毛糙。n其其表表现现取取决决于于发发病病快快慢慢、发发病病机机理理、缺缺血血的的严严重重性性，这这些些征征象象对对诊断肠系膜梗塞具有特征性。诊断肠系膜梗塞具有特征性。男，男，72岁。岁。四月前有胃癌手术史四月前有胃癌手术史腹痛腹胀四小时腹痛腹胀四小时手术结果手术结果腹水腹水500ml横结肠至肠系膜根部形成束带横结肠至肠系膜根部形成束带小肠内疝形成小肠内疝形成男，54岁，腹痛腹胀6小时小肠扭转缆绳征缆绳征男，80岁腹痛10小时 内疝无肠壁坏死内疝无肠壁坏死一一-F70y 腹痛1天内疝无坏死男 76Y腹痛2天伴呕吐.内疝绞窄性肠梗阻的CT表现1.1.肠腔扩张积液肠腔扩张积液2.2.肠壁增厚肠壁增厚3.3.肠壁密度改变肠壁密度改变4.4.肠壁异常增强肠壁异常增强5.5.缆绳征缆绳征 （Stranding SignStranding Sign）6 6 肠系膜模糊、积液肠系膜模糊、积液7.7.腹水腹水8.8.漩涡征漩涡征 （Whirl SignWhirl Sign）9.9.肠壁、门静脉内积气肠壁、门静脉内积气六、肠系膜积液n 肠系膜积液：肠系膜密度呈均匀增高。男性,74岁,肛门停止排便排气3天,伴恶心呕吐 肠扭转绞窄性肠梗阻的CT表现1.1.肠腔扩张积液肠腔扩张积液2.2.肠壁增厚肠壁增厚3.3.肠壁密度改变肠壁密度改变4.4.肠壁异常增强肠壁异常增强5.5.缆绳征缆绳征 （Stranding SignStranding Sign）6.6.肠系膜模糊、积液肠系膜模糊、积液7.腹水8.8.漩涡征漩涡征 （Whirl SignWhirl Sign）9.9.肠壁、门静脉积气肠壁、门静脉积气七、腹水n腹水：由于肠系膜血管闭塞造成肠系膜及肠壁缺血，而产生渗出至肠系膜或腹腔。女性女性,79岁岁,腹痛一天腹痛一天 大量腹水手术结果手术结果:距回肠末端距回肠末端80厘米处肠扭转厘米处肠扭转绞窄性肠梗阻的CT表现1.肠腔扩张积液2.肠壁增厚3.肠壁密度改变4.肠壁异常增强5.缆绳征 （Stranding Sign）6.肠系膜肿胀7.腹水8.漩涡征 （Whirl Sign）9.肠壁、门静脉内积气八、旋涡征（whirl）n n肠肠系系膜膜软软组组织织和和脂脂肪肪组组织织伴伴肠肠结结构构扭扭转转的的软软组组织肿块。织肿块。n n高高度度提提示示肠肠扭扭转转，当当输输入入和和输输出出肠肠袢袢固固定定在在梗梗阻阻点点扭扭转转，在在肠肠系系膜膜低低密密度度脂脂肪肪背背景景内内，这这些些肠袢和肠系膜扭转显示一个肠袢和肠系膜扭转显示一个旋涡状气象图旋涡状气象图。男，男，43岁。腹痛、岁。腹痛、腹胀腹胀6小时小时手术：距回盲部手术：距回盲部100cm有有50cm小肠坏死小肠坏死漩涡征漩涡征F 48Y 阵发性腹捅痛伴恶心呕吐四天男性,31岁,腹痛腹胀8小时。手术结果：整个小肠系膜根部扭转1080度，切除肠段57厘米F 84Y 停止排便排气一天肠扭转男，男，26岁，腹痛腹胀一天岁，腹痛腹胀一天乙结肠扭转乙结肠扭转漩涡征漩涡征M 75Y 中上腹持续性腹痛伴呕吐约4HMPVR整个小肠系膜沿纵轴顺时针扭转3周鸟嘴征n 假如肠扭转闭袢的肠段较短，短于50厘米，常看不到旋涡征，这是由于肠扭转的旋动轴没有垂直于横断面，扩张肠袢表现为放射状和U形，小肠的系膜可见三角形的密度增高影,类似于缆绳征，或扩张的肠袢在梗阻部位逐渐变尖,向某点集中。女性，女性，女性，女性，4545岁，岁，岁，岁，突发持续性疼痛突发持续性疼痛突发持续性疼痛突发持续性疼痛2 2天天天天n n手术结果：腹壁与小肠手术结果：腹壁与小肠间形成束带，距屈氏韧间形成束带，距屈氏韧带带80cm80cm小肠坏死小肠坏死20cm20cm鸟嘴征鸟嘴征鸟嘴征鸟嘴征男男43岁岁脐周阵发性疼痛脐周阵发性疼痛5小时小时腹水腹水600ml600ml，距回盲部，距回盲部40cm40cm，末端回肠见粘连束带，末端回肠见粘连束带50cm50cm肠段扭转发黑肠段扭转发黑束带扭转，肠坏死，男，55岁腹痛5天，现感腹胀结 论绞窄性肠梗阻和肠系膜血管栓塞的CT表现 肠腔扩张和积液、肠壁增厚、肠壁密度改变、肠壁异常增强对诊断缺乏特异性。结 论绞窄性肠梗阻和肠系膜血管栓塞的CT表现 肠系膜血管内血栓形成、缆绳征、旋涡征、肠壁及门静脉内积气对绞窄性肠梗阻具有很高特异性。结 论n n目目前前，凡凡是是经经X X线线平平片片和和其其他他的的诊诊断断方方法法,急急腹腹症症的的诊诊断断仍仍不不明明确确的的病病例例,应应采采用用CTCT检检查查并并行行CTCT动动态增强。态增强。n nCTCT对对绞绞窄窄性性肠肠梗梗阻阻和和肠肠系系膜膜血血管管病病变变的的诊诊断断是是一一种快捷、正确的、无创伤的影像检查方法之一。种快捷、正确的、无创伤的影像检查方法之一。总结n n肠腔扩张和积液肠腔扩张和积液n n肠壁增厚肠壁增厚n n肠壁密度改变肠壁密度改变n n肠壁异常增强肠壁异常增强n n薄纸样肠壁薄纸样肠壁缆绳征缆绳征肠壁及门静脉内积气肠壁及门静脉内积气较高特异性较高特异性缺乏特异性缺乏特异性漩涡征漩涡征(Whirl)(Whirl)直接征象直接征象提提示示确确诊诊