分娩疼痛的机制.ppt

分娩疼痛的机制正常产程总产程(total stage of labor)即分娩全过程，从开始出现规律宫缩直到胎儿胎盘娩出进行性宫颈管消失，宫口扩张，胎先露下降正常产程分期（三个阶段）第一产程(first stage of labor)宫颈扩张期：（潜伏期和活跃期）从子宫肌层出现规律的具有足够频率（间歇56分钟）、强度和持续时间（约30秒）的收缩，导致宫颈管逐渐消失、扩张直至宫口完全扩张即开全为止初产妇的宫颈较紧，宫口扩张较慢，需1112小时经产妇的宫颈较松，宫口扩张较快，需68小时4子宫收缩情况产程开始时，子宫收缩力较弱，持续时间较短（约30秒）、间歇时间较长（约56分钟）。随着产程进展，子宫收缩力逐渐增强、持续时间逐渐延长（5060秒）、间歇时间逐渐缩短（23分钟）。当宫颈口开全时，间歇时间仅1分钟或稍长，而宫缩持续时间可长达1分钟以上。第一产程分期一.潜伏期：规律宫缩至宫口开大3cm，平均每23小时扩张1cm 约需8小时，最大时限16小时潜伏期延长：超过16小时二.活跃期（加速期、最大加速期、减速期）：宫口扩张310cm，约需4小时，最大时限8小时 加速期：宫口扩张34cm，约需1.5小时 最大加速期：宫口49cm，约需2小时 减速期：宫口910cm，约需0.51小时活跃期延长：超过8小时 胎儿先露下降有一定的规律性。宫口扩张4cm以内，胎头下降不明显称胎头下降潜伏期，此时胎头颅骨最低点保持在坐骨棘水平以上0.5cm或坐骨棘水平；宫口扩张49cm时胎头下降活跃称胎头下降加速期，平均每小时下降0.86cm；宫口扩张达9cm后一直到第二产程结束，胎头则进入急速下降。破膜及羊水性状胎先露下降衔接后，将羊水阻断为前、后两部分。胎先露部前部的羊水称为前羊水，约有100ml，有助于扩张宫颈口。当羊膜腔内压增高到一定的程度时，胎膜即破裂，称为破膜。正常的破膜多发生在宫口近开全时。第二产程(second stage of labor)胎儿娩出期：从宫口完全扩张(开全)到胎儿娩出结束，是娩出胎儿的全过程初产妇需12小时，不应超过2小时经产妇通常数分钟即可完成，但也有长达1小时者，不应超过1小时第二产程延长：初产妇超过2小时，经产妇超过1小时第三产程(third stage of labor)胎盘娩出期：从胎儿娩出开始到胎盘胎膜娩出，即胎盘剥离和娩出的过程需515分钟，不应超过30分钟。第三产程延长：胎盘超过30分钟未娩出异常产程潜伏期延长（超过16小时）活跃期延长（超过8小时）活跃期停滞（2小时无进展）第二产程延长（初产妇超过2小时，经产妇超过1小时）第二产程停滞（初产妇超过1小时，经产妇超过0.5小时）01357宫宫颈颈扩扩张张 (c(cm)m)814101312.5-5-4-3-10+1+2-2+3先先露露下下降降程程度度胎头下降曲线胎头下降曲线宫颈扩张曲线宫颈扩张曲线潜伏期潜伏期活跃期活跃期加加速速期期最最大大加加速速期期减减速速期期第第二二产产程程+4 9正常产程曲线正常产程曲线12异常产程图的识别异常产程图的识别-潜伏期延长潜伏期延长潜潜伏期延长伏期延长013579宫宫颈颈扩扩张张 (c(cm)m)246810101214 161618202224潜潜伏伏期期超超过过16小小时时正常正常异常异常+是难产最早的信号是难产最早的信号13异常产程图的识别异常产程图的识别-活跃期延长活跃期延长活活跃期延长跃期延长013579宫宫颈颈扩扩张张 (c(cm)m)246810121418202224活活跃跃期期超超过过8 8小小时时正常正常异常异常+1614异常产程图的识别异常产程图的识别-活活活跃期停滞活跃期停滞跃期停滞跃期停滞013579宫宫颈颈扩扩张张 (c(cm)m)24681012141618202224正常正常异常异常活跃期内活跃期内2H2H宫口宫口不扩张不扩张15013579宫宫颈颈扩扩张张 (c(cm)m)814101312.5-5-4-3-10+1+2+4-2+3先先露露下下降降程程度度胎头下降曲线胎头下降曲线宫颈扩张曲线宫颈扩张曲线潜伏期潜伏期活跃期活跃期加加速速期期最最大大加加速速期期减减速速期期第第二二产产程程异常产程图的识别异常产程图的识别-胎头下降延缓胎头下降延缓胎胎头头下降延缓头头下降延缓16013579宫宫颈颈扩扩张张 c(cm)m)814101312.5-5-4-3-10+1+2+4-2+3先先露露下下降降程程度度胎头下降曲线胎头下降曲线宫颈扩张曲线宫颈扩张曲线潜伏期潜伏期活跃期活跃期加加速速期期最最大大加加速速期期减减速速期期第第二二产产程程异常产程图的识别异常产程图的识别-胎头下降阻滞胎头下降阻滞胎胎头下降阻滞头下降阻滞17异常产程图的识别异常产程图的识别-第二产程延长第二产程延长第第二产程延长二产程延长013579宫宫颈颈扩扩张张 (c(cm)m)2468101214 161820222426正常正常异常异常第二产程第二产程超过超过2 2小时小时18分娩的痛分娩的痛 分娩疼痛对产妇及胎儿的不利影响 生理作用 对产妇 对胎儿 基础代谢率 氧需 氧合 过度通气 呼碱、脱水、低氧血症 氧合 HR BP 心血管失代偿 胎盘血流 血糖 血脂肪酸 酮体 酸中毒 胎儿酸中毒 CA ACTH 高血压危象、酸中毒 子宫收缩不良 胃泌素 恶心、呕吐 心理影响 焦虑、恐惧、不合作缓解分娩疼痛的益处 v 硬膜外镇痛通过阻断伤害刺激的传入和交感神 经的传出，可减少儿茶酚胺、-内啡肽、ACTH和皮质醇的释放，降低产妇的应激反应v减少产妇不必要的耗氧量和能量消耗，防止母婴代谢性酸中毒的发生v避免子宫胎盘的血流量减少，改善胎儿的氧合状态 在第一产程，主要是内脏疼痛，以子宫为主。这是由于子宫平滑肌收缩、宫颈扩张等所引起的表现为下腹部、背部和肠部的疼痛，后期由于产道的伸展扩张，还有可能出现直肠、下骶和肛门的疼痛，甚至是大腿部的疼痛。这时候需要产妇自己运用调整呼吸、分散注意力、改变体位、自行或准妈妈帮助按摩等方式来缓解疼痛。到了第二产程，主要是阴道和会阴疼痛。这是由于阴道和会阴的扩张，或器械的助产所致，这时往往需要借助医学方法来减轻疼痛，如使用分娩镇痛或局部麻醉来减轻疼痛。在最后的第三产程，主要就是子宫收缩和会阴创面的疼痛。在经历了前两个产程的疼痛之后，这时的疼痛往往就显得轻了很多。子宫收缩疼痛在胎盘娩出后仍有20%的产妇存在，但多数是不需要处理的，23天可白行缓解；而创面的疼痛可以利用局部物理治疗如激光、红外线等照射缓解，一般不需要药物治疗。疼痛路径疼痛路径阴道下部感觉 S2S4脊神经宫体运动 T5T10 交感神经宫体感觉 T10L1交感神经宫颈运动宫颈感觉 S2S4副交感神经阴道上部感觉外阴部感觉会阴部感觉S1S4脊神经23疼痛路径疼痛路径 分娩疼痛的产生机理第一产程 疼痛产生的机制产生部位和机制 牵涉部位 神经传导和定位内脏（子宫）痛 下腹部 早期T 11-12子宫平滑肌等长期收缩 背 后期T 10-11宫颈扩张及其下段退缩 肠 伤害性刺激通过A 和C神经传入中枢 宫缩逐渐加强T11、T12支配区中度疼痛疼痛分布及强度疼痛分布及强度腰背部紧缩感和酸胀痛，疼痛范围弥散不定，周身不适疼痛分布及强度疼痛分布及强度子宫下段、宫颈管和宫口呈进行性展宽、缩短、变薄和扩大子宫肌纤维伸长和撕裂疼痛部位主要在下腹部、腰部及骶部 第二产程 疼痛产生机理 先露部压迫骨盆底组织，肛提肌收缩会阴及阴道扩张产生疼痛，被大便感掩盖 疼痛部位：会阴、大腿、小腿 神经支配：S 2-4分娩疼痛的产生机理T10-L1支配区域重度疼痛，骶部、会阴、大腿上部中度疼痛先露部对盆腔组织的压迫以及会阴的扩张是引起疼痛的原因疼痛分布及强度疼痛分布及强度疼痛分布及强度疼痛分布及强度先露部对盆腔组织的压迫以及会阴的扩张是引起疼痛的原因疼痛冲动经阴部神经传入S2S4 节段刀割样尖锐剧烈的疼痛，疼痛部位明确，集中在阴道、直肠和会阴部第三产程 疼痛产生机理 疼痛部位：子宫收缩和会阴创面分娩疼痛的产生机理谢谢聆听！