心血管疾病中消化道出血的防治.ppt

心血管科中心血管科中消化道出血的防治消化道出血的防治吴明祥吴明祥消化道出血死人不容易但消化道出血有时挺吓人内内 容容心血管科中消化道出血（上心血管科中消化道出血（上)的常见原因的常见原因NSAIDNSAID相关性粘膜损伤机制、流行病学及预防治疗策略相关性粘膜损伤机制、流行病学及预防治疗策略应激性粘膜病变机制、流行病学及预防治疗策略应激性粘膜病变机制、流行病学及预防治疗策略心血管病合并消化道出血的临床对策心血管病合并消化道出血的临床对策病例分享病例分享-心血管疾病合并消化道出血时的临床决策心血管疾病合并消化道出血时的临床决策消化道出血的病因消化道出血的病因NSAIDsRMISRMD35%25%20%20%NSAIDsNSAIDs相关性粘膜损伤相关性粘膜损伤应激性粘膜病变应激性粘膜病变(SRMD)(SRMD)心血管科心血管科消化道出血常见原因消化道出血常见原因急性胃肠粘膜病急性胃肠粘膜病NSAIDsNSAIDs分类分类根据化学结构不同，可分为：根据化学结构不同，可分为：(1)(1)水水杨杨酸酸类类：如如阿阿司司匹匹林林和和水水杨杨酸酸钠钠 (2)(2)吲吲哚哚类类：如如消消炎炎痛痛（吲吲哚哚美美辛辛）、奇诺力、奇诺力 (3)(3)吡唑酮类：如保泰松吡唑酮类：如保泰松 (4)(4)灭灭酸酸类类：如如氟氟灭灭酸酸、双双氯氯灭灭酸酸及扶他林及扶他林 (5)(5)丙丙酸酸衍衍生生物物：如如布布洛洛芬芬、优优布布芬和萘普生芬和萘普生 (6)(6)其它：如炎痛喜康其它：如炎痛喜康美国美国FDAFDA确认的确认的NSAIDsNSAIDs分成三类：分成三类：(1)(1)乙酰水杨酸盐类，包括阿司匹林乙酰水杨酸盐类，包括阿司匹林(2)(2)非乙酰基水杨酸盐类，包括水杨酸非乙酰基水杨酸盐类，包括水杨酸镁等镁等(3)(3)非水杨酸盐类，包括布洛芬、吲哚非水杨酸盐类，包括布洛芬、吲哚美辛等美辛等NSAIDs-NSAIDs-全球应用最广泛的药物全球应用最广泛的药物肿瘤外科血管NSAIDS风湿呼吸心血管消化神经抗血小板抗血小板药物药物每天每天3000万人服用万人服用NSAIDs，全球使用者达，全球使用者达5亿亿NSAIDsNSAIDs的主要副作用的主要副作用胃肠粘膜损伤胃肠粘膜损伤 糜烂性食道炎糜烂性食道炎 糜烂性胃炎糜烂性胃炎:半数内镜下半数内镜下 消化性溃疡消化性溃疡:10-25%:10-25%上消化道出血上消化道出血:1-2%:1-2%下消化道损伤及出血下消化道损伤及出血血小板功能不良血小板功能不良急性肾功能衰竭（易感者）急性肾功能衰竭（易感者）水钠潴留致水肿水钠潴留致水肿药物性肾病（止痛药相关性）药物性肾病（止痛药相关性）过期妊娠和分娩抑制过期妊娠和分娩抑制过敏过敏NSAIDsNSAIDs相关性粘膜损伤机制相关性粘膜损伤机制NSAIDs损伤损伤内源性内源性PG缺乏缺乏胃高动力状态胃高动力状态中性粒细胞活化中性粒细胞活化微循环紊乱微循环紊乱直接粘膜毒性直接粘膜毒性NSAIDsNSAIDs相关性粘膜损伤的系统作用相关性粘膜损伤的系统作用NOiNOSeNOSnNOSNSAIDsNSAIDsNSAIDsNSAIDs微血管损害微血管损害微血管损害微血管损害ICAM-1ICAM-1ICAM-1ICAM-1中性粒细胞粘附中性粒细胞粘附中性粒细胞粘附中性粒细胞粘附微血管缺血微血管缺血微血管缺血微血管缺血自由基增加自由基增加自由基增加自由基增加 前列腺素合成前列腺素合成 粘液、表面磷脂粘液、表面磷脂 成纤维细胞生长成纤维细胞生长 HCO3-HCO3-分泌分泌 胃粘膜血流量胃粘膜血流量 上皮修复上皮修复粘膜损害粘膜损害粘膜损害粘膜损害NSAIDsNSAIDs相关性粘膜损伤的局部作用相关性粘膜损伤的局部作用 胃内胃内pH 70 YearsUse of steroids13.59.07.06.45.62.2An Evidence-Based Approach to Prescribing NSAIDs.Third Canadian Consensus Conference The journal of Rheumatology 2006;33:1:143NSAIDsNSAIDs相关性粘膜损伤的高危因素相关性粘膜损伤的高危因素25,5390人使用人使用NSAIDs或小剂量或小剂量ASA(75mg/d);PU并发症发生率并发症发生率Annual incidence per100 000 populationpopulationAll patientsTaking aspirinTaking NSAIDSAll ages255 39010.62.54.0ages65216 2736.61.12.5ages6539 11732.710.712.0OR（95%CI）5.010.14.7P-value0.0010.0010.001A.S Taha,et al.A.P.T.2008;878-85年年龄龄越越大大风风险险越越高高年龄越大，年龄越大，NSAIDsNSAIDs相关性粘膜损伤越高相关性粘膜损伤越高用药时间越长用药时间越长 NSAIDsNSAIDs相关性粘膜损伤发生率越高相关性粘膜损伤发生率越高Gaithersburg,et al.FDA Arthritis Advisory Committee,2001 症状性症状性NSAIDNSAID溃疡发生的高危因素溃疡发生的高危因素 什么情况需要采取预防措施什么情况需要采取预防措施有消化性溃疡病史有消化性溃疡病史高龄患者（高龄患者（65y65y）NSAIDNSAID与阿斯匹林同用与阿斯匹林同用NSAIDNSAID与皮质类固醇或抗凝剂同用与皮质类固醇或抗凝剂同用有严重伴随病有严重伴随病高剂量高剂量NSAIDNSAIDNSAIDsNSAIDs相关性粘膜损伤的预防措施相关性粘膜损伤的预防措施对有高危因素患者必须采取预防措施尽可能选择副反应少的NSAID、有效最小剂量PPI、H2RA，胃黏膜保护剂？有溃疡病史者常规根除HpNSAIDsNSAIDs相关性粘膜损伤的治疗相关性粘膜损伤的治疗 可停用可停用NSAIDNSAID H H2 2RARA、PPIPPI常规治疗常规治疗 胃粘膜保护剂胃粘膜保护剂 继续使用继续使用NSAIDNSAID 首选首选PPIPPI常量或倍量，疗程常量或倍量，疗程4-84-8周周 H H2 2RARA常量分常量分2 2次服，疗程延长次服，疗程延长 胃粘膜保护剂胃粘膜保护剂检测检测HpHp，阳性者应根除，阳性者应根除HpHp治愈后如不能停用治愈后如不能停用NASIDNASID，常规抑酸剂维持治疗，常规抑酸剂维持治疗抗血小板药物消化道损伤的预防及治疗专家共识抗血小板药物消化道损伤的预防及治疗专家共识应激性粘膜病变的定义（Stress Related Mucosal Disease,SRMD)各种严重应激因素导致的消化道粘膜损伤（浅表粘膜破坏）发展到应激性溃疡（集中的深层粘膜破坏）的连续过程，包括糜烂、溃疡、出血等称谓不同，本质一样如：急性胃粘膜病变、应激性胃糜烂、急性糜烂性胃炎、急性出血性胃炎、急性胃十二指肠溃疡、急性应激性出血、应激性胃肠道坏死综合征、应激相关性胃粘膜损伤应激性粘膜损害应激性粘膜损害应激性溃疡应激性溃疡机制机制流行病学流行病学Critical Care Nurse 2006;26(1):18-29.N Eng J Med 1974;291:925-929 Ann Intern Med 1985;103:173-177.Gastrointest Endos 1987;33:151 JAMA 1996;275:380-314.N Eng J Med 1994;330:377-381 Ann Intern Med 1994;121:568-575.Am J Med 1984;76:623-630 SRMDSRMD的常见病因（应激源）的常见病因（应激源）中华医学杂志编辑委员会中华医学杂志编辑委员会.应激性溃疡防治建议应激性溃疡防治建议.中华医学杂志中华医学杂志 2002;82:1000-1001MODS/MOF严重烧伤严重烧伤重型颅脑外伤重型颅脑外伤严重心理应激严重心理应激全身严重感染全身严重感染休克、心肺脑复苏术后休克、心肺脑复苏术后严重创伤、大手术严重创伤、大手术心脑血管意外心脑血管意外SRMD多种疾病均可导致多种疾病均可导致SRMDSRMD的发生，的发生，ICUICU中的常见疾患多为中的常见疾患多为SRMDSRMD的应激源的应激源各种应激状态下上消化道出血发生率各种应激状态下上消化道出血发生率基础疾病胃十二指肠出血发生率(%)手术 3.210.9颅脑创伤 10.473.6大面积烧伤 18.937.0脑血管意外 14.755.6多脏器功能衰竭 43.585.0SRMDSRMD对预后的影响对预后的影响-ICU-ICU中出血与死亡率高度相关性中出血与死亡率高度相关性Ann Intern Med 1985;103:173-177.Crit Care 2001;5:368-375 Am J Med 1984;76:623-630.Am J Med 1987;83:29-35 SRMDSRMD对预后的影响对预后的影响-出血导致出血导致ICUICU患者住院天数延长患者住院天数延长患者比例Critical Care 2001;5:368-375 回归分析显示出血导致回归分析显示出血导致ICUICU患者住院天数延长患者住院天数延长7.97.9天（天（95%CI=1.4-14.495%CI=1.4-14.4天）天）重重症患者由症患者由SRMDSRMD发生临床显著出血的危险因素研究发生临床显著出血的危险因素研究 单元回归分析单元回归分析研究结果提示机械通气患者的出血 危险性是非机械通气患者的25.5倍 P=0.03P=0.006P=0.004the Canadian Critical Care Trials Group 进行的具有里程碑意义的进行的具有里程碑意义的危险因素研究危险因素研究 P4848小时是小时是SRMDSRMD出血的首位因素出血的首位因素 呼吸衰竭需要机械通气呼吸衰竭需要机械通气4848小时小时 凝血障碍凝血障碍 血小板计数血小板计数50,000/uL 1.5(INR)1.5 PT PT时间时间22倍对照值倍对照值 脓毒血症脓毒血症 低血压低血压 肝脏衰竭肝脏衰竭 肾衰竭肾衰竭 大创伤大创伤 深度烧伤深度烧伤(25%(25%的体表面积的体表面积)颅高压颅高压 四肢瘫痪四肢瘫痪 N Eng J Med 1994;330:377-381 Chest 2001;119:1222-1241N Eng J Med 1994;330:377-381 Chest 2001;119:1222-1241 指南推荐高危人群指南推荐高危人群SRMDSRMD高危人群预防措施高危人群预防措施使胃内使胃内PHPH迅速迅速4 4SRMDSRMD合并出血的治疗合并出血的治疗循环稳定循环稳定维持胃内维持胃内PH6PH6局部止血局部止血原发疾病原发疾病心血管疾病合并消化道出血心血管疾病合并消化道出血-一个难处理的问题一个难处理的问题BleedingIschemicIschemiceventseventsDanger!Danger!Who Is Dangerer?ACS治疗里程碑抗栓治疗是基石随着ACS抗拴力度增强，缺血事件出血并发症出血并发症Thromb Haemost.2010;103:1128-1135.GRACEGRACE研究显示：研究显示：ACSACS病人胃肠道出血最常见病人胃肠道出血最常见出血部位 发生率胃肠道出血：31.5%血管穿刺部位：23.8%腹膜后出血：6.0%泌尿道出血：4.8%ACS合并消化道出血预后差GUSTO IIbGUSTO IIb、PURSUITPURSUIT和和PARAGON APARAGON A和和B B研究共研究共2645226452例患者荟萃分析例患者荟萃分析3 30 0 天天 事事 件件 率率P0.0001P=0.0003P=0.0002P=0.0003P0.0001缺血事件与出血事件平衡“难”BleedingIschemicIschemiceventseventsDanger!HOW TO DO?Danger!心血管病合并消化道出血的临床对策心血管病合并消化道出血的临床对策缺血及出血危险分层及高危消化道出血识别（缺血及出血危险分层及高危消化道出血识别（识别识别）高危病人预防消化道出血的措施（高危病人预防消化道出血的措施（预防预防）消化道出血时的止血及抗栓治疗（消化道出血时的止血及抗栓治疗（治疗治疗）2007-2012ESC及AHA指南均推荐ACS病人GRACE危险分层GRACEGRACE危险评分准确预测危险评分准确预测ACSACS院内外临床结局院内外临床结局院内结局院内结局远期结局远期结局Heart,2007,93:177-182Am Heart J 2007;153:29235.2011ESC指南提出CRUSADE出血评分及分层CRUSADECRUSADE评分与评分与ACSACS出血风险密切相关出血风险密切相关ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation.European Heart Journal 2011 doi:10.1093/eurheartj/ehr2362.63.14.65.57.213.323.115.16.68.7p65y65y）NSAIDNSAID与阿斯匹林同用与阿斯匹林同用NSAIDNSAID与皮质类固醇或抗凝剂同用与皮质类固醇或抗凝剂同用有严重伴随病有严重伴随病高剂量高剂量NSAIDNSAIDNSAIDsNSAIDs相关性粘膜损伤相关性粘膜损伤SRMD如何避免心脏病人和手术患者的出血风险避免药物过量避免药物过量尽量缩短疗程药物选择药物选择降低消化道出血风险降低消化道出血风险避免操作部位出血避免操作部位出血长期口服抗凝药患者REDUCEBLEEDING消化道出血的预防消化道出血的预防尽可能选择副反应少的抗血小板药物尽可能选择副反应少的抗血小板药物高危人群尽早使用高危人群尽早使用PPIPPI、H2RAH2RA，胃黏膜保护剂？，胃黏膜保护剂？尽快纠正高危因素尽快纠正高危因素指南推荐指南推荐2011ESC-NSTACS2011ESC-NSTACS管理指南管理指南ACS合并消化道出血处理原则抓主要矛盾 救命要紧！密切关注暂时不要命的随时进行风险再评估如何平衡抗栓及出血如何平衡抗栓及出血发生小出血不需改变现有的治疗（I,C）发生大出血时，需要中断或中和抗血小板和抗凝治疗，除非出血可以通过其他止血措施控制（I,C）输血可使临床结局恶化，所以需要个体化考虑输血治疗措施。在血流动力学稳定、没有明显出血症状、血球压积25%、血红蛋白计数8g/dL的患者可以考虑使用（I,C）2 20 01 11 1E ES SC C血血血血栓栓栓栓工工工工作作作作组组组组对对对对出出出出血血血血的的的的管管管管理理理理策策策策略略略略止血措施止血措施常规措施局部止血 1、凝血酶、正肾 2、内镜、介入及外科制酸止血 1、PPI 2、H2RA 3、生长抑素循环稳定循环稳定维持胃内维持胃内PH6PH6局部止血局部止血原发疾病原发疾病指南推荐指南推荐缺血危缺血危缺血危缺血危险险险险循证证循证证循证证循证证据据据据Text Text in herein here出血危出血危出血危出血危险险险险临临床床获获益益最最大大化化谨慎的医疗决策减少出血风险谨慎的医疗决策减少出血风险减少出血已成减少出血已成为抗血小板治疗为抗血小板治疗的主要任务的主要任务抗栓策略制订抗栓策略制订基于缺血与出血基于缺血与出血危险的权衡危险的权衡意识到缺血和出意识到缺血和出血均可导致血均可导致PCIPCI、ACSACS、和、和STEMISTEMI的的死亡死亡强调缺血事件强调缺血事件 相对危险的降低相对危险的降低研究设计：安研究设计：安全性指标设定多全性指标设定多种出血定义种出血定义研究终点：关研究终点：关注出血与治疗、注出血与治疗、临床结局的相关临床结局的相关性性研究设计：将研究设计：将出血发生率列出血发生率列入观察入观察研究终点：新研究终点：新复合终点（临复合终点（临床净获益、临床净获益、临床净结局和四床净结局和四联复合终点等）联复合终点等）研究设计：侧研究设计：侧重观察疗效增加重观察疗效增加研究终点：复研究终点：复合缺血事件终点合缺血事件终点出血危害的认知不断深化出血危害的认知不断深化治疗理治疗理念变迁念变迁临床研究临床研究设计更新设计更新出血认知深化，促进抗栓治疗从研究设计到治疗理念的演变NO ISCHEMIA!NO BLEEDING心血管疾病合并消化道出血时的临床决策-病例分享病例一病例一患者，男，63岁，入院时间：2011.08.01主诉：反复胸闷、头晕半月，加重1天既往史：于家中服用阿司匹林肠溶片半个月；有高血压病、脑梗塞、糖尿病史；否认消化道溃疡、出血史入院诊断：1.冠心病 急性下壁心肌梗死 2.高血压病3级 极高危组 3.陈旧性脑梗塞 4.2型糖尿病评分分值风险等级GRACE评分184高危TIMI评分4中危CRUSADE评分27低危缺血及出血危险分层缺血及出血危险分层入院后给予抗血小板聚集（拜阿司匹林0.1 QN+波立维75mg Qd+低分子肝素钠40mg Q12h*6天+欣维宁9ml/h*72h）于2011.08.07行IABP植入（拜阿司匹林+波立维+肝素）；2011.08.08再次加用欣维宁9ml/h*36h2011.08.11行CAG+PCI术（三支病变，右冠脉近段完全闭塞，植入Resolute支架1枚，左冠脉择期）（肝素（KPTT 60-80s）+拜阿司匹林0.1 QN+波立维75mg Qd）2011.08.13拔除IABP（给予低分子肝素40mg Q12h（19日停用）+拜阿司匹林0.1 QN+波立维75mg Qd）诊疗经过诊疗经过诊疗经过诊疗经过2011.08.22晨7:30开始解大便4次（第一次为黄色，后解暗红色血便3次），患者血压、心律平稳输血（2u红细胞 2014.08.22）停拜阿司匹林，单用波立维（75mg Qd）洛赛克40mg IV Q12h+奥曲肽（0.04mg/h*2天）禁食水-半流质（24日）-普食（30日）HB诊疗经过诊疗经过消化科会诊（2011.08.22）:诊断-上消化道出血（NSAIDS相关性溃疡）建议-停用拜阿司匹林;洛赛克40mg iv Bid*5天改为口服 2011.08.26开始解黑色成形大便;2011.09.07出院，大便OB（-）出院治疗建议：仅服用波立维，建议待患者心梗三月后，消化道症状控制好及可耐受双联抗栓治疗，再考虑再次PCI消化道出血风险评估消化道出血风险评估阿斯匹林服药一月可能有消化道粘膜损伤？既往消化道病史？有消化性溃疡病史有消化性溃疡病史高龄患者（高龄患者（65y65y）NSAIDNSAID与阿斯匹林同用与阿斯匹林同用NSAIDNSAID与皮质类固醇或与皮质类固醇或抗凝剂同用抗凝剂同用有严重伴随病有严重伴随病高剂量高剂量NSAIDNSAID病例二病例二患者，男，72岁，入院时间：2012.01.17主诉：胸痛9天，加重4天2001.01.13-01.16于外院考虑“AMI”行抗血小板、抗凝、调脂、降压、扩冠等治疗；2012.01.17转我院既往史：有高血压病、脑梗塞、支气管扩张病史入院诊断：1、冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性非ST段抬高型心肌梗死 2、高血压病3级 极高危组 3、慢性肾功能不全缺血及出血危险分层缺血及出血危险分层评分分值风险等级GRACE评分217高危TIMI评分7高危CRUSADE评分44高危（11.9%）诊疗经过诊疗经过入院实验室检查：肾功能示：Cr 213umol/L，UA 515umol/L，BUN 14.3mmol/L，GFR 23ml/min；大便OB（-）入院后用药：拜阿司匹林0.1 QN+波立维75mg Qd+低分子肝素钠40mg Q12h*2天反复胸闷、胸痛、喘气、感染性、痛风发作，给予抗感染、利尿、护肾等对症处理（间断使用地塞米松、前列地尔）诊疗经过诊疗经过2012.01.31开始腹泻数次，为褐色稀便黑色稀便暗红色血便OB（+）禁食水+留置胃管；停用拜阿司匹林、波立维奥曲肽（0.03mg/h）+奥美拉唑（5mg/h）静脉泵入胃管引流出暗红色液体，凝血酶（250u Q6h）与去甲肾上腺素（8mg+盐水100ml冰冻后间断使用）鼻饲输血（红细胞7.5u）诊疗经过诊疗经过消化科会诊（2012.02.01）诊断-消化道出血 建议-对症支持治疗，输血、补液；洛赛克静推仍间断血便，HB进一步下降消化科会诊（2012.02.02）出血原因为慢性肾功能衰竭所致，为胃肠道弥漫性出血可能性 建议：大剂量抑酸剂+生长抑素+护肾2011.02.07仍间断解暗红色稀便，出院至综合医院消化道出血风险评估消化道出血风险评估年龄（72岁）慢性肾功能不全、痛风使用类固醇有消化性溃疡病史有消化性溃疡病史高龄患者（高龄患者（65y65y）NSAIDNSAID与阿斯匹林同用与阿斯匹林同用NSAIDNSAID与皮质类固醇或与皮质类固醇或抗凝剂同用抗凝剂同用有严重伴随病有严重伴随病高剂量高剂量NSAIDNSAID病例三病例三患者，男性，65岁主诉：胸痛8H，伴晕厥一次既往有消化性溃疡病史，自诉已治愈入院诊断：冠心病 急性下壁、右室心肌梗死 III度AVB 心源性休克诊疗经过入院即行急诊PCI，右冠植入支架一枚，植入临时起搏器，继续双联抗血小板、抗凝、降脂及升压处理当天晚上出现呕血不止、休克，给予扩容、升压处理，停用所有抗凝药物，给予局部止血药物+制酸药物效果不佳，仍不停呕血、休克。紧急消化科会诊，考虑胃小动脉出血，但不敢胃镜下止血，紧急介入科会诊，行造影提示胃左动脉出血，立即行栓塞术成功，出血慢慢减少。共输血11000ml诊疗经过病情稳定后加用抗血小板药物及PPI痊愈出院。消化道出血风险评估消化道出血风险评估年龄（年龄（6565）消化道溃疡病史消化道溃疡病史休克休克THANK YOU FOR ATTENTIONTHANK YOU FOR ATTENTION