CRT适应证的评价.ppt

CRT适应证的评价适应证的评价2 主要内容主要内容n什么是CRT治疗？n再同步治疗主要机制n循证医学的进展n2006年中国CSPE指南 vs 2005 ESC 指南和ACC/AHA 指南 n不同适应证患者中的运用n如何在临床实践中提高CRT的疗效3 什么是什么是CRT治疗？治疗？nCRT心脏再同步治疗(Cardiac Resynchronization Therapy)又称为双心室起搏/除颤治疗(Biventricular Pacing)心力衰竭n30%进展性心衰患者存在心室收缩不协调。n结合射频、起搏、PTCA技艺，科技与经验的一体。nCRT患者多无传统单、双腔起搏适应征n与传统起搏不同，要求尽量100%起搏左右心室再同步治疗主要机制再同步治疗主要机制5 n心室失同步收缩的病理生理A.房室失同步收缩导致等容收缩时间延长，相应的舒张期充盈时间缩短B.室间、室内失同步收缩。相对于LV，右室和室间隔先激动，最后是LVC.LV收缩延迟和收缩末期二尖瓣返流。舒张期充盈时间减少、非有效的收缩、二尖瓣返流导致每搏输出量减少心室失同步收缩的病理生理和心室失同步收缩的病理生理和CRT的作用机制的作用机制6 心室失同步收缩的病理生理和心室失同步收缩的病理生理和CRT的作用机制的作用机制nCRT的作用机制D.CRT采用最佳的房室AV延迟和LV起搏，来增加舒张期充盈时间E.室间、室内再同步收缩减少二尖瓣返流，增加每搏输出量7 心衰双心室起搏为什么有效？心衰双心室起搏为什么有效？n心衰中束支传导阻滞非常常见(30%53%)，导致心功能受损nVEST研究中,QRS 200 ms的死亡率比90ms 高出5倍nCHF右室起搏时左室激动延迟会导致左室收缩/舒张不协调，CRT 可以改善传导，改善心功能n左室起搏与右室起搏同步降低QRS宽度，减少室内、室间不同步8 导致心室不同步的原因导致心室不同步的原因导致心室不同步的原因导致心室不同步的原因 What causes Ventricular Dyssynchrony?What causes Ventricular Dyssynchrony?n心肌受损，导致电学上的传导失常和机械上的有效性n心室内的传导延迟（eg.左束支传导阻滞,LBBB)n局部性心壁变异而增加心脏负荷和压力，导致机械性心室功能损失 1.Tavazzi L.Eur Heart J 2000;21:1211-12149 心室不同步的发病情况和预后心室不同步的发病情况和预后宽宽宽宽QRSQRS全原因死亡率增加全原因死亡率增加全原因死亡率增加全原因死亡率增加左室收缩功能下降者中左室收缩功能下降者中左室收缩功能下降者中左室收缩功能下降者中LBBB LBBB 常见常见常见常见10 心衰患者心脏失同步心衰患者心脏失同步:CRT心房心房-心室失协调心室失协调 LA:LVLA:LV房室协调房室协调心室间失协调心室间失协调:RV:LV:RV:LV电学上的再协调电学上的再协调心室内失协调心室内失协调 LVLVS S:LV:LVL L机械运动再协调机械运动再协调11 心脏再同步治疗心脏再同步治疗心脏再同步治疗心脏再同步治疗 -治疗机制治疗机制治疗机制治疗机制Cardiac Resynchronization Therapy-MechanismsCardiac Resynchronization Therapy-Mechanisms改善改善改善改善 房室房室房室房室 同步同步同步同步改善改善改善改善 左右心室左右心室左右心室左右心室 同步同步同步同步心脏再同步治疗心脏再同步治疗心脏再同步治疗心脏再同步治疗改善改善改善改善 左室内左室内左室内左室内 同步同步同步同步12 心脏再同步治疗心脏再同步治疗心脏再同步治疗心脏再同步治疗 -治疗机制治疗机制治疗机制治疗机制Cardiac Resynchronization Therapy-MechanismsCardiac Resynchronization Therapy-Mechanisms改善改善改善改善 房室房室房室房室 同步同步同步同步 Yu C-M,Chau E,Sanderson J,et al.Yu C-M,Chau E,Sanderson J,et al.CirculationCirculation 2002;105:438-445 2002;105:438-445LA血压血压 LV 舒张舒张充盈充盈 RV 每搏每搏输出量输出量 LVESV LVEDV逆转心脏重构逆转心脏重构逆转心脏重构逆转心脏重构Reverse RemodelingReverse Remodeling 二尖二尖瓣返流瓣返流dP/dt,EF,CO心脏再同步治疗心脏再同步治疗心脏再同步治疗心脏再同步治疗改善改善改善改善 左室内左室内左室内左室内 同步同步同步同步改善改善改善改善 左右心室左右心室左右心室左右心室 同步同步同步同步循证医学的进展循证医学的进展14 2005ACC公布，据公布，据此此ESC 指南将指南将CRT列为列为I类适应症类适应症心脏再同步治疗随机临床试验进展累计图心脏再同步治疗随机临床试验进展累计图15 临床试验目的临床试验目的n早期CRT临床试验主要验证：运动能力改善6分钟步行距离生活质量n中期CRT临床试验主要验证：死亡率住院率n正在进行和将要进行的CRT临床试验：NYHA I/II与传统右室起搏比较预测CRT疗效的入选参数如超声指标等16 主要的里程碑式试验主要的里程碑式试验nINSYNC：1999年，ACC使得Insync 被FDA批准用于临床nMIRALCE：2002年，新英格兰医学杂志CRT-PnCOMPANION：2004年，新英格兰医学杂志CRT-DnCARE HF：2005年，新英格兰医学杂志CRT-P17 使使InSync InSync 通过通过FDAFDA基基线线成功植入成功植入CRT 中期随中期随访访12个个 月随月随访访InSyncn独特性：第一个经静脉心脏再同步系统的研究n结论：特殊电极经静脉到达LV，成功率为88%一个月后随访，提高心功能分级、生活质量、6分钟步行距离，并保持到12个月18 随机1:1CRT ONCRT.OFFCRT ON12个月评估6 个月成功植入MIRACLEn 独特性：双盲n 结论：CRT组在6分钟步行距离、心功能分级、生活质量、运动平板时间、EF均有明显提高CRT的病人住院和治疗心衰的静脉用药减少19 MIRACLEn研究终点研究终点一级终点一级终点:NYHA 分级生活质量(Minnesota Living with Heart Failure)6分钟步行距离二级终点二级终点:最大氧耗量、运动时间、LVEF、LVEDD、MR、QRS Duration、临床综合反应其他指定终点：其他指定终点：死亡或心衰恶化(安全性)住院天数(医疗资源消耗)Abraham WT,Fisher WG,Smith AL,et al.Abraham WT,Fisher WG,Smith AL,et al.N Engl J MedN Engl J Med 2002;346:1845-1853 2002;346:1845-185320 ControlCRTP Value6分钟步行距离+10+390.005生活质量评分-9-180.001 NYHA 分级(%improved)38%68%0.001 Abraham WT,Fisher WG,Smith AL,et al.N Engl J Med 2002;346:1845-1853MIRACLEn第一终点n完成预设目标所有指标均P 18岁nNYHA III/IV,心衰至少持续6周n已接受标准药物治疗nLVEF=30mm/m（除以身高参数)nQRS=120ms27 入选标准（入选标准（II)n如果患者QRS 在120ms与149ms之间，则需满足下列3条心脏收缩不同步标准中的两条：主动脉射血前间期延迟140ms心室间机械延迟40ms左室后外侧壁激动延迟29 研究方案研究方案n心衰患者根据NYHA进行分层随机n接受心脏再同步治疗患者采用Insync/Insync IIIAttain左室递送系统左室电极经静脉放置于可起搏左室后外侧或外侧的部位30 患者基线资料患者基线资料(I)药物治疗组药物+CRT年龄(yr)6667男性(%)293(73%)304(74%)NYHA IV(%)27(7%)23(6%)缺血性心脏病144(36%)165(40%)扩张性心肌病193(48%)177(43%)其他原因心脏病67(17%)67(16%)31 心脏再同步治疗与对照组相比使全因死亡率心脏再同步治疗与对照组相比使全因死亡率或因心血管病住院联合终点下降或因心血管病住院联合终点下降37%37%全因死亡率或心血管住院率联合终点全因死亡率或心血管住院率联合终点32 心脏再同步治疗与对照组比较，所有原心脏再同步治疗与对照组比较，所有原因死亡率下降因死亡率下降36%36%全因死亡率终点全因死亡率终点34 心脏再同步治疗较单纯药物治疗心脏再同步治疗较单纯药物治疗n显著降低全原因死亡率n显著降低全原因死亡率或主要心血管原因住院的联合终点达37%n显著减少心衰症状,改善心功能和生活质量n心衰恶化死亡和猝死均下降,反映了心脏功能改善带来的益处 在在2005ESC9月月7日会议上公布继续随访日会议上公布继续随访另外另外7个月个月CARE HF的数据的数据36 死亡率下降40%37 心衰恶化死亡下降45%38 猝死危险下降45%39 CRTICD 治疗是否可以给患者带来更大益处？41 平行、平行、随机临床试验随机临床试验OPT=最佳药物治疗 ICD=implantable cardioverter defibrillator.BVP=biventricular pacing.OPTResynchronization Therapy+2 2OPTResynchronization Therapy w/ICD Backup+2 2OPT1 1随机随机随机随机分组分组分组分组COMPANION:2004 NEJM目的目的:评判是否双室评判是否双室 ICD 降低全原因住院和死亡率降低全原因住院和死亡率;降低心源性死亡降低心源性死亡;增加总生存率增加总生存率;改善运动能力改善运动能力 N=1520例42 COMPANION:COMPANION:基线特征基线特征基线特征基线特征 ParameterOPTn=308CRTn=617CRT-Dn=595p values,OPT/CRT,OPT/CRT-D 年龄(years)6867660.12,0.14 男性r(%)6967670.70,0.73NYHA Class III(%)8287860.05,0.12心衰病程(Yrs)3.63.73.50.88,0.43LVEF(%)2220220.08,0.47QRS宽度(ms)1581601600.17,0.10缺血性心肌病(%)5954550.14,0.23LBBB(%)7069730.84,0.32RBBB(%)912100.10,0.48ACEI(%)(or ARB)69(89)70(89)69(90)0.75.0.90(0.93,0.66)Beta Blocker(%)6668680.54,0.68Spironolactone(%)5553550.69,0.9443 主要研究终点：主要研究终点：CRTCRT和和和和CRTCRTD D均明显降低全原因均明显降低全原因均明显降低全原因均明显降低全原因死亡率和全原因住院率的复合终点死亡率和全原因住院率的复合终点死亡率和全原因住院率的复合终点死亡率和全原因住院率的复合终点44 二级终点：全原因死亡率二级终点：全原因死亡率CRT-DCRT-D可降低可降低3636，P=0.003P=0.003CRTCRT可以降低可以降低24%24%，P=0.059P=0.05945 COMPANIONCOMPANION试验结论试验结论在中重度心衰、NYHA III/IV及QRS波增宽患者中，在全面药物治疗的基础上：CRT或CRT-D降低死亡率住院率 CRT-D可以降低死亡率，其中2/3的 降低死亡率效应来自CRT （双室起搏）为什么为什么CARE HF 研究证实研究证实CRTP可以降低死亡率，而可以降低死亡率，而COMPANION显示显示CRT-D降低死亡率？降低死亡率？47 CARE HF vs COMPANIONCOMPANION研究入选患者只要求QRS=120ms随访时间一年缺血性患者更多病情更重（对照组年死亡19）CARE HF研究患者QRS在120149ms之间，则需超声检测有无收缩不协调（普通超声）随访时间2.5-3年非缺血性心肌病更多病情相对较轻(对照组年死亡率12。6）n以上区别可以解释为何CARE HF研究中CRT-P 降低死亡率36%而COMPANION研究中单纯CRTP治疗降低死亡率24%。n这一差异再次强调了CRT的治疗针对的是合并收缩不协调的心衰 49 n当室速或室颤发生时，CRT治疗本身并不能够予以阻止和治疗nCRT降低猝死主要是由于心功能改善、左室重构逆转所致nCRT+ICD对猝死风险较大患者可以带来更大益处50 特殊类型患者中的处理特殊类型患者中的处理n房颤患者nNYHA II CHF 患者nQRS 波狭窄的患者 n需传统右室起搏的患者n冠状窦植入失败的病例n有心脏移植可能的患者51 MUSTIC(MUSTIC(第二第二第二第二组组组组:AF):AF)(NEJM 2002)(NEJM 2002)独特性独特性:第一个随机，第一个随机，对照研究房颤病人对照研究房颤病人结论结论：双心室起搏明显提高运动耐量&生活质量消融消融&植入植入3个月个月BiVRV RV BiVPt.选择选择 Pt.选择选择 1 年年3 个月个月随机随机1 个月个月N=4152 MUSTIC(MUSTIC(第二第二第二第二组组组组:AF):AF)双室起搏 P 值 6M-W17%0.004 QOL Questionnaires32%0.002 NYHA Class27%0.0001 EF4%-Peak VO29%NS MR50%-53 PAVEPost AV nodal Ablation Evaluation Clinical TrialClinical Trial 56 入选标准因慢性房颤（持续未间断至少1个月）进行完全性房室结 消融的患者，造成完全性传导阻滞药物治疗稳定6分钟步行距离450 m 已植入或考虑植入ICD者禁忌急症开胸手术.人工瓣膜置换术后.61 结论 n较右室起搏组，双室起搏的患者:生活质量改善更加显著.射血分数改善更加显著,RV vs.BiV(p=0.04 at 6 weeks and p=0.02 at 6 months).死亡率更低,8.9%BiV vs.17.9%RV(p=0.04).CRT治疗对具有心脏移植指治疗对具有心脏移植指征病人有益处吗？征病人有益处吗？Journal of Heart Lung Transplantation 200388 数据来源数据来源n符合心脏移植标准EF30%NYHA III/IV长期药物治疗效果不佳最大氧耗量14ml/Kg/Min,VO214ml/Kg/Min,仅有两人（仅有两人（6%)6%)还符合心脏移植标准还符合心脏移植标准90 治疗结果治疗结果n86%的患者NYHA 改善为II或I级n68%的患者VO2改善，14ml/Kg/Minn经双心室起搏治疗后34人中仅有2位还符合上述心脏移植标准（6%)91 研究结论：研究结论：对重度心衰同时对重度心衰同时QRS130msQRS130ms，可能考虑为心脏移植的患可能考虑为心脏移植的患 者中者中CRTCRT可以改善心功能、氧摄取和可以改善心功能、氧摄取和NYHA NYHA 分级。分级。在此类患者中可以避免或推迟进行心脏移植在此类患者中可以避免或推迟进行心脏移植在此类患者中可以避免或推迟进行心脏移植在此类患者中可以避免或推迟进行心脏移植 慢性心衰合并慢性心衰合并慢性心衰合并慢性心衰合并QRSQRSQRSQRS波增宽的患者在考虑进行心脏移植波增宽的患者在考虑进行心脏移植波增宽的患者在考虑进行心脏移植波增宽的患者在考虑进行心脏移植时时时时 应当评估是否进行应当评估是否进行应当评估是否进行应当评估是否进行CRTCRTCRTCRT治疗。治疗。治疗。治疗。92 CRT临床进展小结临床进展小结nMIRACLE试验：CRT显著改善临床症状、生活质量nCARE HF试验CRT不仅显著改善临床症状、生活质量CRT显著降低死亡率和住院率nCOMPANION试验CRT-D较CRT-P可以更进一步改善患者预后93 nCRT治疗降低死亡率，延长寿命并同时改善生活质量和心功能等已不再存在争论。n如何进一步提高CRT的疗效成为当前研究的重点。CRT植入适应证植入适应证95 心衰患者起搏治疗的适应征心衰患者起搏治疗的适应征2002 NASPE 2005 ESC2005 ACC/AHANYHA 分级III/IVIII/IVIII/IVEF=35%EF下降=55mm无强调无强调QRS=130ms=120ms (120-149ms,Echo？)=120ms药物治疗效果欠佳是是是其他无论缺血性或特异性扩张性心肌病无论缺血性或特异性扩张性心肌病窦性心律无论缺血性或特异性扩张性心肌病中国心脏再同步治疗慢性心衰的建议中国心脏再同步治疗慢性心衰的建议中华心律失常学杂志2006 10(2):90-10297 98 I 类适应证类适应证同时满足以下条件：同时满足以下条件：1.缺血性或非缺血性缺血性或非缺血性2.充分抗心力衰竭药物治疗依旧充分抗心力衰竭药物治疗依旧NYHA III/不必卧床的不必卧床的IV3.窦性心律窦性心律4.EF35%5.LVEDD55mm6.QRS120ms伴有心脏运动不同步伴有心脏运动不同步99 充分药物治疗后心功能好转至充分药物治疗后心功能好转至II级，并符合级，并符合I类适应证其他条件类适应证其他条件慢性房颤慢性房颤患者，合乎患者，合乎I类适应证的其他条件可行类适应证的其他条件可行CRT治疗，部分患治疗，部分患者结合房室结消融以保证有效夺获双心室者结合房室结消融以保证有效夺获双心室IIA适应证适应证100 IIB适应证适应证符合常规心脏起搏适应证并心室起搏依赖的患者，合并器质性心脏病或心功能III级及以上常规心脏起搏并心室起搏依赖者，起搏治疗后出现心脏扩大，心功能III级或以上QRS140ms心室间机械延迟40ms左心室后外侧璧激动延迟101 是否需要是否需要ICD后备支持后备支持nCRT改善心功能，降低心衰死亡n心脏性猝死可被ICD有效预防n植入ICD的伴有慢性心力衰竭及室内传导延迟的患者，CRT可使其心功能得到改善，重构逆转，从而减少恶性室性心律失常的发生，减少ICD的放电次数。n同时具备CRT和ICD的CRT-D是最佳治疗方案102 n目前认为符合CRT适应证同时又是猝死的高危人群，尤其是心肌梗死或缺血性心肌病心肌梗死或缺血性心肌病的心功能不良患者，应尽量植入CRT-D103 2007 ESC 心脏起搏和心心脏起搏和心脏再同步治疗指南脏再同步治疗指南105 心力衰竭患者中心脏再同步治疗（心力衰竭患者中心脏再同步治疗（心力衰竭患者中心脏再同步治疗（心力衰竭患者中心脏再同步治疗（CRTCRT）I 类n推荐在HF患者中应用双心室起搏器（CRT-P）或双心室起搏器结合ICD（CRT-D）进行心脏再同步治疗。尽管进行了药物优化治疗，NYHA仍处于III-IV级低射血分数（LVEF 35%）LV 扩大*窦性节律宽QRS波(120 ms)uCRT-P可以降低发病率和死亡率（证据分级：A）uCRT-D对于有良好功能状态，预计生存超过一年的患者是可接受的选择（证据分级：B）*左心室扩大/在CRT对照研究中应用不同的标准定义左心室扩大：LVEDD55mm；LVEDD30mm/m2；LVEDD30mm/m（身高）106 心力衰竭患者中心脏再同步治疗（心力衰竭患者中心脏再同步治疗（心力衰竭患者中心脏再同步治疗（心力衰竭患者中心脏再同步治疗（CRTCRT）I 类n推荐在有ICD适应证的HF患者中应用ICD结合双心室起搏器（CRT-D）有ICD I 类适应证（第一次植入或更换）尽管进行了药物优化治疗，NYHA仍处于III-IV级低射血分数（LVEF 35%）LV 扩大*宽QRS波(120 ms)（证据分级：B）*左心室扩大/在CRT对照研究中应用不同的标准定义左心室扩大：LVEDD55mm；LVEDD30mm/m2；LVEDD30mm/m（身高）107 心力衰竭患者中心脏再同步治疗（心力衰竭患者中心脏再同步治疗（心力衰竭患者中心脏再同步治疗（心力衰竭患者中心脏再同步治疗（CRTCRT）IIa 类n推荐在合并有永久起搏适应证的HF患者中应用双心室起搏NYHA III-IV 级HF患者低射血分数（LVEF 35%）LV 扩大*合并有永久起搏适应证（第一次植入或传统起搏器升级）（证据分级：C）*左心室扩大/在CRT对照研究中应用不同的标准定义左心室扩大：LVEDD55mm；LVEDD30mm/m2；LVEDD30mm/m（身高）108 心力衰竭患者中心脏再同步治疗（心力衰竭患者中心脏再同步治疗（心力衰竭患者中心脏再同步治疗（心力衰竭患者中心脏再同步治疗（CRTCRT）IIa 类n推荐在永久性房颤的HF患者中应用双心室起搏尽管进行了药物优化治疗，NYHA仍处于III-IV级低射血分数（LVEF 35%）LV 扩大*永久性房颤有房室结消融适应证（证据分级：C）*左心室扩大/在CRT对照研究中应用不同的标准定义左心室扩大：LVEDD55mm；LVEDD30mm/m2；LVEDD30mm/m（身高）ACC/AHA/HRS 2008 CRT 指南指南May 2008 110 严重收缩性心力衰竭患者的心脏再同步治疗严重收缩性心力衰竭患者的心脏再同步治疗严重收缩性心力衰竭患者的心脏再同步治疗严重收缩性心力衰竭患者的心脏再同步治疗*左心室射血分数(LVEF)0.12s，窦性节律，有或没有ICD功能的心脏再同步治疗(CRT)是经药物优化治疗，有纽约心功能(NYHA)III级或非卧床IV 级心衰症状患者的治疗适应证.左心室射血分数(LVEF)0.12s，和AF，有或没有ICD功能的心脏再同步治疗(CRT)对经药物优化治疗，有纽约心功能(NYHA)III级或非卧床IV 级心衰症状患者是合理的.左心室射血分数(LVEF)35%，有纽约心功能(NYHA)III级或非卧床IV 级心衰症状接受优化药物治疗、需要经常依赖心室起搏的患者，CRT是合理的.I IIaIIbIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIII*All primary SCD prevention ICD recommendations apply only to patients who are receiving optimal medical therapy and have reasonable expectation of survival with good functional capacity for more than 1 year.111 严重收缩性心力衰竭患者的心脏再同步治疗严重收缩性心力衰竭患者的心脏再同步治疗严重收缩性心力衰竭患者的心脏再同步治疗严重收缩性心力衰竭患者的心脏再同步治疗*左心室射血分数(LVEF)35%，有纽约心功能(NYHA)III级或非卧床IV 级心衰症状接受优化药物治疗，需要进行永久起搏器和/或ICD但预计有频繁心室起搏植入的患者，可能需要考虑CRT.CRT不是 LVEF降低没有心衰症状并无起搏适应证患者的适应证.CRT不是那些主要有慢性非心脏条件导致功能状况和 预计寿命受限患者的适应证.I I I IIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIII*All primary SCD prevention ICD recommendations apply only to patients who are receiving optimal medical therapy and have reasonable expectation of survival with good functional capacity for more than 1 year.112 心衰患者起搏治疗的适应征心衰患者起搏治疗的适应征2002 NASPE 2005 ESC2005 ACC/AHA2006 中国2007 ESC2008 ACC/AHA/HRSNYHA 分级III/IVIII/IVIII/IVIII/IVIII/IVIII/IVEF=35%EF下降35%35%35%=55mm无强调无强调=55mmLV扩大无强调QRS=130ms=120ms (120-149ms,Echo？)=120ms=120ms伴心脏运动不同步=120ms=120ms药物治疗效果欠佳是是是是是是其他无论缺血性或特异性扩张性心肌病无论缺血性或特异性扩张性心肌病窦性心律无论缺血性或特异性扩张性心肌病窦性心律无论缺血性或特异性扩张性心肌病无论缺血性或特异性扩张性心肌病窦性心律无论缺血性或特异性扩张性心肌病