加拿大医疗保障体系总结汇报.ppt

加拿大医疗保障制度分析加拿大医疗保障制度分析一、历史沿革一、历史沿革 加拿大的全民医疗保障体系始于加拿大的全民医疗保障体系始于20 20 世纪世纪4040年代年代末期。在这以前加拿大也是只有付得起钱的人才能末期。在这以前加拿大也是只有付得起钱的人才能享受医疗保健服务。从享受医疗保健服务。从4040年代起，医疗保险计划才年代起，医疗保险计划才引起加拿大人的关注。那时尽管有几个省份已着手引起加拿大人的关注。那时尽管有几个省份已着手医疗改革，但只有不列颠哥伦比亚省医疗改革，但只有不列颠哥伦比亚省(BcBc)通过法案，通过法案，却从段真正实行。却从段真正实行。19431943年，由于越来越多的人支持年，由于越来越多的人支持将医疗保险作为战后整个社会保障计划的一部分，将医疗保险作为战后整个社会保障计划的一部分，议会为医疗改革特设听政会。议会为医疗改革特设听政会。19451945年，全民医疗保年，全民医疗保险计划成为自由党政府战后重组方案中的一项，但险计划成为自由党政府战后重组方案中的一项，但是由于各省间财政纠纷，这一方案被搁置，最后在是由于各省间财政纠纷，这一方案被搁置，最后在19481948年才得以通过。与此同时，萨斯咯彻温省年才得以通过。与此同时，萨斯咯彻温省(萨萨省省)的民主社会党政府于的民主社会党政府于19471947年启动了自己的住院年启动了自己的住院医疗保险计划。医疗保险计划。o1O1O年后，在合作团体联合会年后，在合作团体联合会(CCF(CCF，即后来的社会民主党，即后来的社会民主党BDD)BDD)新新民主党各省领导和公共舆论的压力下，自由党联邦政府为各省民主党各省领导和公共舆论的压力下，自由党联邦政府为各省确定了一个住院医疗保险协调计划。确定了一个住院医疗保险协调计划。19611961年，萨省年，萨省CCFCCF动议提出动议提出医疗保险方案，尽管当时由于医生的罢工，拖延到医疗保险方案，尽管当时由于医生的罢工，拖延到19621962年才通年才通过。过。19661966年，作为少数党的自由党联邦政府在来自新民主党年，作为少数党的自由党联邦政府在来自新民主党和自己左翼的压力下，以萨省的方案为蓝本，并在和自己左翼的压力下，以萨省的方案为蓝本，并在19641964年的议年的议会报告建议下，通过联邦一级的全民医疗保险计划。截止到会报告建议下，通过联邦一级的全民医疗保险计划。截止到19711971年，这一计划已在所有省份执行。当然、期间也遭到了诸年，这一计划已在所有省份执行。当然、期间也遭到了诸如魁北克省医生罢工之类的反对。如魁北克省医生罢工之类的反对。19841984年，加拿大卫生法案执年，加拿大卫生法案执行中与安大略省的医生也有分歧，法案的要点是取消被认为是行中与安大略省的医生也有分歧，法案的要点是取消被认为是背于卫生服务人人获取性和可偿付原则的超支及有关事项背于卫生服务人人获取性和可偿付原则的超支及有关事项。附表：加拿大重大医疗保险立案附表：加拿大重大医疗保险立案 年份年份 立案名称立案名称 年份年份 立案名称立案名称 1935 就业和社会保险法案就业和社会保险法案 1957 住院保险和门诊眼务祛案住院保险和门诊眼务祛案 1936 Bc省：医疗保险法案省：医疗保险法案 1961 萨省：医疗服务保险计划萨省：医疗服务保险计划 1943 社会保险特别委员会社会保险特别委员会 1964 议会报告议会报告 1945 自治省重建大会自治省重建大会 1966 全民医疗服务保险法案全民医疗服务保险法案 1947 萨省：住院服务计划萨省：住院服务计划 1977 现有计划资助法案现有计划资助法案 1948 医疗资助计划医疗资助计划 1984 加拿大卫生法案加拿大卫生法案 1949 Bc省：住院保险服务省：住院保险服务 1986 联邦联邦-省两级财政拨款修正案省两级财政拨款修正案 阿尔伯特省：住院服务计划阿尔伯特省：住院服务计划 1991 政府支出控制法案政府支出控制法案 1995 安大略省：住院保障计划安大略省：住院保障计划 1994 全国卫生论坛全国卫生论坛二、发展现状二、发展现状 （一）加拿大医疗保障体系（一）加拿大医疗保障体系 加拿大的医疗保健制度加拿大的医疗保健制度,实际上是一种国际通行的、典实际上是一种国际通行的、典型的三层次体系型的三层次体系:第一层次是公共医疗保健第一层次是公共医疗保健(医疗保险医疗保险),),是由政府举办的、是由政府举办的、非营利性的非营利性的,覆盖医院提供的医疗服务覆盖医院提供的医疗服务,其资金主要来源于其资金主要来源于国家税收国家税收;第二层次是公私互补的医疗保险计划第二层次是公私互补的医疗保险计划,其资金一部分来其资金一部分来源于税收源于税收,一部分由保险机构筹集一部分由保险机构筹集(通过收取保险费、共付通过收取保险费、共付机制等方式筹集机制等方式筹集),),主要用于提供处方药、家庭护理、长期主要用于提供处方药、家庭护理、长期护理、康复、验光等项目的医疗服务。医疗费用的支付方式护理、康复、验光等项目的医疗服务。医疗费用的支付方式为按服务项目支付或按人头支付为按服务项目支付或按人头支付;第三层次为私人保险第三层次为私人保险,完全由商业保险公司举办完全由商业保险公司举办,提供提供牙科、自然健康产品、非处方药、卫生用品等医疗服务。通牙科、自然健康产品、非处方药、卫生用品等医疗服务。通过这三个互补层次的医疗保障过这三个互补层次的医疗保障(保险保险)体系能够为居民提供全体系能够为居民提供全面的、高质量的医疗服务。面的、高质量的医疗服务。（二）加拿大医疗保险制度模式（二）加拿大医疗保险制度模式:国家立法、两级出资、省级管理国家立法、两级出资、省级管理1、国家立法 加拿大联帮政府负责国家医疗保险五项基本原则的制定及国家医疗保险制度的立法。加拿大国家医疗保险制度的五项基本原则为：一是普及性，即覆盖全体国民；二是统一性，所有省和地区必需建立医疗保险制度，同时，覆盖所有必需医疗服务；三是可及性，不管贫富差距、健康状况，所有国民平等享受必需医疗服务；四是流动性，即国民在国内任何省或地区就医，都享有同等的医疗保险；五是公众管理。o2、两级出资：加拿大各省医疗保险资金主要来源于联邦政府拨款和省政府财政预算。目前，加拿大联邦政府拨款占卫生费用的比例逐渐降低，从七十年代的50降低到目前的30左右，同时，各省政府财政预算比重逐渐升高。o3、省级管理：各省和地区政府在国家医疗保险“五项基本原则”指导下，独立组织管理、运营省内医疗保险计划。（三）加拿大医保制度的公平性和可及性o根据该国医疗保险制度规定凡该国公民，不论其政治信仰、经济状况如何，都具有平等地享有国家医疗保险照顾和医疗保障的权利。根据该国医疗保险有关规定。凡该国合法公民，都必须强制参加法凡该国合法公民，都必须强制参加法定的医疗保险。医疗保险基金组织不得对投保人进定的医疗保险。医疗保险基金组织不得对投保人进行行(包括个人年龄、身体状况、经济收入、家庭情包括个人年龄、身体状况、经济收入、家庭情况况)风险选择。风险选择。投保人交纳保险费的多少，应主要根据他的经济收入，而享受的医疗保险服务则不以个人交纳保险费的高低而有区别。从而使健康人群与病人之间、高收入者与贫困人群之间、高风险者与低风险者之间进行互助共济，从而充分体现出医疗服务的公平性。o由于该国实行了以确认医疗服务是全体人民基本平等权利为原则的全民医疗保险，所有加拿大公民都能在个人直接支付有限医疗费用的条件下即能享受到基本医疗保健服务的照顾，从而在一定程度上较好地促进了医疗保健服务的公平性与可及性，较好地改善和提高了该国人民的健康素质，使该国人口各项健康指标居于发达国家的上等水平，从而受到广大加拿大居民的积极支持和拥护。三、主要政策三、主要政策（一）保障范围：覆盖所有必须医疗服务，医药适当分离 加拿大实行的是全民医疗保险,也就是覆盖全体国民(移民则需要在一个省内连续居住达三个月才能取得保险身份),不论其经济状况如何,在个人缴纳规定比例的保险费之后均可自动成为投保者和保险享受者,缴纳方法和比例各省不尽相同;此外,丧失经济能力的弱势人群和65岁以上老人则无论其经济能力如何,均可自动成为免费医疗保险享受者。该制度主要覆盖基本医疗服务,包括医院服务、医生服务及牙科服务等。（二）资金来源：地方财政和联邦政府大额拨款共同资助。加拿大医疗保险基金筹资途径是联邦政府、省政府和投保者本人,但以联邦和省政府投入为主,占整个基金的95%以上,主要来源于政府税收,即收入所得税和商品销售税;投保者按工资的额定比例缴纳的医疗保险费用只占很小的比例,因此,政府的财政支持是医疗保险制度实施的有力保证三）待遇标准：单身家庭，没有附属的人士，每月支付保险费36加元。两个人的家庭，每月支付64加元。三个人以上的家庭，每月支付72加元。（四）医疗保险结构 加拿大医疗保险结构可划分为如下三方：(1)需求者：全体居民 (2)支付者：联邦政府 省政府（费用分担）(3)提供者：初级保健部门（守门人）医院（五）支付方式 加拿大国民不需要直接向提供医疗服务的医加拿大国民不需要直接向提供医疗服务的医院和医生付费。院和医生付费。每年省卫生管理部门与各省医生每年省卫生管理部门与各省医生协会进行谈判制定出医疗服务的价格、固定资产协会进行谈判制定出医疗服务的价格、固定资产支出水平及医院年度总额预算支出水平及医院年度总额预算,医院和个体医生医院和个体医生接受省政府的一次性付款。接受省政府的一次性付款。大部分个体医生是以大部分个体医生是以“费用费用项目项目”的形式付给酬金的的形式付给酬金的,医生是根据医生是根据其提供的服务项目的种类和数量收取酬金其提供的服务项目的种类和数量收取酬金,个别个别的医生可能使用其他不同的收费方式的医生可能使用其他不同的收费方式(工资、合工资、合同等同等)。对于所有包含在全民医疗保障系统中的。对于所有包含在全民医疗保障系统中的医疗服务项目医疗服务项目,使用者不受具体的医疗费用金额使用者不受具体的医疗费用金额的限制的限制,不需要分摊费用不需要分摊费用,也没有最低免收医疗也没有最低免收医疗费用的限制。对于全民医疗保健系统之外的医疗费用的限制。对于全民医疗保健系统之外的医疗服务项目服务项目,使用者要自行付缴费用或通过购买商使用者要自行付缴费用或通过购买商业保险得以解决业保险得以解决,也可以从省区政府申请到一定也可以从省区政府申请到一定的经济补贴。的经济补贴。（六）医疗卫生费用控制 加拿大卫生费用的控制效果是较为明显的，这主要在于加拿大卫生费用的控制效果是较为明显的，这主要在于政府对于医疗保险系统与卫生服务系统宏观层面上的有效干政府对于医疗保险系统与卫生服务系统宏观层面上的有效干预与管理，如：单一支付体制、总额预算制、服务价格控制预与管理，如：单一支付体制、总额预算制、服务价格控制等。具体来看，加拿大医疗保险控制费用的方法主要有：等。具体来看，加拿大医疗保险控制费用的方法主要有：(1)单一的、非赢利的管理体制有效降低管理成本。单一的、非赢利的管理体制有效降低管理成本。(2)政府通过总额预算等经济补偿措施，控制医院业务总量，政府通过总额预算等经济补偿措施，控制医院业务总量，使医疗服务质量与需求同国民经济发展水平相协调。使医疗服务质量与需求同国民经济发展水平相协调。(3)政府对医院设备实施评价与审批程序，控制医院规模与成政府对医院设备实施评价与审批程序，控制医院规模与成本。本。(4)对医生服务价格与处方的限制。对医生服务价格与处方的限制。（七）管理经办：卫生行政部门主管o加拿大国家医疗保险由卫生行政部门主管，联邦政府卫生部及各省政府卫生部对卫生事业和医疗保险事业实行一体化管理。（八）补充医疗 加拿大鼓励发展覆盖非政府保险项目的商业性补充保险。政府对商业性“补充保险”持积极扶持态度，目前加拿大补充医疗保险比较发达，凡非政府保险项目如门诊药品、牙科、美容、配眼镜等，均可由雇主自由投保 其所属雇员均可免费享受补充保险的投保项目。四、存在问题四、存在问题o1卫生费用支出持续增长o2医疗保险制度缺乏竞争和利益约束o3卫生资源分配不当o4.单一支付者系统缺乏灵活性o5.医生供给量过多，地区分布不均o6.对医院的总额预算控制，促使医院在努力降低成本的同时，也会出现医院为减少成本而降低服务水平的现象。o7.对医生按服务项目支付方式刺激医生提供不必要的服务以获得过量偿付。五、对策建议五、对策建议1.1.加加强强对对供供方方的的费费用用控控制制，建建立立“混混合合支支付付”方方式式，实实行行医医院院总总额额预预算算控控制制制制度度。在在“第第三三方方付付费费”的的情情形形下下，需需方方费费用用意意识识不不高高，对对供供方方的的约约束束力力有有限限，所所以以对对供供方方的的费费用用控控制制就就成成为为医医疗疗费费用用控控制制的的重点。重点。2.2.完完善善医医疗疗费费用用的的需需方方分分担担机机制制。应应该该增增加加个个人人自自付付，逐逐步步提提高高患患者者个个人人的的自自费费比比例例，剔剔除除非非必必需需的的服服务务项目等。项目等。3.3.改改革革现现有有的的单单一一社社会会医医疗疗保保险险系系统统，大大力力发发展展补补充充医疗保险。医疗保险。4.4.在在医医疗疗体体系系中中引引入入市市场场机机制制，促促使使商商业业保保险险公公司司之之间的竞争，以此来降低医疗保险费。间的竞争，以此来降低医疗保险费。5.5.针对不同群体实行不同医疗保障计划。这有利于较快扩大覆盖针对不同群体实行不同医疗保障计划。这有利于较快扩大覆盖范围。加拿大实行公立和私立两种医疗保险计划，分别覆盖范围。加拿大实行公立和私立两种医疗保险计划，分别覆盖无工作收入、低收入群体和有正常工作收入的人群，并让他无工作收入、低收入群体和有正常工作收入的人群，并让他们享受不同水平的待遇。们享受不同水平的待遇。6.6.政府应重视解决贫困人群、伤残人员等弱势群体的医疗保障问政府应重视解决贫困人群、伤残人员等弱势群体的医疗保障问题。加拿大魁北克省规定，无工作收入或者年收入低于题。加拿大魁北克省规定，无工作收入或者年收入低于1200012000加元的人以及低于加元的人以及低于1818周岁的子女，可以免费享受公共周岁的子女，可以免费享受公共医疗保障，由政府补贴相应费用。医疗保障，由政府补贴相应费用。7.7.政府医疗机构应以提供公共医疗卫生服务为主，而不能以营利政府医疗机构应以提供公共医疗卫生服务为主而不能以营利为目的。我国的公办医院目前实际上已成为盈利性医院，由为目的。我国的公办医院目前实际上已成为盈利性医院，由于医院和医生都以追求经济利益为中心，致使不少老百姓失于医院和医生都以追求经济利益为中心，致使不少老百姓失去了应该享有的公共医疗卫生服务，导致看病难、看病贵问去了应该享有的公共医疗卫生服务，导致看病难、看病贵问题突出。题突出。8.8.应当把建立健全社区医疗服务体系放在更加重要的应当把建立健全社区医疗服务体系放在更加重要的位置。面对人口老龄化和医疗服务低效率的挑战，位置。面对人口老龄化和医疗服务低效率的挑战，加拿大建立了三级医疗卫生服务体系，并使公立和加拿大建立了三级医疗卫生服务体系，并使公立和私立医疗卫生机构互为补充。私立医疗卫生机构互为补充。9.9.医疗保险管理方式应不断提高科学化和规范化水平。医疗保险管理方式应不断提高科学化和规范化水平。加拿大通过总额预算制、服务价格控制等手段来取加拿大通过总额预算制、服务价格控制等手段来取代按人头付费的办法，促使医院主动使用廉价而有代按人头付费的办法，促使医院主动使用廉价而有效的设备和药品，以降低成本，控制医疗费用的过效的设备和药品，以降低成本，控制医疗费用的过快增长，其作法也是值得借鉴的。快增长，其作法也是值得借鉴的。六、改革取向六、改革取向 由于人口的老龄化，经济衰退，政府财政收入萎缩等因素由于人口的老龄化，经济衰退，政府财政收入萎缩等因素的影响，加拿大省政府在医疗保险筹资方面的压力逐渐增加的影响，加拿大省政府在医疗保险筹资方面的压力逐渐增加因此，如果不增加收入，省政府将不能够继续维持现有水平的因此，如果不增加收入，省政府将不能够继续维持现有水平的卫生服务。这一种情况迫使联邦政府不再增加各省的卫生投入，卫生服务。这一种情况迫使联邦政府不再增加各省的卫生投入，也迫使省政府削减或取消一些过去被政府保险所覆盖的服务。也迫使省政府削减或取消一些过去被政府保险所覆盖的服务。可见，加拿大正逐渐采取一些控制卫生保健系统成本的措施。可见，加拿大正逐渐采取一些控制卫生保健系统成本的措施。目前制定加拿大卫生保健政策的关键问题是：目前制定加拿大卫生保健政策的关键问题是：加拿大现行的卫加拿大现行的卫生保健系统是否以尽可能高的教率运行生保健系统是否以尽可能高的教率运行?在现有支出水平下加在现有支出水平下加拿大居民是否得到了，尽可能多的卫生保健服务拿大居民是否得到了，尽可能多的卫生保健服务?加拿大现行的加拿大现行的卫生保健系统运行机制发生了扭曲，包括单一的公共支付者、卫生保健系统运行机制发生了扭曲，包括单一的公共支付者、缺乏卫生保健服务成本方面的信息、对卫生保健服务供方的支缺乏卫生保健服务成本方面的信息、对卫生保健服务供方的支付方式和卫生保健政策的中央集权化。改革的目的就是要消除付方式和卫生保健政策的中央集权化。改革的目的就是要消除这些扭曲或使之达到最小，以便使加拿大居民在现有的支出水这些扭曲或使之达到最小，以便使加拿大居民在现有的支出水平下获得更多的卫生服务。平下获得更多的卫生服务。一些改革措施：1完善医疗保险政策，加强宏观调控。2强化费用控制机制，改革补偿机制。3实行总额预算控制，强化卫生资源的合理配置与使用。1、现期改革（重点）：寻找可及性与成本控制的均衡努力，具体体现在以下三方面：(1)初级卫生保健医生，在单一支付者系统中，对医生的补偿方式是改革的重要方面，按服务项目付费的方式导致卫生服务的过度提供。加拿大医学会提出了另一种支付方式是按人头标准进行补偿。另一种更有效的降低成本的方法，是通过个体医生或医生团体引入竞争价格，通过鼓励在医生之间或在医生团体之间的竞争来提高经济效率。(2)医院。加拿大医院的总额预算造成了服务质量下降及占床和排队等现象的出现。因此，对医院改革的重点主要在对医院支付制度方面。为消除占床、排队和服务质量下降等低效率的现象，以病种支付替代总额预算是较为可行的方法。(3)政府。政策研究机构建议取消政府对医院购买设备的批准过程，以改善医疗技术在加拿大的应用，并促进医院问的竞争。2、发展趋势(1)筹资系统：随着控制费用压力的不断增加，扩大私立保险范围的动力也在增加，这一趋势的主要优点是可以增加病人对服务的选择性，居民可以有更多的权利根据偏好选择理想的卫生服务，并能提高效率。(2)供方系统。在研究建立的卫生保健制度模型中，卫生服务供方具有以下特征：卫生保健提供仍主要取决于提供者，即初级保健医生或医院；对需方由于不完全信息而造成了被动消费或者通过知识传播或者支付者介入予以纠正；供方直接与保险方协商补偿问题；新的卫生服务供方进入市场会得到更严格的控制。(3)需方系统：根据卫生政策发展模型，需方的主要责任包括：承担特殊治疗的费用，无论是否一揽子基本卫生服务；建立消费者团体，以保护患者权利；向病人提供全面的成本信息；向纳税人提供税款用于卫生服务分配量的信息。(4)政府。政府对卫生事业的发展应负有如下责任：建立有助于竞争性保险市场运行规则；建立卫生服务网；解决公共卫生问题；确定一揽子基本卫生服务；为精神残疾者和低收入者提供卫生服务；建立卫生服务利用评价机构。七、对我国医疗保险制度的启示七、对我国医疗保险制度的启示（比较借鉴）（一）完善基本医疗保险制度（一）完善基本医疗保险制度,扩大医疗保扩大医疗保险覆盖率险覆盖率 我国目前的社会医疗保险只覆盖城市部分国有企事业单位的职工,而大多数非国有企业的职工、下岗职工、个体工商户、灵活就业者、进城农民工都游离在该体系之外而没有任何保障;在广大农村地区,高达79.4%的农民没有任何医疗保险,这些人群都只能依靠传统的家庭自我保障,“因病致贫、因病返贫”、“小病扛、大病拖”的现象常有发生。因此,在城市应当对弱势群体适当降低缴费门槛,借鉴加拿大的住院保险,采用缴小费、保大病的住院医疗保险,解决最迫切需要的大病住院等保障问题。（二）建立和发展补充医疗保险 在我国,有条件的企业都为其职工建立了补充养老保险企业年金,补充医疗保险(亦称用人单位补充医疗保险)作为基本医疗保险的一种有力补充,也是雇主为其雇员提供的一种福利。它是指在国家相关法规、政策的原则规范和指导下,以用人单位为直接责任主体而建立的一种具有政策性和团体福利性的保障制度。目前主要有企业补充医疗保险和公务员医疗补助两种形式。发展补充性医疗保险是更大范围内满足不同群体医疗保险需要的重要途径,也是企业社会责任感的充分体现。因此,在设计基本医疗保险过程中应为补充医疗保险留出政策空间,并加以政策扶持,促使其成为多支柱医疗保障体系中一个强有力的支柱。（三）规范和推动商业医疗保险o加拿大对商业性“补充保险”持积极扶持态度,加拿大人一般都能通过雇主赞助获得一些补充性医疗福利,并用这些福利来支付公费医疗保险项目之外的医疗服务费用。商业医疗保险是社会基本医疗保险制度的有力补充,因此我国要大力发展商业医疗保险,商业保险公司应开展大量宣传活动,普及健康保险的基本知识,提高人们的健康防范意识;同时应该搞好市场调研,掌握市场需求,设计科学合理的医疗保险条款,加快险种开发,培养专业人才,强化业务管理;此外应规范政府行为,加大扶持力度,以促进我国商业医疗保险市场健康发展。（四）扩大公众参与,提高政策可行性 加拿大现行的医疗保障体系一定意义上是大众民主政治运动和经济发展的结果。在加拿大医疗保障制度的发展过程,分权制的框架下地方政府发挥了非常重要的作用。而我国的现行制度能否最大限度发挥地方政府的积极性还取决于多方面的努力。以目前农村合作医疗制度为例,一些地区农村合作医疗制度不到位。除了财政短缺以外,村民尚未形成自身社会权利的维护,乡村干部的有效激励机制也未真正建立起来,也是重要的原因。作为一项涉及公民基本福利的公共问题,在未来的政策设计和实践过程中,应引入更为开放的公众参与,以更为透明的公共程序,才能形成更有效的选择。