颅脑外科手术环境及颅脑创伤诊治进展.ppt

颅脑外科手术环境及颅脑创伤诊治进展外一科外一科 周宝峰周宝峰神经外科手术室环境、布局 神经外科手术室在建筑上要成为独立的单元系统。门应宽大，为自动门，避免使用摆动的弹簧门。电源应有双相供电设施，以保证安全运转。地面有导电设备，以防引起火花。中央吸引及氧气管道装置应设在墙内。手术室设有空气生物净化设施、电视录象系统及各种自动报警监护仪。手术室的空调为中央空调以保证适宜的温度及相对的湿度。手术室外观神经外科手术室环境、布局层流手术室是比较先进的手术室，已经逐步应用于临床。适用于颅脑外科的手术。随着神经外科的发展，对神经外科手术室的要求越来越高。颅脑手术无菌要求严格，手术室的等级为级特别洁净手术室。神经外科手术室环境、布局神经外科手术室环境、布局室内分区：室内分区：A.绝对无菌区，手术台的远门绝对无菌区，手术台的远门侧为总器械台，应置于术间最侧为总器械台，应置于术间最少人员流动的区域，并尽量避少人员流动的区域，并尽量避免在空气流通道上。免在空气流通道上。B.手术操作区，切口区，手术手术操作区，切口区，手术医师、台上器械、护士工作区，医师、台上器械、护士工作区，这个区域在术野无菌时属于绝这个区域在术野无菌时属于绝对无菌区亚区，术野有菌时在对无菌区亚区，术野有菌时在台上器械区再划分出分隔区。台上器械区再划分出分隔区。C.相对无菌区，近门侧为麻醉相对无菌区，近门侧为麻醉师、麻醉机、吸引器、双极电师、麻醉机、吸引器、双极电凝和超声吸引器等所放的位置，凝和超声吸引器等所放的位置，该区人员流动较大，参观手术该区人员流动较大，参观手术和见习医师以及指导医师逗留和见习医师以及指导医师逗留区。区。术间内分区：A区，总器械台术间内分区：B区，切口、术者、器械护士术间内分区：A区B区C区的关系A区B区C区门术间内分区：C区，麻醉区、设备、逗留患者头部患者脚部A区B区C区神经外科手术体位 神经外科手术特点：手术时间长；术中需调整病人体位，故病人身体各受力点应垫好防止褥疮，肢体与肢体间、肢体与躯干间也应垫好。同时还应用床挡、固定带或胶布妥善固定。手术体位摆放的总体要求是：患者舒适、安全、无并发症；充分显露术野、便于医生操作；固定牢固、不易移动；不影响呼吸循环功能。神经外科手术体位仰卧位-大多数神经外科手术采用仰卧位。此位置可达到前中颅底区域，后颅窝的上部，额、颞及顶前区域。侧卧位用于后颅窝的病变（听神经瘤）。其它CPA病变，微血管减压，经枕骨入路至延髓脊髓交界区前部的病变，后枕部中线区域病变（由于重力作用，使一侧枕叶牵开）。神经外科手术体位俯卧位-最适于后颅窝中浅病变，小脑幕病变、松果体区病变及环枕区、脊髓病变。侧俯卧位-适用于后颅窝中浅部位病变及松果体区病变，俯卧位时医生不得不坐在床头，而侧俯卧位可使医生舒服的从侧方手术。坐位-适用于显微外科切除后颅窝及松果体区病变。这种体位有利于血和冲洗水流出。解剖结构易于观察。神经外科手术体位术前准备及手术流程 根据手术需要备齐各种仪器、器械及敷料。接手术病人，严格核对手术通知单并检查病人准备情况，适当的进行心理护理，带齐手术所需物品进入手术间。将病人妥善固定在手术床上，建立静脉通路，协助麻醉师进行麻醉。麻醉后，根据手术需要摆放好体位。上头架，以固定头部，充分暴露手术野。调整手术灯。上头架手术流程器械护士于手术开始前30分钟刷手。准备器械台，各种物品摆放整齐并详细清点记录。手术医师消毒双手后用安尔碘消毒术区两便。用无菌中单垫于患者头下或包绕头架。以4块手术巾覆盖手术切口周围（距切口1cm）。用手术膜固定手术巾 准备器械台、消毒铺巾手术流程 手术医师消毒双手后穿手术衣戴好无菌手套，与器械护士铺手术开颅单。以手术膜固定好开颅单。巡回护士将开颅单近麻醉机一侧向上反折高于器械台15cm。连接单级电凝、双极电凝及吸引器并调节好大小。手术流程弧行切开皮肤、皮下及帽状腱膜层，用双极电凝止血，上头皮夹。用单级电凝切开肌肉。游离皮瓣止血，弹簧拉钩拉开皮瓣，切开及剥离骨膜，暴露骨板。手术流程以开颅钻钻孔，骨蜡止血。用线锯或电动铣刀锯开骨瓣。骨瓣取下后，以生理盐水浸泡。骨缘用骨蜡止血，硬膜表面出血可用双极电凝止血。用无菌生理盐水彻底冲净手术野。手术流程手术医师用生理盐水洗净双手，用小圆针、一号线悬吊硬膜，硬膜缘出血可用止血海绵填塞悬吊止血。骨缘周围用棉条覆盖保护。手术流程打开硬脑膜。准备显微镜，切除肿瘤并保护好血管、神经，妥善处理手术标本。用双极电凝、止血海绵、止血纱布止血。物品清点无误后缝合硬脑膜。手术流程放置引流管。用耳脑胶或颅骨固定钉还纳颅骨。缝合骨膜、肌肉、帽状腱膜、皮肤。覆盖无菌敷料并妥善固定。颅脑创伤的诊治进展颅脑创伤的诊治进展据创伤性昏迷资料库的研究表明，重型颅脑损伤的死亡率从70年代后期的50%左右下降到近期的33%，重要原因就是采用了一种“加强处理方案”。院前“创伤性高级生命支持系统”，医院中的“重型颅脑损伤的处理指南”，以及“欧洲脑损伤联合体成人重型颅脑损伤处理指南”，都是创伤系统的典型代表。颅脑创伤诊治进展一 轻型颅脑损伤诊治进展l临床常用的颅脑损伤按损伤程度分类：1.哥拉斯哥昏迷分级；2.轻度，中度，重度；l目前研究诊断方面的重点：有可能进展的轻型颅脑损伤的早期诊断及排查是诊断方面的研究重点。l目前有学者尝试从血液检验及一些特殊生物学标记方面对轻型颅脑损伤进行预诊断，目前还未取得良好效果。一 轻型颅脑损伤诊治进展 1993年Stein和Ross首次提出，将轻度颅脑损伤进一步分为轻微型和轻型:(1)轻微型病人：没有意识丧失或健忘，GCS为15分，机敏反应和记忆力正常，没有局灶性神经系统功能障碍，且没有可触摸到的凹陷性骨折。(2)轻型病人：具备下述一个以上特点：小于5分钟短暂意识丧失；对出事情况有健忘；GCS为14分；机敏反应和记忆力受损；可触摸到的凹陷性骨折。一 轻型颅脑损伤诊治进展依据轻度颅脑损伤患者危险程度的不同制订下述方案：1.低危险程度组：轻微的原发症状如头痛，头晕或头皮裂伤不需要进行头颅X线检查。2.中危险程度组：原发症状为呕吐，酒精和药物中毒，伤后记忆丧失或颅底骨折，凹陷性开放性骨折，需要严密的观察，头颅拍片及CT扫描，必要时组织会诊讨论病情。3.高危险程度组：最严重的症状表现为开放性颅脑损伤，意识障碍加重，局灶性神经症状体征，穿透伤，需要神经外科及时诊断和/或急诊CT扫描。一 轻型颅脑损伤诊治进展特别要提出的是：住院时GCS在13分的病人,都应按中型颅脑损伤处理收住院,因为这些病人中,有40CT扫描可见颅内异常;约10需外科手术。FDA的研究显示,7035例患者中大约有75的归低危险程度组,23归为中危险程度组,2归为高危险程度组。Hayde等对轻型颅脑损伤患者进行了研究,制定了轻型颅脑损伤患者CT扫描的临床标准:（1）短期记忆丧失;（2）药物及乙醇中毒;（3）锁骨以上有明显受伤体征;（4）年龄60岁;（5）抽搐发作;（6）头痛;（7）呕吐。二 重型颅脑损伤的诊治进展重型颅脑损伤的诊治进展重度颅脑损伤初期治疗的目标，是防治局灶性或全脑性缺血。降低颅内压，改善脑灌注压(CPP)以及脑血流(CBF)，是治疗的重要方面。目前公认，建立并采用一种创伤系统(trauma system)是减少重度颅脑损伤死亡率的重要措施。每一系统内容，涉及医院前的现场，住院前的医院内转运，或(和)医院内ICU环境下等几个环节，均根据当时研究结果而成，由当时认为最为合理的具体处理步骤和方法所组成。关于伤后甘露醇？重度颅脑损伤病人在转运中，可以给予镇静和肌肉松驰性药物，不应常规预防性使用廿露醇，早期引用甘露醇可能致出血增加或导致脑灌注不足加重二次损伤。也不应常规使用过度通气降低PCO2，这样可加重脑的缺血。在小脑幕切迹疝临床体征出现时，就应该使用过度通气和甘露醇。还应注意，有低血容量的颅内高压(ICH)病人，仅在血容量复苏(volume resuscitation)充分的情况下才能使用甘露醇，以防血压的骤然剧降。颅内压与损害程度及预后颅内压监测目前多数研究者认为创伤性重型颅脑损伤患者，依据CT结果早期锥颅，并植入颅内压监测探头，既能监测病情变化，又能决定是否行去骨瓣减压治疗。同时也能指导合理低ICP。颅内压监测世界上主要颅脑损伤治疗中心，目前都在使用ICP监测进行指导治疗，已成为重症治疗措施中不可缺少的组成部分。以往对不同严重程度的颅内高压（ICH）、降颅压方法以及使用降颅压的条件等都不加选择，而单纯追求降颅压的效果，比如过度通气，巴比妥盐药物和低温治疗等，反而常常引起病情的恶化。根据ICP和血压监测确定CPP(CPP=ICPMAP，MAP即平均动脉血压)，是保证CBF的最重要因素之一。将各种降低ICP的方法作为改善CPP的必要手段，以改善CBF为目的。颅脑创伤手术是否去骨瓣争议部分学者认为对于严重脑挫裂伤合并脑内血肿病人，长期以来临床医生采取颅内血肿清除术后行去大骨瓣减压术，理由是去大骨瓣减压术能使脑组织向减压窗方向膨出，以减轻颅内高压对重要脑结构的压迫，尤其是脑干和下丘脑，以挽救病人生命。部分学者通过临床证明去大骨瓣减压术不但没有降低重型颅脑伤病人死残率，而且可能会增加重型颅脑伤病人残死率。首次去骨瓣或二次去骨瓣问题？西南医院神经外科杨朝华教授团队通过临床研究总结发现：对于初始ICP大于35mmHg,硬膜下血肿及脑挫裂伤和伤后早期有低血压的应首次手术去骨瓣。对伴随有环池消失、中线移位的更应去骨瓣。对于去骨瓣对于预后的影响仍需进一步研究。去骨瓣大小问题？由于常规颞顶瓣开颅术显露不足及不能不完全清除坏死脑组织、血肿、积血等缺点较为明显，因此近年来标准外伤大骨瓣开颅术备受推崇，目前多数学者仍认为该术式暴露范围广、减压充分及有利于术中止血、脑疝复位等优点也非常明显，更能有助于患者度过术后脑水肿高峰期及原发性脑损伤的恢复。伤后CT复查时限术后是否行亚低温治疗？美国94个医学中心对1万3千名颅脑重症患者进行回顾性研究发现：发热（体温37.5）占51.3%低体温（体温36）仅占1%因此之前研究亚低温对患者治疗的影响是否是仅仅控制就能达到改善患者预后。华山医院通过对比研究发现，采用控制正常体温与亚低温组治疗比较无统计学差异。谢谢