连续性血液净化的管理.ppt

连续性血液净化的管理定义l血液净化是指通过体外循环的方法去除血液中的致病因子，清除体内蓄积过多的水分，补充机体需要物质的现代治疗方法。目的l清除过多水分和毒素l维持酸碱平衡l为用药和营养创造条件l避免MODS的发生内 容连续性血液净化的基本设备连续性血液净化液体的配置和管理连续性血液净化的临床监测与护理 现代CBP系统的组成血泵管道连接滤器安全检测装置:空气捕获器 容量控制系统 其他监控系统:TMP等阻力参数 监测血泵的要求泵速精确(有刻度显示和液晶显示)泵的耐久性泵管的材料须经久耐用(硅胶)动态的流量监测系统的应用 滤器 的要求生物相容性好通透性高,超滤系数大能吸附清除中大分子毒素具有抗凝活性 空气捕获器作用:是静脉压的测量点防止发生空气栓和血栓缺点:易发生血液循环回路的凝血血气界面血液停止区容量控制系统的演变早期:每小时测量超滤量,数滴速，用广口瓶收集,定时测量计算,误差大中期:用秤或输液泵误差率35，受系统中的阻力和抽吸作用的影响，不能与血泵实现联动后期：1、专用机器有精确的容量控制系统但不能与血泵联动2、自动反馈式容量控制系统以实际出入量为基础自动调控血流量及超滤CBP机器的分类与简介CBP机器最重要的部分为:容量平衡系统和血泵系统目前的CBP机器分为两大类:容量平衡系统/血泵分离型 容量平衡系统/血泵系统一体化型 容量平衡系统/血泵分离型早期应用单泵实施CBP治疗本院早期应用的Gambro 单泵优点优点:l装置简单,易操作;l机动灵活,低消耗;l故障率低,易排除.缺点缺点:l液体平衡不均匀,精确度低;l无静脉压、TMP、空气报警等安全监测l消耗人力资源.容量平衡系统/血泵系统一体化型PrismaACCURA优点优点:l自动化高;l可多种治疗模式,可同时前后稀释;l加温装置高效.缺点缺点:l专用管路,费用高.连续性血液净化的基本设备连续性血液净化液体的配置和管理连续性血液净化的临床监测与护理液体配置中的注意点严格按照医嘱执行,严格校对严格无菌操作严格识别各种液体,标签清晰置换液置换液无商品化固定置换液，说明置换液成分需因人无商品化固定置换液，说明置换液成分需因人而异而异置换液电解质原则上接近人体细胞外液成分置换液电解质原则上接近人体细胞外液成分碱基常用乳酸盐、醋酸盐及碳酸氢盐碱基常用乳酸盐、醋酸盐及碳酸氢盐根据病情可以调节电解质及碱基成分根据病情可以调节电解质及碱基成分置换液配方置换液配方NS3000ml Na 143mmol/L5%GS 1000ml Cl 116mmol/L10%氯化钙氯化钙10ml Ca 2.07mmol/L25%硫酸镁硫酸镁 3.2ml Mg1.56 mmol/L5%NaHCO3250mlHCO3-39.4mmol/l G 5.9g/L置换液的输入l前稀释l后稀释前稀释(predilution)(predilution)置换液输入点在滤器前的动脉管路。优点是减少滤器凝血，超滤率大缺点是经过滤器的血液被稀释，置换液用量需增加15%。前稀释适用于以下情况：UFR大于10ml/min 需要大量超滤和高容量血液滤过时。可以减少及预防血液浓缩而导致的滤器凝血;病人红细胞压积大于40%;出血倾向的病人，减少抗凝剂用量。前稀释法前稀释法超滤液超滤液置换液置换液后稀释(postdilution)(postdilution)置换液在滤器后静脉管路输入。优点是无血液稀释，可以减少置换液量，溶质清除率高。缺点是UFR有限，可能增加凝血危险。适用于所有无特殊需要的CRRT治疗。后稀释法后稀释法超滤液超滤液置换液置换液液体管理的原则CBP液体管理水平的分级(管理频度与强度):一级水平:8-24小时为一时间单元(适用于治疗变化小,患者血流动力学稳定,能耐受暂时性容量波动)二级水平:每小时的液体平衡三级水平:以精确的血液动力学指标随时指导液体平衡,如:CVP,PAWP,MAP,等液体平衡的目标液体平衡的目标:指单位时间内要求达到的液体平衡计划;可以分为:出超“0”平衡入超液体平衡的方法三步法第一步:准确评估单位时间内患者液体的出入量;第二步:准确记录单位时间内的液体平衡(可以利用ICU护理单每小时甚至更频繁评估);第三步:准确设置置换液、超滤液的速度,并能够及时纠正偏差.液体管理的并发症液体平衡问题导致低容量或容量负荷过重;液体配制或使用错误导致电解质,酸碱失衡;配制与使用中液体污染导致感染;未加温的置换液导致患者体温过低或寒战.液体管理中的监测置换液、其他静滴液体应分别放置并明确标识定时监测:电解质,酸碱平衡,血糖,代谢状态,抗凝指标连续性血液净化的基本设备连续性血液净化液体的配置和管理连续性血液净化的临床监测与护理CBP机器的监测nCBPCBP机器的压力监测机器的压力监测:动脉压(PA)滤器前压(PBF)静脉压(PV)超滤液侧压(PF)跨膜压(TMP)滤器压力降(PFD)nCBPCBP机器安全性监测机器安全性监测:空气监测漏血监测其他:温度监测,漏电保护装置CBP机器的压力监测l压力监测的方法：l1、采用保护罩保护罩连接体外循环回路与机器压力探测器，将回路的压力传导至探测器。l2、管路的不同部位设置纽扣式装置，可嵌入机器上的压力探测器，纽扣式装置为膜式结构，顺应性好，可很好地传导压力，且与管路是完整的连接。CBP机器的压力监测l动脉压（PA）为血泵前的压力，由血泵转动后抽吸产生，通常为负压。主要反映血管通路所能提供的血流量与血泵转速的关系，血流不足时负压值增大，正常情况下大于-200mmHg,低于此值时需干预CBP机器的压力监测滤器前压（PBF）是体外循环压力最高处。与血泵流量、滤器阻力及血管通路静脉端阻力相关，血流量过大，滤器凝血及空心纤维堵塞，回路静脉端阻塞都可导致压力大。PBF不仅是压力指标，还是安全性监测指标。各种原因导致PBF过度升高，易造成循环管路接头处崩裂，失血及导致滤器破膜。CBP机器的压力监测静脉压（PV）血液流回体内的压力，反映静脉入口通畅与否的良好指标，通常为正值。CBP机器的压力监测超滤液侧压（PF）又称废液压。由二部分组成：一是滤器中血流的小部分压力通过超滤液传导产生，为正压。另一部分超滤液泵产生，为负压。CBP机器的压力监测跨膜压（TMP）为计算值，反映滤器要完成目前设定超滤率所须的压力，为血泵对血流的挤压作用及超滤液泵的抽吸作用之和。TMP过大，可能反映滤器凝血，也可能反映设定超滤率过大，超过滤器的性能。滤器前压、静脉压及废液压构成计算TMP的三要素：lTMP=（PBF+PV）/2-PF 各部分名称各部分名称 左视图左视图 右视图右视图显示屏指示图显示屏指示图设定治疗参数（设定治疗参数（Programming)Programming)治疗主菜单治疗主菜单(MAIN MENU)(MAIN MENU)改变肝素注射器容量改变肝素注射器容量MOREMORE菜单菜单常见报警的处理l l压力报警压力报警l l平衡报警平衡报警l l气泡报警气泡报警l温度报警温度报警l漏血报警漏血报警压力报警压力报警l检查压力传感器的连接是否松动检查压力传感器的连接是否松动l检查管路是否有扭结或堵塞的现象。检查管路是否有扭结或堵塞的现象。l检查过滤器的情况，是否已经堵塞检查过滤器的情况，是否已经堵塞l检查超滤分数和超滤比率百分比检查超滤分数和超滤比率百分比l检查血流速，是否过高或过低检查血流速，是否过高或过低l检查患者出入口管路的位置检查患者出入口管路的位置平衡报警平衡报警l检查悬挂在称重计上的袋子检查悬挂在称重计上的袋子l检查管路是否存在有扭结或堵塞的现象检查管路是否存在有扭结或堵塞的现象l检查过滤器的情况，是否已经堵塞检查过滤器的情况，是否已经堵塞l检查超滤分数和超滤比率百分比检查超滤分数和超滤比率百分比l检查泵的流速检查泵的流速 气泡报警气泡报警 检查管路里有没有气泡检查管路里有没有气泡 检查动脉和滤器检查动脉和滤器 如果有气泡别让它进入患者体内如果有气泡别让它进入患者体内 打开静脉夹打开静脉夹 从管路中去除空气从管路中去除空气 把管路放入静脉夹把管路放入静脉夹 重新开始治疗重新开始治疗温度报警温度报警l检查除气壶是否安装到位检查除气壶是否安装到位l是否频繁的平衡报警是否频繁的平衡报警-排除平衡报警排除平衡报警l置换液是否提前加热温度过高置换液是否提前加热温度过高l室温是否过高室温是否过高漏血报警漏血报警l检查过滤器是否存在有漏血的情况检查过滤器是否存在有漏血的情况l检查漏血壶液面未满检查漏血壶液面未满l检查漏血壶外表面有划痕，转动漏血壶检查漏血壶外表面有划痕，转动漏血壶l患者滤出液颜色过重，有其它脏器问题患者滤出液颜色过重，有其它脏器问题CBP的管理确保血流通畅l置入合适的血管通路l避免患者体位多变，如屈膝、屈髋扭颈、牵拉管子造成导管折叠、贴壁甚至脱落l躁动病人适当镇静CBP的管理正确的肝素预冲、抗凝技术l先生理盐水1000ml+肝素5000-20000U预冲，浸泡10-30分钟，使肝素吸附在滤器膜上。肝素首剂10-20U/kg，每小时3-15U/kg维持。使ACT在180-240秒。（正常ACT为120-150秒）。l对有出血倾向患者，可用低分子肝素或体外肝素法或无肝素法。低分子肝素一般6-8小时0.2ml由滤器前注人。CBP的管理正规熟练的操作CBP的管理合适的动、静脉壶液平面有人统计发现体外循环失去功能有20%是与静脉壶内的血气接触界面易形成血栓，且壶内有小部分血液停滞有关，建议静脉壶液面保持2/3水平CBP的管理及早发现滤器凝血征兆l观察滤器两端盖内的血液分布是否均匀l滤器纤维颜色有无变深l管路内有无血液分层l静脉壶的滤网有无血凝块形成或手感发硬l液面有无泡沫l跨膜压是否进行性升高l可疑凝血时可以通过调整肝素的用量或加快滤器前置换液量CBP的管理生命体征的监测正确配置置换液血电解质、血气分析、血生化的监测CBP的管理出血的预防和监测加强患者的各种引流液、大便颜色、伤口渗等情况的观察，监测活化凝血时间（ACT），及时调整抗凝剂的用量或改用其他抗凝方法CBP的管理预防感染严格的无菌操作是预防感染的重要措施。心理护理及预防褥疮等护理 谢谢谢谢 ！