心血管病合理用药的常见原则及其误区分析.ppt

心血管病合理用药的常心血管病合理用药的常 见原则及其误区分析见原则及其误区分析 顼志敏顼志敏 XuXu ZhiminZhimin 中国医学科学院中国医学科学院 阜外心血管病医院阜外心血管病医院 国家心血管病中心国家心血管病中心 顼志敏介绍顼志敏介绍 XU XU ZhiminZhimin 中国医学科学院阜外心血管病医院主任医师、教授、博士中国医学科学院阜外心血管病医院主任医师、教授、博士国国家家心心血血管管病病中中心心专专家家委委员员中国临床药理分会中国临床药理分会 委员委员中华全科医学分会中华全科医学分会 常委常委北京高血压学会北京高血压学会 常委常委卫生部脑卒中筛查与防治专家组卫生部脑卒中筛查与防治专家组 专家成员专家成员中国健康教育中心专家咨询委员会专家中国健康教育中心专家咨询委员会专家中国老年保健协会心血管专业委员会常委中国老年保健协会心血管专业委员会常委 动动脉粥脉粥样样硬化（硬化（AS）病程的）病程的三个三个阶阶段段：三次机会：三次机会：三种花费三种花费1）危险因素阶段：）危险因素阶段：三高、吸烟、肥胖、不活动：三高、吸烟、肥胖、不活动：一级预防：药物一级预防：药物+改善生活方式改善生活方式花费：花费：12）疾病阶段：冠心病、脑卒中、周围）疾病阶段：冠心病、脑卒中、周围AS早诊断、早治疗、二级预防、早期康复早诊断、早治疗、二级预防、早期康复花费：花费：103）并发症阶段：偏瘫、心衰、肾衰、截肢、猝死）并发症阶段：偏瘫、心衰、肾衰、截肢、猝死二、三级预防、晚期康复二、三级预防、晚期康复花费：花费：100药物治疗药物治疗PCICABGCHD防治层次防治层次CHD一级预防CHD二级预防临床用药的常用原则（临床用药的常用原则（1）明确目标、推行全面达标性治疗明确目标、推行全面达标性治疗（1 1）分清楚大、小目标）分清楚大、小目标 大目标大目标:预后或终点目标预后或终点目标 小目标小目标:中间或阶段性目标中间或阶段性目标（2 2）预后目标应与阶段目标相一致）预后目标应与阶段目标相一致（3 3）预预后目后目标应标应高于高于阶阶段目段目标标 高血压高血压(脂脂)治疗四大目标治疗四大目标 长期、有效、平稳控制血压长期、有效、平稳控制血压(脂脂)水平水平预防预防(逆转逆转)心、脑、肾等靶器官的损害心、脑、肾等靶器官的损害减少心脑血管病的发病和死亡减少心脑血管病的发病和死亡循证医学循证医学改善生活质量改善生活质量2014 JNC 8 2014 JNC 8 更新要点降压靶目标值降压靶目标值启动降压治疗界值启动降压治疗界值采用何种降压药物采用何种降压药物进行起始治疗进行起始治疗JAMA.doi:10.1001/jama.2013.284427何时启动降压治疗启动降压治疗时机对于60岁的高血压患者，收缩压150mmHg和/或舒张压90mmHg即可启动药物降压治疗；对于年龄60岁的高血压患者无论其是否合并糖尿病等并发症，只要收缩压140mmHg和/或舒张压90mmHg即可启动药物降压治疗；JAMA.doi:10.1001/jama.2013.284427血压治疗目标值指南推荐血压目标值推荐对于60岁的高血压患者，降压靶目标值是收缩压150mmHg和舒张压90mmHg；60岁的高血压患者的降压靶目标值收缩压140mmHg和舒张压90mmHg；JAMA.doi:10.1001/jama.2013.284427高血压起始用药指南推荐高血压起始用药推荐对于非黑人的高血压群体（包括合并糖尿病的高血压患者），指南推荐起始用药包括ACEI类药物、ARB类药物、钙通道阻滞剂(CCB)、以及噻嗪类利尿剂；对于黑人高血压群体（包括合并糖尿病的高血压患者），推荐起始用药为钙通道阻滞剂(CCB)或噻嗪类利尿剂。5类减为4类，类退出一线JAMA.doi:10.1001/jama.2013.284427临床用药的常见误区分析临床用药的常见误区分析（1）盲目给药、方向不清盲目给药、方向不清（1 1）不不以以指指南南选选药药，反反据据教教科科书书、基基础础研研究究或或个个人人经经验验用尚未公用尚未公认认的的疗疗法法 （2 2）缺乏目缺乏目标标与方向，与方向，故故缺乏缺乏临临床治床治疗疗的准入机制的准入机制 建建议议：学学术术委委员员会会（IRBIRB）和和伦伦理理委委员员会会（ECEC），不不但但给临给临床床研究把关研究把关，而且，而且还还要要指指导临导临床床规规范医范医疗疗 举例举例1：用药方向主次不清：用药方向主次不清 有证据的病有证据的病用用无证据的药无证据的药（“真病真病”给给“假药假药”）1 1、1 1病例摘要：病例摘要：男男45岁岁阵发劳力性胸痛半年。阵发劳力性胸痛半年。快走时，胸骨后、手掌大，快走时，胸骨后、手掌大，伴咽部紧缩，伴咽部紧缩，休息休息/舌下舌下NTG NTG 3-4m m缓解。缓解。高血压高血压10余年，最高余年，最高180/120mmHg,吸烟吸烟20年，年，20支支/d/d。1 1、2 2体检：体检：BP160/108mmHg、HR92/m m。平板运动（平板运动（+）：）：(Bruce2级，级，V1-V4ST水平水平下降下降0.1-0.3mV)。腰围腰围90cm，BMI26.0kg/m2，空腹空腹GluGlu6.4mmol/L，餐后餐后2hr Gluhr Glu11.6mmol/L，HbA1c7.2%。血血LDL-C130mg/dL(3.4mmol/L(3.4mmol/L),TG250),TG250 mg/mg/dLdL(2.8mmol/L),HDL-C 35 mg/(2.8mmol/L),HDL-C 35 mg/dLdL (0.91mmol/L)(0.91mmol/L)。UA450 UA450 umolumol/L/L。1 1、3 3诊断诊断：CHDCHD，劳力性，劳力性APAP；高血压；高血压3 3级；血脂异常，代谢综合征。级；血脂异常，代谢综合征。1 1、4 4正用治疗正用治疗：阿司匹林：阿司匹林50mgQd，心痛定心痛定10mgtid,复方降压片复方降压片2#，bid,氨酰心安氨酰心安6.25Qd，XX降脂丸，降脂丸，XX冠冠心丸，心丸，XX溶栓胶囊，溶栓胶囊，XX丹等，间断丹等，间断 “打打活血通淤活血通淤液体液体”，服汤药。戴，服汤药。戴XX护心卡，护心卡，XX贴膜，等。贴膜，等。1 1、5 5本院本院调整调整治疗：治疗：阿司匹林阿司匹林100mgQd，阿托伐他汀阿托伐他汀20mgQn，美托洛尔美托洛尔25mgtid,替米沙坦替米沙坦80mgQd，双氢克尿噻双氢克尿噻12.5mgQd，尼群地平尼群地平10mgBid，消心痛消心痛15mgQid,。配合改善生活方式。配合改善生活方式。1周周后后，血血压压120/82mmHg，HR60/m m，空空腹腹GluGlu 5.6mmol/L，餐餐 后后 2小小 时时 GluGlu10.0mmol/L。4 4周周后后,APAP减减少少，平平板板仍仍(+)(+)，Bruce3级级，V1-V4ST压低压低0.1mV,缺血减轻，阈值提高。缺血减轻，阈值提高。血血LDL-C 100mg/dL(2.6mmol/L),TG150mg/dL(1.7mmol/L),HDL-C40mg/dL(1.03mmol/L)。BMI25.0kg/m2，腰围腰围88cm。冠冠造造:LAD中中段段60%狭狭窄窄，未未放放支支架架，继继续续行行“ABCDE”二级预防药物治疗。二级预防药物治疗。1 1、6 6病例分析与点评病例分析与点评（1）典型劳力性心绞痛）典型劳力性心绞痛应给予临床指南所推荐的用药应给予临床指南所推荐的用药（“ABCDE”方案）。方案）。只要无禁忌症，为何不用有证据的主只要无禁忌症，为何不用有证据的主药？药？1 1、6 6病例分析与点评病例分析与点评（2 2）A A、B B、C C、D D、E E疗疗法：法：A A：阿司匹林，阿司匹林，氯吡格雷氯吡格雷75mg 75mg QdQd;ACEI/;ACEI/ARBARB；（低分子）肝素。；（低分子）肝素。B B:b b阻滞阻滞剂剂，血，血压压达达标标。C C：他汀他汀类药类药，戒烟。，戒烟。D D：控制糖尿病，合理膳食。控制糖尿病，合理膳食。E E：健康教育和健康教育和继续继续教育，适量运教育，适量运动动。1 1、6 6病例分析与点评病例分析与点评（3 3）稳定性心绞痛，）稳定性心绞痛，可可平板运动试验平板运动试验评价评价:缺血的缺血的“罪犯血管罪犯血管”（LADLAD）;缺血程度缺血程度和耐受性。和耐受性。缺血阈值缺血阈值Bruce2Bruce2级，调整治疗后提高级，调整治疗后提高至至3 3级。级。1 1、6 6病例分析与点评病例分析与点评（4 4）高危病人，阿托伐他汀强化：）高危病人，阿托伐他汀强化：首先使首先使LDL-CLDL-C达标达标（2.0-1.8 2.0-1.8 mmolmmol/L/L），），（5 5）合并代谢综合征，加强生活方式改）合并代谢综合征，加强生活方式改善，全面达标。善，全面达标。2013 ACC/AHA 2013 ACC/AHA 降低成人动脉粥样硬降低成人动脉粥样硬化性心血管风险胆固醇治疗指南化性心血管风险胆固醇治疗指南讲者 单位新指南确定的新指南确定的4 4类他汀获益人群类他汀获益人群1.1.临床存在临床存在ASCVDASCVD者者 （包括（包括ACSACS；MIMI病史，稳定或不稳定病史，稳定或不稳定性心绞痛；冠脉血管重建；动脉粥样硬化源性卒中或性心绞痛；冠脉血管重建；动脉粥样硬化源性卒中或TIATIA，外周动脉疾病或外周血管重建），外周动脉疾病或外周血管重建）2.2.原发性原发性LDLCLDLC升高升高 190 mg/190 mg/dLdL （4.9mmol/l4.9mmol/l）者）者3.3.临床无临床无ASCVDASCVD的糖尿病，年龄的糖尿病，年龄40-7540-75岁，岁，LDLC 70-LDLC 70-189mg/dL 189mg/dL 者者4.4.临床无临床无ASCVD ASCVD 或糖尿病，或糖尿病，LDLC 70-189 mg/LDLC 70-189 mg/dLdL ，且且1010年年ASCVD ASCVD 风险风险7.5%7.5%者者(汇集队列风险方程，汇集队列风险方程，Pooled Cohort Risk Equations)Pooled Cohort Risk Equations)Stone NJ,et al.JACC (2013),doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.4 4类他汀获益人群治疗方案推荐类他汀获益人群治疗方案推荐ASCVD他汀获益人群健康生活方式是ASCVD预防的基石。在未接受降胆固醇药物治疗的个体中，年龄40-75岁，无临床ASCVD或糖尿病，且LDLC 70-189 mg/dL的个体，应每4-6年评估一次10年ASCVD风险临床ASCVDLDL-C190mg/dl糖尿病1或2型40-75岁21岁的成人且是他汀治疗候选人高和中等强度他汀治疗定义（参见表5）高强度降LDL-C50%的他汀日剂量中等强度降LDL-C 30%-50%的他汀日剂量年龄75岁高强度他汀（如果不适用换用中等强度他汀）年龄75岁 或不适用高强度他汀中等强度他汀高强度他汀（如果不适用换用中等强度他汀）中等强度他汀评估10年ASCVD风险7.5%高强度他汀是是是是是是否否否IAIAIBIAIIaB4 4类他汀获益人群（续）类他汀获益人群（续）使用汇集队列方程评估10年ASCVD风险IB10年ASCVD风险7.5%且年龄40-75岁其他他汀治疗预防ASCVD的获益不太清楚的人群某些个体使用他汀治疗时，考虑其他影响ASCVD风险的因素、潜在ASCVD风险的获益和不良事件、药物间相互作用及患者的选择中等-高强度他汀IA*10年ASCVD风险在线计算器是否Stone NJ,et al.JACC.2013,doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.不同他汀及剂量的治疗强度推荐不同他汀及剂量的治疗强度推荐高强度他汀治疗中等强度他汀治疗低强度他汀治疗LDL-C降幅50%的日剂量LDL-C降低30-50%的日剂量LDL-C降幅30%的日剂量阿托伐他汀 40-80mg瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀20-40*mg20-40*mg阿托伐他汀10（20）mg瑞舒伐他汀（瑞舒伐他汀（5 5）10mg10mg辛伐他汀辛伐他汀20-40mg20-40mg普伐他汀普伐他汀4040（8080）mgmg洛伐他汀洛伐他汀40mg40mg氟伐他汀氟伐他汀 XL 80mgXL 80mg氟伐他汀氟伐他汀 40mg bid40mg bid匹伐他汀匹伐他汀2-4mg2-4mg辛伐他汀辛伐他汀10mg10mg普伐他汀普伐他汀10-20mg10-20mg洛伐他汀洛伐他汀20mg20mg氟伐他汀氟伐他汀20-40mg20-40mg匹伐他汀匹伐他汀1mg1mg*瑞舒伐他汀40mg剂量在中国未获批准Stone NJ,et al.JACC.2013,doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.1 1、6 6病例分析与点评病例分析与点评（6 6）降压、降心率，）降压、降心率，疗效协同疗效协同，副作用抵，副作用抵消消。（7 7）一药多效一药多效，如替米沙坦。，如替米沙坦。1 1、6 6病例分析与点评病例分析与点评（8 8）稳定性稳定性心绞痛狭窄心绞痛狭窄70%70%左右左右,药药物二级预防，复查运动试验。物二级预防，复查运动试验。（9 9）ACS，强化药物，强化药物，PCIPCI/CABG。长期规范药物及保持良好生活方式。长期规范药物及保持良好生活方式。1 1、6 6病例分析与点评病例分析与点评（1010）坚持坚持循证医学循证医学+个性化个性化，把握方向、，把握方向、合理用药合理用药:“真病真病”给给“真药真药”、“假病假病”给给“假药假药”！临临床床用用药药的的常常用用原原则则（2）科学评估、危险分层、个性化用药科学评估、危险分层、个性化用药（1 1）患者诊断的证据是否充足）患者诊断的证据是否充足（2 2）缺血或坏死性病）缺血或坏死性病变变，对对病人影响：病人影响：心心功、功、心心电电、病情及危病情及危险险性性（3 3）各种危）各种危险险因素及其控制情况因素及其控制情况（4 4）诱诱因及生活方式。因及生活方式。药物治疗战略理念药物治疗战略理念用药模式用药模式滞后滞后：1）套餐）套餐模式：模式：195060s2）席餐）席餐模式模式:197080s3）自助餐）自助餐模式模式:19902000s 高血压高血压常用五类药物及其配方：常用五类药物及其配方：RAS拮抗剂：拮抗剂：ACEI(普利普利)ARB(沙坦沙坦)钙拮抗剂：钙拮抗剂：CCB(地平等地平等)利尿剂利尿剂 (噻嗪等噻嗪等)Beta阻滞剂：阻滞剂：BB(洛尔等洛尔等)2007ESC/ESH指南推荐联合指南推荐联合:噻嗪类利尿剂与噻嗪类利尿剂与ACEI，噻嗪类利尿剂与噻嗪类利尿剂与ARB，钙拮抗剂与钙拮抗剂与ACEI，钙拮抗剂与钙拮抗剂与ARB，钙拮抗剂与噻嗪类利尿剂，钙拮抗剂与噻嗪类利尿剂，-受体阻滞剂与二氢吡啶类钙拮抗剂。受体阻滞剂与二氢吡啶类钙拮抗剂。临床用药的常见误区分析临床用药的常见误区分析（2）依据不足、依据不足、片面用片面用药药、缺乏、缺乏针对针对性性（1 1）诊诊断不正确断不正确 （2 2）病情）病情评评估不准确估不准确 （3 3）选药选药缺乏循缺乏循证证医学指南的医学指南的证证据，沿用据，沿用已已不多用的不多用的 老老药药（4 4）用）用药药的的针对针对性不性不强强 举例举例2：选药无据：选药无据/低效，隐藏风险：低效，隐藏风险：-用药的针对性不强：用药的针对性不强：2 2、1 1病例摘要：病例摘要：患者男，患者男，55岁岁 OMI(前前)死死2年，胸痛年，胸痛1月。快走时，月。快走时，胸骨后痛胸骨后痛，手掌大，伴，手掌大，伴咽部紧缩，休息咽部紧缩，休息/舌下舌下NTG后后5min缓解。缓解。高血压高血压15年，最高年，最高180/110mmHg,烟烟20年，年，30支支/d。2 2、2 2体检：体检：BP 180/116、HR88。ECG:OMI（前）（前）；心超：心超：LV前壁明显减低，前壁明显减低，LVd 55mm,LVEF45%；BMI 26.0kg/m2，HbA1c 6.5%；血；血LDL-C 3.4 mmol/L2 2、3 3诊断诊断：OMI(前前)，恶化劳力性，恶化劳力性AP；高血压；高血压3级；血脂异常。级；血脂异常。2 2、4 4正在使用的治疗正在使用的治疗：阿司匹林阿司匹林100 mg Qd，辛伐他汀，辛伐他汀10mg Qn,心痛定心痛定10mg tid,复方降压片复方降压片2#，bid,氨酰心安氨酰心安12.5mg Qd，地高辛地高辛0.25mg qd,速尿速尿20mg qd,氯氯化钾化钾1.0 tid。以及。以及曲美他嗪，辅酶曲美他嗪，辅酶Q10，维，维生素生素E,XX降脂丸，降脂丸，XX血管通，等等，并血管通，等等，并间断性服间断性服“活血通淤活血通淤汤药汤药”。2 2、5 5本院本院调整调整治疗：治疗：阿司匹林阿司匹林150 mg qd，氯吡格雷氯吡格雷75mg qd，阿托伐他汀阿托伐他汀 40 mg qn，美托洛尔美托洛尔25 mg tid,依依 贝贝 沙沙 坦坦 复复 方方 片片（80 mg+氢氢 氯氯 噻噻 嗪嗪12.5mg）1片片qd，氨氯地平氨氯地平5mg bid，消心痛消心痛15 mg qid,卡托普利卡托普利12.5mg bid。低分子肝素（低分子肝素（克赛克赛）60mg q12h 皮下注射。皮下注射。入院后，血压、心率达标。入院后，血压、心率达标。PET：OMI前壁前壁存活心肌存活心肌5%。CAG:LAD中中远远段段70%狭狭窄窄，未未放放支支架架;RCA近近70%狭窄狭窄,支架支架1枚；枚；继续继续“ABCDE”二级预防药物治疗。二级预防药物治疗。12周后平稳，周后平稳，静静+动动核核素素心心肌肌显显像像，OMI前前壁壁坏坏死死病病变变，其他壁无缺血。其他壁无缺血。BP 110/70mmHg、HR68次次/分分。血血LDL-C 80mg/dL(2.05mmol/L),BMI 25.0kg/m2。2 2、6 6病例分析与点评病例分析与点评（1 1）强化的）强化的“ABCDE”ABCDE”方案。方案。用用有证据的主药有证据的主药。停用无可靠证据的药物停用无可靠证据的药物。2 2、6 6病例分析与点评病例分析与点评（2）不稳定性心绞痛，最安全的方法）不稳定性心绞痛，最安全的方法是冠造。可显示是冠造。可显示“罪犯血管罪犯血管”RCA，并决定是否并决定是否PCI。PET示示OMI前壁前壁存活心肌较少存活心肌较少，故，故LAD介入的必要性不大介入的必要性不大。冠心病诊断冠心病诊断科学评估：形态科学评估：形态+功能功能病情病情危险分层危险分层：症、征、检查：症、征、检查临床临床证据证据冠脉、心脏冠脉、心脏形态形态循环、机械、电学循环、机械、电学功能功能发病发病危险因素危险因素社会、心理社会、心理因素因素治疗决策：循证肯定治疗决策：循证肯定,效益效益/风险风险 效益效益/价格价格2 2、6 6病例分析与点评病例分析与点评（3）极高危，）极高危，他汀类强化他汀类强化，大幅度降低，大幅度降低LDL C，全面达标。，全面达标。（4）使血压（）使血压（130/80mmHg）、心率（）、心率（60 bpm）、血糖）、血糖(6.1 mmol/L)，改善生活，改善生活方式，方式，BMI 25.0 kg/m22 2、6 6病例分析与点评病例分析与点评（5）依贝沙坦、卡托普利、氨氯地平及美托）依贝沙坦、卡托普利、氨氯地平及美托洛尔，洛尔，合理配伍合理配伍疗效协同，副作用抵消，一药多效。疗效协同，副作用抵消，一药多效。2 2、6 6病例分析与点评病例分析与点评（6）X胸片观察肺淤血，胸片观察肺淤血，C/T对肥胖较心超对肥胖较心超的的LVd高估。高估。轻度心功不全，轻度心功不全，无必要用洋地黄及利尿剂无必要用洋地黄及利尿剂空间留给空间留给ACEI/ARB、b阻滞剂阻滞剂。临床用药的常用原则（临床用药的常用原则（3）合理选择药物的种类效应与个药效应合理选择药物的种类效应与个药效应同类药物的共性：类效应同类药物的共性：类效应(class effect)(class effect)不同的不同的个个药药效应效应（drug drug effecteffect）临床用药的常见误区分析临床用药的常见误区分析（3）配伍不当，效率低下配伍不当，效率低下 如，如，高血高血压压、高血脂、高血糖、高血脂、高血糖：（1 1）只只使中使中间间指指标标达达标标，如血脂、血糖、血，如血脂、血糖、血压压；（2 2）忘忘记记最高目最高目标为标为延延长长生命、改善生活生命、改善生活质质量；量；（3 3）未未有效保有效保护护靶器官，靶器官，并并贯贯穿用穿用药药的全的全过过程。程。应该：应该：选药选药合适、使用及合适、使用及时时、剂剂量适当、一量适当、一药药多效多效举例举例3：用药配伍不当：用药配伍不当 3、1病例摘要：病例摘要：男，男，56岁，高血压岁，高血压15年，最高年，最高血压血压200/120 mmHg，正服用：复方降压片正服用：复方降压片1片，片，Qd；硝苯地平（心硝苯地平（心痛定）痛定）10mg,Tid；阿替洛尔（氨酰心安）；阿替洛尔（氨酰心安）12.5 mg,Bid；血压忽高忽低，尤晨起时明显，在血压忽高忽低，尤晨起时明显，在160-150/100-90 mmHg范围；范围；心超示左心室肥厚心超示左心室肥厚:IVS及及PW均为均为13 mm，空空腹血糖腹血糖6.5 mmol/L，尿常规蛋白（，尿常规蛋白（+），吸烟），吸烟20年，年，20支支/日，大量饮酒。日，大量饮酒。3、2调整药物治疗：调整药物治疗：阿阿司司匹匹林林100 mg，Qd；替替米米沙沙坦坦80 mg，Qd，早早服服；氢氢氯氯噻噻嗪嗪（双双氢氢克克尿尿噻噻）12.5 mg，Qd；氨氨氯氯地地平平（络络活活喜喜）5 mg,Qd，因因晨晨峰峰仍仍控控制制不不好好，2周周后后改改为为晚睡前服；晚睡前服；3周周后后血血压压在在120/80mmHg 左左右右，随随访访1年年平稳。平稳。同同时时低低盐盐、低低糖糖和和低低脂脂饮饮食食，减减轻轻体体重重及及加加 强强 运运 动动 等等 生生 活活 方方 式式 改改 善善，血血 糖糖 5.6 mmol/L，尿尿常常规规蛋蛋白白（-），已已戒戒烟烟、限限酒。酒。3 3、3 3病例分析与点评：病例分析与点评：（1）应用证据多、耐受好的替米沙坦）应用证据多、耐受好的替米沙坦-最最长效的长效的ARB和和CCB:疗效疗效24小时、降低晨峰，又可减轻左心室小时、降低晨峰，又可减轻左心室肥厚、保护心、肾功能和减少蛋白尿，肾肥厚、保护心、肾功能和减少蛋白尿，肾排比例约排比例约1%-2%，还可激活，还可激活PPAR(30%),改善血糖、脂代谢。改善血糖、脂代谢。3 3、3 3病例分析与点评：病例分析与点评：（2）小小剂剂量量氢氢氯氯噻噻嗪嗪协协同同作作用用，对对血血糖糖和血脂影响很小。和血脂影响很小。地地平平类类与与利利尿尿剂剂合合用用不不常常推推荐荐，合合用用更更激激活交感神经和活交感神经和/或或RAAS系统系统3 3、3 3病例分析与点评：病例分析与点评：（3）血压难控制，故）血压难控制，故三联用药三联用药。请请注注意意：国国际际上上的的固固定定剂剂量量的的复复方方降降压压药药多数为多数为2药配伍；药配伍；3 3、3 3病例分析与点评：病例分析与点评：（4）国内外指南强调，）国内外指南强调，不用短效硝苯地平不用短效硝苯地平因它对心血管高危者长期预后有害。因它对心血管高危者长期预后有害。英国高血压协会英国高血压协会2006年指南，除非必须，年指南，除非必须，建建议不将阿替洛尔列为抗高血压的一线药物。议不将阿替洛尔列为抗高血压的一线药物。3 3、3 3病例分析与点评：病例分析与点评：（5）阿司匹林预防心脑血管病发生或发展。）阿司匹林预防心脑血管病发生或发展。据据2007 中国高血压就相当于中国高血压就相当于3个危险因素。个危险因素。应该重视血压与血脂同时达标治疗。应该重视血压与血脂同时达标治疗。3 3、3 3病例分析与点评：病例分析与点评：（6）值值得得强强调调，降降压压治治疗疗达达标标的的同同时时，还还应应使使血血脂脂、血血糖糖、体体重重、生生活活方方式式等等指指标标也达到了理想水平。也达到了理想水平。“五五达达标标”全全面面控控制制心心血血管管多多重重危危险险因因素素临床用药的常用原则（临床用药的常用原则（4）选择合适的药物剂量选择合适的药物剂量（1 1）病人的个体差异）病人的个体差异（2 2）药药物的个体化特点物的个体化特点 （3 3）合用）合用药药物物时时，剂剂量需要量需要调调整整（4 4）有）有时药时药物物浓浓度度还还受食物影响受食物影响 （5 5）要避免耐）要避免耐药药性性（6 6）药药物代物代谢时间动谢时间动力学及其力学及其剂剂型差异型差异 血脂异常的血脂异常的危险分层危险分层评估：评估：动动脉脉粥粥样样硬硬化化性性疾疾病病（冠冠心心病病和和缺缺血血性性脑脑卒卒中中）的的发病危险总和。发病危险总和。极高危极高危:DM+CHD/缺血性脑卒中：缺血性脑卒中：高危高危:CHD及其等危症：及其等危症：DM,其他动脉粥样硬化（四肢、其他动脉粥样硬化（四肢、腹主、颈动脉等），多种腹主、颈动脉等），多种RF与与CHD等危者等危者中危中危:3项项RF或或高血压高血压 低危低危:12项项RF：包括血脂异常在内：包括血脂异常在内如何监测与评估疗效：如何监测与评估疗效：1.调脂达标（调脂达标（LDL-C）:2.计数：达标例数（计数：达标例数（%）、）、3.计量：计量：LDL-C降幅（均值降幅（均值30-40%）。）。4.2.粥样斑块稳定、减缩或消融？粥样斑块稳定、减缩或消融？5.3.CVD事件减少。事件减少。冠造冠造“粥斑粥斑”消退消退 LDLLDL需下降多少？需下降多少？LDL-CLDL-C下降冠脉下降冠脉“粥斑粥斑”病变进展延缓、冠造已有病变病变进展延缓、冠造已有病变消退，临床事件下降约消退，临床事件下降约50%50%。荟萃分析，荟萃分析，LDL-CLDL-C下降下降%最大、下降后数值最低者，冠脉最大、下降后数值最低者，冠脉病变进展最少。病变进展最少。阻止冠脉粥斑进展，阻止冠脉粥斑进展，LDL-CLDL-C需下降需下降44%44%冠心病患者10年随访研究（冠脉造影）证明：Thompson GR etd.Curr Opon Lipidol 1995;6:386-8合适的用法：合适的用法：稳定：稳定：长期维持长期维持不稳定：不稳定：尽早、强化尽早、强化他汀冲击用法：他汀冲击用法：PCI,CABG,ACS 短期超大剂量短期超大剂量合适的剂量合适的剂量：譬如：阿托伐他汀：譬如：阿托伐他汀：小剂量：小剂量：10mg 常规剂量：常规剂量：20mg强化剂量：强化剂量：40mg合理配伍合理配伍：强强联合、主辅兼顾、取长补短、提高效率强强联合、主辅兼顾、取长补短、提高效率科学调药科学调药安全有效、效价合理安全有效、效价合理药物治疗学核心原则：药物治疗学核心原则：治疗强度治疗强度 病情程度病情程度 相匹配相匹配中庸之道，不偏不倚！中庸之道，不偏不倚！高危强化，低危适度高危强化，低危适度临床用药的常见误区分析临床用药的常见误区分析（4）不不连续连续、非非动态动态、未未适适应应病情的病情的变变化化 如如心衰或合并心衰或合并严严重低氧血症重低氧血症时：时：1 1）若若面面罩罩吸吸氧氧效效不不佳佳，血血动动学学不不稳稳，担担心心“辅辅助呼吸增加胸助呼吸增加胸压压”，未用呼吸机未用呼吸机，低氧，低氧恶恶化化；（2 2）担担心心“静静脉脉与与口口服服合合用用作作用用叠叠加加”，在在静静时时，不合用口服不合用口服药药；（3 3）未未个个性性化化方方案案，未未尽尽快快达达标标，用用药药环环节节衔衔接不好，接不好，未能未能平平稳过稳过渡渡，长期，长期维维效效。举例举例4：用药不连续用药不连续4.1病例摘要：病例摘要：患者，男，患者，男，55岁，阵发性胸闷痛岁，阵发性胸闷痛3年，年，加重加重1月。高血压月。高血压15年。吸烟年。吸烟15年。年。劳累劳累/休息休息/发作，持续几分钟，胸骨后，发作，持续几分钟，胸骨后，休息休息/舌下舌下NTG缓解。缓解。ECG多导多导T波低平，但无动态性改变。波低平，但无动态性改变。心超心超:左心室肥厚：左心室肥厚：IVS13mm,PW13mm,LA42mm,LV舒功减退。舒功减退。4.24.2外院诊治：外院诊治：冠心病心肌缺血，高血压，高血脂。冠心病心肌缺血，高血压，高血脂。用用药药：阿阿司司匹匹林林75 mg qd，心心痛痛定定10mg tid,复复方方降降压压片片2片片qd,消消心心痛痛10mg tid，吉吉非非贝贝奇奇0.6 bid，美美托托洛洛尔尔12.5mg bid。滴滴“扩血管药物扩血管药物”，血压波动较大。，血压波动较大。胸闷痛胸闷痛1月来次数增频、延长。月来次数增频、延长。4.3就诊查体：就诊查体：血压血压170/100mmHg，HR92 bpm。ECG多导多导T低平，无动态低平，无动态改变。改变。血血LDL-C 4.2mmol/L，TG 2.7 mmol/L。ALT50 Iu/L。4.4本院诊断本院诊断（1）、高血压急症：高血）、高血压急症：高血压压3级，极高危；（级，极高危；（2）、冠心病）、冠心病 不稳定不稳定心绞痛，劳力心绞痛，劳力+自发型，血脂异常。自发型，血脂异常。4.5诊治过程：诊治过程：立即心电立即心电/血压监测，静血压监测，静息息/轻动时心绞痛，轻动时心绞痛，BP 200/110mmHg，HR112bpm（1）、静滴硝普钠静滴硝普钠25 g/min始，至始，至100 g/min，2小时小时BP160/90mmHg。（2）、静注地尔硫卓静注地尔硫卓2次，次，10mg/3min/次，隔次，隔20min，HR80次次/min。（3）口服口服倍他乐克倍他乐克25mg tid，消心痛，消心痛15mg Q6h，BP降至降至160/90mmHg时加时加用用拜阿司匹林拜阿司匹林0.3 Qd，氯比格雷氯比格雷75mg Qd,地尔硫卓地尔硫卓30mg Q6h，复方厄贝沙复方厄贝沙坦坦150mg Qd，氨氯地平氨氯地平5mg Qd，阿托阿托伐他汀伐他汀40mg QN。（4）48小时后小时后心绞痛渐缓减。第心绞痛渐缓减。第3日，日，BP130/80mmHg，HR64bpm，硝普钠，硝普钠渐减至停。渐减至停。BP150/90 mmHg时，始用时，始用低分子肝素低分子肝素0.6ml Q12h。（5）一周）一周冠造冠造:LCX中中70%节段狭窄，节段狭窄，LAD近窄近窄16小小时时药药，Qd，增加顺从性。增加顺从性。提提倡倡用用药药效效的的谷谷值值/峰峰50%的的长长效效药药，疗效平稳。疗效平稳。4.6病例分析与点评：病例分析与点评：（10）静静滴滴同同时时，口口服服长长效效药药，疗疗效效平稳过渡。平稳过渡。2-3天，口服药稳态，递减静脉药。天，口服药稳态，递减静脉药。血血压压下下降降时时，找找原原因因（容容量量不不足足，酸酸中毒等），及时纠正；适当调剂量。中毒等），及时纠正；适当调剂量。4.6病例分析与点评：病例分析与点评：（11）掌握药物掌握药物吸收、分布、代谢及排吸收、分布、代谢及排泄泄的规律性：的规律性：11-1）半衰期：）半衰期：5个半衰期能消除个半衰期能消除95%的的药物，药物，7个消除个消除99%。譬如，美托洛尔半衰期譬如，美托洛尔半衰期68小时，每日小时，每日23次，次，3040小时才达到稳态浓度。小时才达到稳态浓度。据半衰期调药，避免加量过快或过慢。据半衰期调药，避免加量过快或过慢。4.6病例分析与点评：病例分析与点评：11-2）代代谢谢途途径径。肝肝、肾肾功功能能不不良良着着，应避免大量用相应的药物。应避免大量用相应的药物。如如，老老 年年 糖糖 尿尿 病病 人人、蛋蛋 白白 尿尿、Cr2-2.5mg/dL，若若用用RAS拮拮抗抗剂剂时时，最最好好用用经经肾肾脏脏排排泄泄少少的的制制剂剂，如如福福辛辛普普利利、替替米沙坦，选合适剂量及间隔，监测。米沙坦，选合适剂量及间隔，监测。4.6病例分析与点评：病例分析与点评：11-3）以药代学、药效学、个性化为参）以药代学、药效学、个性化为参考选药，动态调整。考选药，动态调整。如，高血压如，高血压2个血压峰个血压峰(6-10Am和和2-5Pm)。长效药每晨服，若未能平稳，可。长效药每晨服，若未能平稳，可换用更长效药，或增加次数。换用更长效药，或增加次数。目标时间前目标时间前+药物吸收后起效时间。药物吸收后起效时间。临床用药的常用原则（临床用药的常用原则（5）药物相互作用及其与非物疗法的配合药物相互作用及其与非物疗法的配合 合理用药原则：合理用药原则：（1 1）疗效应该协同（）疗效应该协同（1+121+12）或相加）或相加 (1+1=2);(1+1=2);至少至少(1+11)(1+11)（2 2）副作用互相抵消或减弱；）副作用互相抵消或减弱；（3 3）用药风险与费用不增加；）用药风险与费用不增加；（4 4）方便，易维持，患者的顺从性好）方便，易维持，患者的顺从性好 他汀与胆固醇吸收抑制剂合用：他汀与胆固醇吸收抑制剂合用：降脂疗效大大提高，降脂疗效大大提高，但无大剂量他汀的不良反应风险。但无大剂量他汀的不良反应风险。联用他汀药的降脂试验（联用他汀药的降脂试验（20072007年）年）随机、双盲、平行对照试验随机、双盲、平行对照试验:254254例例 治疗治疗8 8周周 TGTG水平水平 200 mg/dl 200 mg/dl，但，但500500毫克毫克/dl/dl辛伐他汀（辛伐他汀（40mg40mg）合用）合用Omega-3 ethyl ester Omega-3 ethyl ester(3g/d)(3g/d)降低降低TGTG、VLDL-CVLDL-C较单用有非常显著的差较单用有非常显著的差异，长期治疗降低异，长期治疗降低LDL-CLDL-C有显著性差异。有显著性差异。长期联合用药未发现辛伐他汀与长期联合用药未发现辛伐他汀与Omega-3Omega-3脂肪酸脂肪酸的副作用，肝酶无明显改变，血清肌磷酸激酶的副作用，肝酶无明显改变，血清肌磷酸激酶水平亦无明显改变。水平亦无明显改变。20072007中国血脂异常防治指南建议中国血脂异常防治指南建议n-3PUFAn-3PUFA制剂为乙酯，高纯度制剂可用于临床制剂为乙酯，高纯度制剂可用于临床n-3PUFAn-3PUFA制剂可用于高甘油三酯血症，降低制剂可用于高甘油三酯血症，降低TGTG和轻度和轻度升高升高HDL-CHDL-C，对，对TCTC和和LDL-CLDL-C无影响无影响2-4g/d n-3PUFA2-4g/d n-3PUFA时，可使时，可使TGTG下降下降25%-30%25%-30%可与贝特类合用治疗严重高甘油三酯血症，也可与他可与贝特类合用治疗严重高甘油三酯血症，也可与他汀类药物合用治疗混合型高脂血症。汀类药物合用治疗混合型高脂血症。与他汀类药物或与他汀类药物或其他降脂药合用时，无不良的药物相互作用其他降脂药合用时，无不良的药物相互作用近来还发现近来还发现n-3n-3脂肪酸有预防心律失常和猝死的作用脂肪酸有预防心律失常和猝死的作用药物治疗学与导管介入药物治疗学与导管介入PCIPCIUAPUAP、1212小时内小时内STEMISTEMI：首选：首选PCIPCISAPSAP、梗塞区无存活心肌的、梗塞区无存活心肌的MI:MI:药物治药物治疗：疗：COURAGECOURAGE、OATOAT试验试验临床用药的常见误区分析临床用药的常见误区分析（5）剂剂量不合适、未体量不合适、未体现现个体化个体化剂剂量量未未因因人人、因因时时、因因病病情情而而异异。如如，BetaBeta阻阻滞滞剂剂：起起始始剂剂量量过过小小或