神经外科医院感染.pptx

神经外科医院感染神经外科医院感染一、神经外科医院感染总论一、神经外科医院感染总论二、二、神经外神经外科手术部位感染（科手术部位感染（SSI）三、神经外科医院获得性肺炎三、神经外科医院获得性肺炎（HAP）神经外科医院感染总论神经外科医院感染总论神经外科医院感染发生率：神经外科患者具有病情重、住院时间长、手术创伤大、侵入性操作多、昏迷及卧床时间长等特点。我国神经外科医院感染率6.379.60%，高于同期医院感染患病率的3.23%。神经外科重症监护病房（ICU）的医院感染患病率更高，约为20%，这是因为患者病情更重，侵入性医疗操作更多，且病房较易发生耐药菌株流行，更易发生感染感染。神经外科医院感染总论 神经外科医院感染常见部位：神经外科医院感染主要包括下呼吸道感染、泌尿道感染、手术部位感染等。一项荟萃分析对38834例神经外科住院患者的分析显示：呼吸道感染占神经外科医院感染的54，泌尿道感染占14，手术部位感染为13.2，血源性感染为2.8。神经外科医院感染中最常见的医院获得性肺炎（）和手术部位感染（）的病原菌分布及抗感染治疗进行详细阐述。神经外科医院感染总论神经外科医院感染常见病原菌：神经外科医院感染病原菌包括革兰阴性菌、革兰阳性菌和真菌，以前两者为主。革兰阴性菌约占神经外科医院感染病原菌的59.880.3，其中铜绿假单胞菌、大肠埃希菌最常见，其次为肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌等；革兰阳性菌占神经外科医院感染病原菌的15.143.1，主要是凝固酶阴性葡萄球菌以及金黄色葡萄球菌。HAP的主要致病菌中，革兰阴性菌以铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌和不动杆菌属最常见，革兰阳性菌以金黄色葡萄球菌最为常见。神经外科医院感染总论 术后颅内感染以革兰阳性菌多见，占颅内感染分离菌的比例可达47.2，革兰阴性菌约为45.7。脑脊液分离菌中最常见的包括凝固酶阴性葡萄球菌、鲍曼不动杆菌和金黄色葡萄球菌等。神经外科医院感染总论神经外科常见病原菌耐药现状：革兰阳性菌中，金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌对甲氧西林耐药率分别高达68和93.3，对常用抗菌药物均高度耐药，但对万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺仍保持高度敏感性；革兰阴性病原菌中肠杆菌科细菌产生超广谱内酰胺酶（）的比例可高达75，大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌对阿莫西林、环丙沙星、庆大霉素、多数三代、四代头孢菌素均显示较高的耐药率，对碳青霉烯类、头孢哌酮舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦、阿米卡星等耐药率低。神经外科医院感染总论 铜绿假单胞菌对碳青霉烯类、头孢哌酮舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦、头孢他啶、阿米卡星、环丙沙星的耐药率较低，但是近年来对碳青霉烯类和三代头孢菌素的耐药率逐渐增高，部分地区亚胺培南的耐药率高达36.4。鲍曼不动杆菌对多数临床常用抗菌药物的耐药率均超过30，仅对头孢哌酮舒巴坦、米诺环素和替加环素等保持较低的耐药率。神经外科医院感染总论 感染危险因素：侵入性操作；意识障碍；高龄；住院时间长。神经外科医院感染总论神经外科SSI的主要危险因素还包括：手术持续时间长(4 h)；再次手术者；国家医院感染监测(National Nosocomial Infection Surveillance，NNIS)危险评分0分等。神经外科医院感染总论 神经外科抗菌药物选择依据：预防用药的选择主要根据引起术后感染最可能的致病菌种类而定。药物选择原则：有效 不良反应少 给药方便 价格低神经外科医院感染总论神经外科医院感染治疗策略：对出现感染症状或体征，临床诊断为医院感染的患者，在送检病原学标本后，立即进行抗感染经验治疗，针对不同感染部位选择可覆盖主要致病菌的抗菌药物。再根据疗效，参考细菌培养和药敏结果，决定是否调整用药。神经外科医院感染总论经验性用药参考依据主要有：各类感染的病原学分布和当地细菌耐药情况；既往抗菌药物使用情况；病情的严重度；药物的药代动力学药效当动力学(PKPD)特点。神经外科SSI定义与发病率(1)定义：神经外科SSI是指围手术期(个别情况在围手术期以后)发生在切口或手术深部器官或腔隙的感染(如切口感染、脑脓肿、脑膜炎)。手术后30 d内发生的感染以及体内植入人工材料(或装置)的手术后1年内发生的感染，都属于SSI。(2)我国颅脑手术后颅内感染发生率为26，病死率高达21。神经外科SSI神经外科手术按照切口污染程度可分为4类：感染手术：包括脑脓肿、硬脑膜下脓肿、骨髓炎等手术，手术后感染发生率为3080；污染手术：包括伴有开放性颅骨骨折、头皮裂伤的脑外伤或头皮裂伤超过4 h的手术，感染发生率1025；清洁污染手术：包括进入鼻旁窦或乳突的手术，修补颅骨骨折或无菌技术有明显缺陷者，感染发生率为68150；清洁手术：为选择性非急症手术，手术感染率为2650。神经外科SSI诊断1.切口浅部组织感染：皮肤或皮下组织感染；2.切口深部组织感染：包括帽状腱膜下、颅骨膜或脊髓等组织感染；3.器官腔隙感染：颅内感染，包括脑膜炎、脑室炎、脑脓肿、硬膜下和硬膜外脓肿等。神经外科SSI危险因素 神经外科SSI危险因素包括：1.脑脊液鼻漏、耳漏及切口漏；2.术后切口外引流；3.手术放置异物(如分流管、颅骨修补材料、人工脑膜、电极板等)；4.手术切口污染；5.手术持续时间长(4 h)；6.再次手术者；7.伴有其他部位感染(呼吸道、泌尿道等感染)。神经外科SSI常见病原菌 神经外科SSI中，颅内感染的病原菌以革兰阳性菌为主，以葡萄球菌属最为常见，手术切口感染病原菌主要为金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌。神经外科SSI常见病原菌 Mohnafin监测数据显示，外科患者脑脊液常见分离菌依次为凝固酶阴性葡萄球菌(28)，金黄色葡萄球菌(21.5)，不动杆菌属(14)，肺炎克雷伯菌(5.6)，大肠埃希菌(5.6)，铜绿假单胞菌(4.7)。神经外科SSI常见病原菌 中国CHINET耐药监测数据显示的脑脊液常见分离菌依次为：凝固酶阴性葡萄球菌(425)，不动杆菌属(119)，肠球菌属(87)，铜绿假单胞菌(61)，金黄色葡萄球菌(60)，大肠埃希菌(53)，肺炎克雷伯菌(51)等。两项监测结果显示脑脊液常见分离菌分布基本相似。神经外科SSI病原菌耐药情况近年来全国各监测网中脑脊液分离菌耐药性监测数据1.凝血酶阴性葡萄球菌：对万古霉素、利奈唑胺为0，对替考拉宁为05%；2.金黄色葡萄球菌：对万古霉素、利奈唑胺为0，对替考拉宁为041.5；3.耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)：对万古霉素、利奈唑胺、替考拉宁为0；4.肺炎链球菌：对利福平、左氧氟沙星、莫西沙星、万古霉素、利奈唑胺为0；神经外科SSI病原菌耐药情况5.粪肠球菌：对利奈唑胺、替考拉宁为0，对万古霉素为01.9；6.屎肠球菌：对利奈唑胺、替考拉宁为0，对万古霉素为2.94.3；7.不动杆菌：对头孢哌酮舒巴坦为1214.8，对亚胺培南为24.826.9，对美罗培南为29.3，对头孢吡肟为59.559.7，对阿米卡星为55.768.8。其中鲍曼不动杆菌对多黏菌素为0，对米诺环素为24，对头孢哌酮舒巴坦为25.7，对亚胺培南为56.4，对阿米卡星为57.6，对美罗培南为60，对头孢吡肟为74.3；神经外科SSI病原菌耐药情况8.大肠埃希菌：对亚胺培南为029，对美罗培南为04.9，对头孢哌酮舒巴坦为2.16，对阿米卡星为620.6，对哌拉西林他唑巴坦为210.4；9.铜绿假单胞菌：对头孢哌酮舒巴坦为2031.5，对亚胺培南为22.233.9，对美罗培南为25.927.3，对环丙沙星为26.329.1，对阿米卡星、头孢毗肟为28.135，对头孢他啶为2536.8。神经外科SSI的抗菌治疗选择抗菌药物治疗神经外科SSI感染的治疗原则：病原检测，明确诊断；药物应对细菌有良好的抗菌活性；药物能通过血脑屏障进入脑脊液；若联合用药，应选择互相有协同作用的配伍。常用抗菌药物脑膜通透性1.能通过血脑屏障的抗菌药物：氯霉素，磺胺嘧啶，复方磺胺异嗯唑，甲硝唑，利奈唑胺；2.大剂量时能部分通过血脑屏障或能通过炎症脑膜的抗菌药物：青霉素类，头孢菌素类，氨曲南，美罗培南，万古霉素，磷霉素，氟喹诺酮；3.不能通过血脑屏障的抗菌药物：氨基糖苷类，多黏菌素，大环内酯类，四环素类和克林霉素。经验性治疗 根据细菌流行病学分析，神经外科术后颅内感染主要致病菌中革兰阳性菌以葡萄球菌属为主，革兰阴性菌以不动杆菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌等为主。耐药性革兰阳性菌对万古霉素、替考拉宁和利奈唑胺高度敏感；革兰阴性菌对三代、四代头孢菌素，头孢哌酮舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦敏感率高，肠杆菌科对碳青霉烯类高度敏感。经验治疗应联合使用覆盖革兰阳性菌和革兰阴性菌的药物。病原菌目标治疗葡萄球菌属：对于耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)和凝固酶阴性葡萄球菌(MRCNS)感染，推荐万古霉素或利奈唑胺单用或联合利福平。在非炎性状态下，利奈唑胺透过血脑屏障能力优于万古霉素。利奈唑胺的药物脑脊液浓度血浆浓度在非炎症性脑膜炎时为6670，炎症性脑膜炎时可达1.22.3倍。利奈唑胺对MRSA和MRCNS有高度活性(100)。对甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌可选苯唑西林，如敏感，可考虑替莫西林(TMPC)。病原菌目标治疗球菌属：对氨苄西林敏感的肠球菌属，选用氨苄西林单用或联合庆大霉素；若对氨苄西林耐药，选用万古霉素联合利福平；对万古霉素耐药菌株(VRE)，选用利奈唑胺或替考拉宁。病原菌目标治疗肠杆菌科细菌：对于产ESBL的大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌感染，参考药敏可选用碳青霉烯类或-内酰胺类-内酰胺酶抑制剂复合制剂如头孢哌酮舒巴坦和哌拉西林他唑巴坦；非产ESBLs菌株，参考药敏可选用第三、四代头孢菌素，也可选用氨曲南。病原菌目标治疗铜绿假单胞菌：可用头孢哌酮舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦、头孢吡肟、头孢他啶或碳青霉烯类。病原菌目标治疗不动杆菌属：不动杆菌属对头孢哌酮舒巴坦、米诺环素等耐药率低，治疗可以选用头孢哌酮舒巴坦、米诺环素等。碳青霉烯依然可选，尤其对于MDR或者PDR菌株。神经外科SSI感染预防1.遵循严格的无菌技术、轻柔的手术操作以及一整套相关的外科原则。2.患者体温术后每6 h测量1次,术后1、3 d检查手术切口,术后78 d拆线后,再次检查伤口、量体温、血常规检查，必要时可取脑脊液样本做生化、镜检和培养。3.任何时候患者体温一旦超过38，都要再次检查切口是否有感染迹象，如果表现为阴性，需做脑脊液样本的细胞学检查和细菌培养，每隔1 d进行1次外周血常规检查。1.在神经外科清洁手术中，围手术期应用预防性抗菌药物有减少术后感染的作用。2.在神经外科，金黄色葡萄球菌和MRCNS是最易引起SSI的病原菌，预防用抗菌药物应根据本院的细菌耐药状况选择药物。3.用药时机在切皮前30min应静脉给药，并且在2030 min内滴完，以保证在发生污染前血清及组织中的药物已达到有效药物浓度。如选用万古霉素，应在术前2h应用。4.常用头孢菌素半衰期在12 h，若手术时问较长或失血量超过1500 ml可在34 h后重复给药1次，使有效药物浓度覆盖手术全程。半衰期较长(如半衰期为78 h的头孢曲松)的药物一般无需追加剂量。神经外科SSI预防性抗菌药物应用神经外科SSI预防性抗菌药物应用5.坚持短程用药原则，一般常规择期手术后不必继续使用预防性抗菌药物。若手术前已有污染发生(如开放性创伤)或患者有感染危险因素，可将用药时间延长到2448 h。神经外科HAP HAP是我国常见医院感染类型，HAP病死率在2050，重症HAP病死率高达70以上。据上海市18家综合性医院横断面调查，HAP导致平均住院日延长31d，每例增加直接医疗费用1.8万元以上。神经外科HAP发病率在611694，高于我国平均HAP发病率233。神经外科HAP定义1.HAP是指入院后48 h或以上发生的肺炎，而且入院时不处于感染潜伏期。2.分型：根据发生时间，HAP分为早发性和迟发性。早发性HAP是指发生在住院4 d内的HAP，迟发性HAP是指发生在住院5 d后的HAP。但若早发性HAP存在多重耐药(MDR)病原菌危险因素，则应该按照迟发性HAP治疗。神经外科HAP危险因素1.自身相关因素：高龄，意识障碍，长期住院，应激反应。2.医源性因素：呼吸道侵入性操作(气管插管、气管切开、机械通气等)，H2受体阻滞剂的应用，使用免疫抑制剂感染控制措施不利。HAP的预防措施 1.患者取半坐位以减少吸入危险性；2.诊疗器械特别是呼吸治疗器械严格消毒、灭菌，切实执行无菌操作制度；3.医护人员洗手是减少和防止交叉感染的最简便和 有效措施之一；4.尽可能缩短人工气道留置和机械通气时间；5.减少鼻胃插管和缩短留置时间；6.尽量避免或减少使用H2受体阻滞剂、质子泵抑制剂和抗酸剂，或以胃黏膜保护剂取代之。HAP常见病原菌与耐药现状1.主要病原菌分布：神经外科HAP病原菌以革兰阴性菌为主，铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌和不动杆菌属最常见；而革兰阳性菌则以金黄色葡萄球菌为主，并有增加趋势，尤其是MRSA。2.早发性HAP的病原菌主要包括肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌和肠杆菌科细菌，对常用抗菌药物的敏感性较高，预后较好；而迟发性HAP或VAP的病原菌还包括铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、不动杆菌、MRSA、嗜麦芽窄食单胞菌等，耐药性高，而且可能存在MDR菌株，病死率较高。感染MDR病原菌的危险因素既往90 d内接受过抗菌药物治疗;本次住院时间t5 d；所在社区或病区的细菌耐药率高；居住在养老院或护理院；免疫抑制疾病或免疫抑制治疗。HAP的诊断新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛。发热。肺实变体征和(或)闻及湿性啰音。白细胞10109L或4109/L，伴或不伴细胞核左移。胸部x线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。以上14项中任何1项加第5项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、急性呼吸窘迫综合征、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎等后，可建立临床诊断。HAP的病原学诊断准确的病原学诊断对HAP处理非常重要。HAP患者除呼吸道标本外常规做血培养2次。呼吸道分泌物细菌培养尤需重视半定量培养。在免疫损害宿主应重视特殊病原体(真菌、杰氏肺孢子菌、分支杆菌、病毒)的检查。为减少上呼吸道菌群污染，建议采用侵入性下呼吸道防污染采样技术。在ICU内HAP患者应进行连续性病原学和耐药性监测，指导临床治疗。不动杆菌属、金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、肠杆菌科细菌、军团菌、真菌、流感病毒、呼吸道合胞病毒和结核杆菌可以引起HAP的暴发性发病，尤应注意监测。HAP经验性治疗 初始经验治疗应根据当地的病原菌分布和耐药情况，并结合患者近期抗菌药物使用情况，选择最佳的抗感染治疗方案，覆盖常见病原菌，迅速控制感染。初始经验治疗的关键是判断患者是否具有MDR病原菌感染的危险因素。HAP经验性治疗 对于没有MDR危险因素的早发性HAP患者，常见病原菌为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌和肠杆菌科细菌，初始经验治疗可以选择三代头孢菌素如头孢曲松，或氨苄西林舒巴坦，或厄他培南。对于青霉素过敏患者，可以考虑氨曲南联合克林霉素HAP经验性治疗 对于迟发性或者有MDR危险因素的HAP，常见病原体还包括铜绿假单胞菌、产ESBL肠杆菌科细菌、不动杆菌、MRSA、嗜肺军团菌，初始必须接受联合治疗，以保证有效控制感染，避免病情进展。临床可以选择-内酰胺类-内酰胺酶抑制剂(头孢哌酮舒巴坦、哌拉西彬他唑巴坦)、抗假单胞菌头孢菌素(头孢吡肟、头孢他啶)、抗假单胞菌的碳青霉烯类，加用一种抗假单胞菌氨基糖苷类(阿米卡星、庆大霉素或妥布霉素)；如怀疑MRSA可加用利奈唑胺或万古霉素、替考拉宁；如怀疑嗜肺军团菌，联合方案中应该包括新大环内酯类如阿奇霉素。HAP经验性治疗 HAP的初始抗菌治疗应该采用静脉给药途径，在症状改善后，部分患者可以转为口服给药。应选用生物利用度高的药物，以保证达到有效浓度。例如，对于MRSA的HAP，利奈唑胺口服剂型具有等同于静脉剂型的生物利用度，适用于病情改善并且胃肠道能够耐受口服给药的患者。病原菌目标治疗 开始初始经验治疗4872h后，根据临床治疗反应和病原学培养结果进行临床评估。若初始治疗无反应，而病原学培养发现耐药或经验性治疗没有覆盖的病原体，则应调整抗感染治疗药物。若初始经验性治疗有效，且没有发现MDR病原菌，或分离到的病原菌对初始方案中的抗菌药物敏感，则应采用降阶梯治疗，即改为有针对性、窄谱或相对窄谱的药物治疗。铜绿假单胞菌 铜绿假单胞菌对多种抗菌药物耐药，建议使用联合治疗方案。推荐使用具有抗假单孢菌活性的-内酰胺类(头孢哌酮舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦、头孢吡肟、头孢他啶)、抗假单胞菌的碳青霉烯类联合抗假单胞菌活性的氨基糖苷类(阿米卡星、庆大霉素或妥布霉素)。不动杆菌属 不动杆菌对常用抗菌药物的耐药日益严重，应当根据当地耐药监测数据选择抗菌药物。对不动杆菌耐药率较低的药物包括：含舒巴坦的抗菌药物(头孢哌酮舒巴坦、氨苄西林舒巴坦)，米诺环素、替加环素、黏菌素多黏菌素B和碳青霉烯类。产ESBL肠杆菌科细菌 产ESBL肠杆菌科细菌：对碳青霉烯类和酶抑制剂复合制剂(如头孢哌酮舒巴坦或哌拉西林他唑巴坦)的耐药率均低于10。临床推荐碳青霉烯类或-内酰胺类-内酰胺酶抑制剂。MRSAMRSA：MRSA感染应选用万古霉素、利奈唑胺或替考拉宁，但一些研究发现，在治疗MRSA肺炎尤其是MRSA所致VAP（呼吸机相关性肺炎）时，利奈唑胺对肺组织和肺上皮细胞衬液的穿透能力更强，穿透率高，是治疗MRSA所致肺炎更好的选择。研究表明，利奈唑胺在MRSA所致肺炎中有更好的临床治愈率和生存率；对于MRSA所致肺炎，利奈唑胺有更好的临床治愈率和细菌清除率。同时，脑血管意外患者，老年人发生率较高，常伴有器官功能不全；并发MRSA所致肺炎，选择治疗药物时面临兼顾保护器官的压力，利奈唑胺具有更好的肾脏安全性，是更好的选择。