老年糖尿病的管理.ppt

老年糖尿病的管理老年糖尿病的管理蚌医一附内分泌科任启芳2015、7、21主要内容一、老年糖尿病的流行趋势老年糖尿病的流行趋势二、老年糖尿病的临床特点老年糖尿病的临床特点三、老年糖尿病的诊断三、老年糖尿病的诊断四、治疗原则和目的四、治疗原则和目的五、老年糖尿病人低血糖昏迷的原因及防五、老年糖尿病人低血糖昏迷的原因及防 治对策治对策一、老年糖尿病的流行趋势 1.老年糖尿病老年糖尿病是指年龄在是指年龄在60岁以上的人所患的糖尿岁以上的人所患的糖尿病，包括病，包括60岁以后发生的以及岁以后发生的以及60岁以前发病并延岁以前发病并延续到续到60岁以后的患者。岁以后的患者。2.随着社会的进步、人口老龄化的进展及生活方随着社会的进步、人口老龄化的进展及生活方式的改变式的改变，老年糖尿病的患病率正以惊人的速度，老年糖尿病的患病率正以惊人的速度发展。糖尿病已成为发达国家中继心血管病和肿发展。糖尿病已成为发达国家中继心血管病和肿瘤之后的瘤之后的第三第三大非传染性疾病。大非传染性疾病。3.目前中国老年人群约占总人口的目前中国老年人群约占总人口的10%，其中糖尿，其中糖尿病的患病率为病的患病率为10%。4.上海上海2001年的调查发现，年的调查发现，60岁以上老年糖尿病的岁以上老年糖尿病的患病率达到患病率达到18.7%，显著高于一般人群。，显著高于一般人群。5.老年糖尿病易导致严重的大血管及微血管病变。老年糖尿病易导致严重的大血管及微血管病变。因此，重视老年糖尿病的防治工作，降低患病率，因此，重视老年糖尿病的防治工作，降低患病率，减少并发症及致残率是一项刻不容缓的工作。减少并发症及致残率是一项刻不容缓的工作。老年人生理特征各脏器的储备功能降低，应激各脏器的储备功能降低，应激能力下降。能力下降。对外界环境改变的适应和对外界环境改变的适应和反应能力减退。反应能力减退。对内环境中各种性质刺激的反应调节能力缓慢对内环境中各种性质刺激的反应调节能力缓慢和减和减退。退。对感染的防御对感染的防御能力差。能力差。老年人的患病特点主诉不多，自觉症状轻，或主诉与客观病情主诉不多，自觉症状轻，或主诉与客观病情不相不相符。符。症状症状不典型。不典型。可出现与所患疾病无直接关系的可出现与所患疾病无直接关系的异常改变。异常改变。患病后易出现病情患病后易出现病情急剧加重。急剧加重。二、老年糖尿病的临床特点老年糖尿病的临床特点（一）临床特点（一）临床特点 1.在糖尿病前期（葡萄糖调节异常阶段）一般在糖尿病前期（葡萄糖调节异常阶段）一般多种代谢异常同时存在。多种代谢异常同时存在。2.病情隐匿，病情隐匿，“三多一少三多一少”典型症状少见。典型症状少见。3.餐后血糖升高明显，空腹血糖升高幅度餐后血糖升高明显，空腹血糖升高幅度 较轻（餐后血糖监测的重要性）。较轻（餐后血糖监测的重要性）。4.慢性并发症发生率高，多种并发症同时并存，慢性并发症发生率高，多种并发症同时并存，且多数程度严重，致残致死率高。且多数程度严重，致残致死率高。5.肾糖阈增高，尿糖不能反应血糖情况（由于合并肾糖阈增高，尿糖不能反应血糖情况（由于合并动脉粥样硬化及肾小球硬动脉粥样硬化及肾小球硬 化化,肾小球滤过率降低）肾小球滤过率降低）6.急性并发症易误诊，病死率高。急性并发症易误诊，病死率高。7.老年糖尿病可出现一些特殊的临床表老年糖尿病可出现一些特殊的临床表 现，如高渗现，如高渗性非酮症糖尿病昏迷多见于老年人，多数（约性非酮症糖尿病昏迷多见于老年人，多数（约2/3）发病前无糖尿病史，或仅有轻度症状。）发病前无糖尿病史，或仅有轻度症状。8.老年人多脏器功能减退，使用药物明显受限。老年人多脏器功能减退，使用药物明显受限。9.低血糖的症状不典型，且对低血糖耐受性差，低血糖的症状不典型，且对低血糖耐受性差，有可能出现严重的致死性的低血糖。有可能出现严重的致死性的低血糖。10.老年患者对治疗的依从性差，认知功能有一定老年患者对治疗的依从性差，认知功能有一定障碍，使用镇静剂的人群比例大，抑郁的发生障碍，使用镇静剂的人群比例大，抑郁的发生率高，服用多种药物者常见。率高，服用多种药物者常见。（二）精神和心理障碍发生率高（二）精神和心理障碍发生率高老年人多已退休，心情易忧郁，一旦诊断为糖尿老年人多已退休，心情易忧郁，一旦诊断为糖尿病，更易心理上不平衡。这种情绪上的忧伤、焦病，更易心理上不平衡。这种情绪上的忧伤、焦虑，容易使血糖升高。虑，容易使血糖升高。老年人易受道听途说的影响，如老年人易受道听途说的影响，如“胰岛素会上瘾胰岛素会上瘾”等等，因此不敢吃药，更不愿注射胰岛素。等等，因此不敢吃药，更不愿注射胰岛素。易轻信广告，一听说能易轻信广告，一听说能“根治根治”、“不反弹不反弹”，就去买降糖鞋、降糖奶粉、降糖含片、降糖口，就去买降糖鞋、降糖奶粉、降糖含片、降糖口服液等服液等“保健品保健品”。血糖没有降下来，反而耽误。血糖没有降下来，反而耽误了早期治疗的良机，产生了并发症。了早期治疗的良机，产生了并发症。（三）慢性并发症多（三）慢性并发症多 有一项调查表明，合并：有一项调查表明，合并：心血管疾病心血管疾病79.22%脑血管、神经疾病脑血管、神经疾病37.76%眼病眼病70.13%肾病肾病45.45%足病足病37.66%感染感染24.68%三、糖尿病诊断三、糖尿病诊断若有典型糖尿病症状，一次血糖达标可诊断。若有典型糖尿病症状，一次血糖达标可诊断。1.随机血糖随机血糖11.1mmol/L。2.FBG7.8mmol/L。3.OGTT后后2h血糖血糖11.1mmol/L。若无典型症状，需两次血糖或两点血糖达标若无典型症状，需两次血糖或两点血糖达标1.两次两次FBG7.8mmol/L。2.两次两次OGTT后后2小时血糖小时血糖11.1mmol/L。3.一次一次FBG7.8mmol/L+OGTT后后2h血糖血糖 11.1mmol/L。四、治疗原则和目的四、治疗原则和目的治疗原则治疗原则 全面控制（血糖、血压、血脂、抗凝等）全面控制（血糖、血压、血脂、抗凝等）综合治疗（五驾马车）综合治疗（五驾马车）长期治疗，个体化长期治疗，个体化 治疗目的治疗目的 改善症状，保证生活质量改善症状，保证生活质量 防治急慢性并发症，延长寿命防治急慢性并发症，延长寿命 （一）综合治疗（一）综合治疗 “五驾马车五驾马车”，缺一不可，缺一不可 1.糖尿病教育是糖尿病教育是前提前提 2.合理的饮食计划合理的饮食计划 3.适当的运动适当的运动 4.药物治疗是重要的药物治疗是重要的手段手段 5.血糖监测是理想控制的重要血糖监测是理想控制的重要保证保证 基础基础1.1.糖尿病糖尿病教育和心理疗法教育和心理疗法教育：教育：增加增加糖尿病糖尿病知识知识 减少无知的减少无知的代价代价 要考虑到老年人的听力、视力、认知能力下降要考虑到老年人的听力、视力、认知能力下降的特点，教育对象要扩大到老年患者的家属或的特点，教育对象要扩大到老年患者的家属或陪护人员、监护人。陪护人员、监护人。（1）心理因素对糖尿病患者的影响）心理因素对糖尿病患者的影响由于糖尿病尚不能根治，病人必须坚持长期的治由于糖尿病尚不能根治，病人必须坚持长期的治疗，使病人承受着巨大的心理负担。疗，使病人承受着巨大的心理负担。不良情绪通过神经内分泌因素如肾上腺素及肾上不良情绪通过神经内分泌因素如肾上腺素及肾上腺皮质激素、胰高糖素分泌增加，使血糖增高，腺皮质激素、胰高糖素分泌增加，使血糖增高，成为成为“血糖难控因素血糖难控因素”。糖尿病患者因精神紧张、焦虑、恐惧、孤独、绝糖尿病患者因精神紧张、焦虑、恐惧、孤独、绝望、忧郁、沮丧或激动可使病情加重甚至发生酮望、忧郁、沮丧或激动可使病情加重甚至发生酮症酸中毒。症酸中毒。国内外大量研究也表明：行为模式、应激、情绪国内外大量研究也表明：行为模式、应激、情绪等心理社会因素与糖尿病密切相关。等心理社会因素与糖尿病密切相关。（2）老年糖尿病常见的心理问题）老年糖尿病常见的心理问题因患病时间长，并发症多且重，治疗效果不佳，患因患病时间长，并发症多且重，治疗效果不佳，患者多认为给家庭增加负担，感到内疚和自责。者多认为给家庭增加负担，感到内疚和自责。对治疗失去信心，自暴自弃，对用药产生对立态度，对治疗失去信心，自暴自弃，对用药产生对立态度，不配合治疗，对医护人员不信任，表现出冷漠、消不配合治疗，对医护人员不信任，表现出冷漠、消极的态度。极的态度。研究显示，糖尿病患者与健康者相比有着较高的精研究显示，糖尿病患者与健康者相比有着较高的精神症状发生率，且以躯体化症状、抑郁、焦虑、敌神症状发生率，且以躯体化症状、抑郁、焦虑、敌对较为显著。对较为显著。（3）心理疏导的必要性心理疏导：心理疏导：正确对待正确对待糖尿病，糖尿病并不可怕，只糖尿病，糖尿病并不可怕，只要配合治疗可以像其他老人一样安度晚年，享受生要配合治疗可以像其他老人一样安度晚年，享受生活。活。“既来之，则安之既来之，则安之”要要心胸开阔、乐观、情心胸开阔、乐观、情绪稳定，也是患者战胜疾病的心理基础。绪稳定，也是患者战胜疾病的心理基础。不良心理障碍不利于糖尿病病情控制，甚至加重和不良心理障碍不利于糖尿病病情控制，甚至加重和恶化病情，应予重视。恶化病情，应予重视。相反，当情绪紧张消除，心理障碍排除后，血糖会相反，当情绪紧张消除，心理障碍排除后，血糖会降低，胰岛素需要量也减少。降低，胰岛素需要量也减少。但也不要不以为然，轻视糖尿病而不遵医嘱。但也不要不以为然，轻视糖尿病而不遵医嘱。2.2.饮食疗法饮食疗法控制总热量控制总热量 根据理想体重、劳动强度、年龄和合并症情况，综根据理想体重、劳动强度、年龄和合并症情况，综合判断合判断 简易计算法：简易计算法：主食主食=身高的尾数（如身高的尾数（如1.71.7米，则主食米，则主食7 7两两/天）天）合理配餐合理配餐:碳水化合物碳水化合物55%55%60%60%，蛋白质，蛋白质15%15%，脂肪，脂肪30%30%。少量少量多餐、高纤维饮食、多餐、高纤维饮食、戒戒烟限酒。烟限酒。成功的饮食治疗成功的饮食治疗平衡饮食、始终如一地控制平衡饮食、始终如一地控制总热能。总热能。尽其所能享受生活尽其所能享受生活的乐趣。的乐趣。与个人文化背景、饮食习惯、个人与个人文化背景、饮食习惯、个人爱好相吻合，便于爱好相吻合，便于长期坚持。长期坚持。医生、营养师、护士、患者、家属医生、营养师、护士、患者、家属携手携手共进。共进。3.运动疗法运动疗法 （1）注意：注意：量力而行，循序渐进，避免强烈、量力而行，循序渐进，避免强烈、竞争性运动。竞争性运动。(2)作用：作用：改善和增强心肺功能改善和增强心肺功能 降低体重，增强胰岛素敏感性降低体重，增强胰岛素敏感性 降低血糖和改善脂代谢降低血糖和改善脂代谢 调整情绪调整情绪 (3)运动频率运动频率1、每天运动至少、每天运动至少1次。次。2、每次运动至少、每次运动至少3060分钟，分钟，30分钟运动距离分钟运动距离3公公里。里。3、每周运动不少于、每周运动不少于5次。次。4、每周运动、每周运动180分钟左右（分钟左右（6个个30分钟）。分钟）。5、运动时心率、运动时心率=170 年龄（有氧运动）。年龄（有氧运动）。老年人应逐步增加运动量（个体化）。老年人应逐步增加运动量（个体化）。（4）运动方式）运动方式运动方式：步行、慢跑、快走、运动方式：步行、慢跑、快走、骑自行骑自行 车，避免剧烈或对抗性运动。车，避免剧烈或对抗性运动。注意事项：（注意事项：（1）防脱水（备水）防脱水（备水）（2）防低血糖（备糖）防低血糖（备糖）（3）防外伤）防外伤 （4）运动强度循序渐进）运动强度循序渐进（5）运动禁忌症）运动禁忌症伴严重慢性并发症（如增殖性视网膜病变、肾功伴严重慢性并发症（如增殖性视网膜病变、肾功能不全、严重的神经病变、糖尿病足溃疡等）能不全、严重的神经病变、糖尿病足溃疡等）病情不稳定如空腹血糖病情不稳定如空腹血糖15mmol/L急性代谢紊乱阶段急性代谢紊乱阶段易发低血糖者易发低血糖者合并心绞痛和脑供血不足合并心绞痛和脑供血不足合并消耗性疾病或感染者（如活动性肺结核等）合并消耗性疾病或感染者（如活动性肺结核等）4.4.血糖血糖监测监测 1.1.血糖：血糖：每每周周至少至少2 2次，包括空腹和餐后两小时。次，包括空腹和餐后两小时。鼓励每鼓励每周周至少测至少测1 1天天4-74-7次的血糖谱。次的血糖谱。2.2.糖化血红蛋白（糖化血红蛋白（HbA1cHbA1c）：）：每每3 36 6月一次。月一次。3.3.尿常规：注意尿酮体、尿蛋白及白细胞等。尿常规：注意尿酮体、尿蛋白及白细胞等。（二）老年糖尿病患者血糖控制目标（二）老年糖尿病患者血糖控制目标空腹血糖空腹血糖7.8mmol/L餐后餐后2h血糖血糖11.1mmol/L糖化血红蛋白控制在高于正常上限糖化血红蛋白控制在高于正常上限1%（7.5%）以内以内适当放宽的原则适当放宽的原则 反复严重低血糖（尤其是未感知的低血糖）；反复严重低血糖（尤其是未感知的低血糖）；有限寿命；有限寿命；老年人合并其他疾病（如心脑血管疾病）；老年人合并其他疾病（如心脑血管疾病）；2005年年IDF全球指南全球指南中国糖尿病指南中国糖尿病指南HbA1c 6.5%6.5%空腹血糖空腹血糖6.0 mmol/L 6.0 mmol/L 餐后血糖餐后血糖8mmol/L1g者，血压控制在者，血压控制在120/75mmHg。老年糖尿病动脉硬化，临床常见多种降压药物联用老年糖尿病动脉硬化，临床常见多种降压药物联用血压却难以达标。可配合中药，收效甚佳。血压却难以达标。可配合中药，收效甚佳。2.纠正脂代谢紊乱纠正脂代谢紊乱主要表现为主要表现为TG升高及升高及HDL-C降低，可伴降低，可伴TC及其及其LDL-C的升高。的升高。HDL-C降低为心脑血管独立致病降低为心脑血管独立致病因素。因素。考虑到老年人肝肾功能减退的生理特点，单用或考虑到老年人肝肾功能减退的生理特点，单用或联合使用上述调脂药物均存在联合使用上述调脂药物均存在“矫枉过正矫枉过正”的风的风险，其风险效益比值值得深思。险，其风险效益比值值得深思。在降糖达标的同时，往往伴同低血糖的发生，尤在降糖达标的同时，往往伴同低血糖的发生，尤其在老年糖尿病中更是值得关注的。其在老年糖尿病中更是值得关注的。五、老年糖尿病人低血糖昏迷的五、老年糖尿病人低血糖昏迷的原因及原因及防治对策防治对策人体正常血糖的维持有赖于消化道、肝、肾及内分人体正常血糖的维持有赖于消化道、肝、肾及内分泌腺体等多器官功能协调一致。老年人抗胰岛素激泌腺体等多器官功能协调一致。老年人抗胰岛素激素如胰高糖素、肾上腺分泌反应障碍是低血糖发生素如胰高糖素、肾上腺分泌反应障碍是低血糖发生的重要的病理基础。的重要的病理基础。1.老年人进食少时，又未能相应减少降糖药的用量，老年人进食少时，又未能相应减少降糖药的用量，这是老年糖尿病人发生低血糖的直接原因。这是老年糖尿病人发生低血糖的直接原因。2.老年人肝功能下降使磺脲类药物代谢降解及清除老年人肝功能下降使磺脲类药物代谢降解及清除降低，磺脲类药物几乎为降低，磺脲类药物几乎为60岁以上老人低血糖的主岁以上老人低血糖的主要原因。要原因。3.糖尿病合并肾脏病变时，肾小球滤过率下降，口糖尿病合并肾脏病变时，肾小球滤过率下降，口服降糖药在体内蓄积及胰岛素降解的延缓，均可导服降糖药在体内蓄积及胰岛素降解的延缓，均可导致低血糖。致低血糖。4.老年人多合并多种疾病，有可能联用多种药物，老年人多合并多种疾病，有可能联用多种药物，而很多药物与降糖药物有协同作用，如阿司匹林可而很多药物与降糖药物有协同作用，如阿司匹林可使胰岛细胞分泌亢进，致使胰岛素水平升高，还与使胰岛细胞分泌亢进，致使胰岛素水平升高，还与该药能抑制前列腺素的合成，前列腺素（有抑制胰该药能抑制前列腺素的合成，前列腺素（有抑制胰岛素分泌的作用）减少则胰岛素分泌增加，从而诱岛素分泌的作用）减少则胰岛素分泌增加，从而诱发低血糖。发低血糖。低血糖三联征诊断标准低血糖三联征诊断标准1.低血糖症状低血糖症状2.发作时血糖发作时血糖3.9mmol/L3.供糖后低血糖症状迅速缓解供糖后低血糖症状迅速缓解老年人易发生低血糖的及特点老年人易发生低血糖的及特点 当血糖降到某一临界水平时，便对神经元产生抑制当血糖降到某一临界水平时，便对神经元产生抑制作用，神经电活动紊乱，表现出相应的局灶性症状作用，神经电活动紊乱，表现出相应的局灶性症状和体征。和体征。先兆症状：先兆症状：1.交感神经过度兴奋症状：心悸、面色苍白、出汗、交感神经过度兴奋症状：心悸、面色苍白、出汗、紧张、焦虑、饥饿、软弱无力及颤抖紧张、焦虑、饥饿、软弱无力及颤抖 等；等；2.神经低血糖症状：如注意力不集中、头晕、听力神经低血糖症状：如注意力不集中、头晕、听力减退、反应迟钝、思维混乱、幻觉、躁动、行为异减退、反应迟钝、思维混乱、幻觉、躁动、行为异常、抽搐及偏瘫等。常、抽搐及偏瘫等。糖尿病患者治疗中出现上述表现应及时进行血糖糖尿病患者治疗中出现上述表现应及时进行血糖监测，尽早发现低血糖，进行相应处理。监测，尽早发现低血糖，进行相应处理。注意无症状性低血糖：注意无症状性低血糖：低血糖可因病因和血糖下降低血糖可因病因和血糖下降速度速度、程度、个体、程度、个体反应和耐受性不同而表现不同。反应和耐受性不同而表现不同。若血糖下降若血糖下降缓慢缓慢使糖尿病患者失去对低血糖反应性使糖尿病患者失去对低血糖反应性分泌肾上腺素的能力，加之老年糖尿病患者易出现分泌肾上腺素的能力，加之老年糖尿病患者易出现自主神经损害，自主神经损害，-肾上腺素能受体减少或下调，或肾上腺素能受体减少或下调，或应用应用-受体阻滞剂可掩盖交感神经兴奋症状，易出受体阻滞剂可掩盖交感神经兴奋症状，易出现不被感知的致命性的低血糖而直接进入昏迷。临现不被感知的致命性的低血糖而直接进入昏迷。临床上难以发现，容易误诊。床上难以发现，容易误诊。老年糖尿病患者常合并脑动脉硬化和脑细胞功能老年糖尿病患者常合并脑动脉硬化和脑细胞功能下降，对低血糖的耐受性差，易发生脑细胞损害，下降，对低血糖的耐受性差，易发生脑细胞损害，故有时常以中枢神经系统症状为首发表现。故有时常以中枢神经系统症状为首发表现。诊断需除外脑血管意外、癫痫、糖尿病酮症酸中诊断需除外脑血管意外、癫痫、糖尿病酮症酸中毒昏迷、糖尿病高渗性昏迷、糖尿病乳酸性酸中毒昏迷、糖尿病高渗性昏迷、糖尿病乳酸性酸中毒、内分泌危象、肝性昏迷及肺性脑病等，及时毒、内分泌危象、肝性昏迷及肺性脑病等，及时进行快速血糖监测可作出明确诊断。进行快速血糖监测可作出明确诊断。防治策略防治策略1.应尽量选择半衰期短，作用相对较弱的降应尽量选择半衰期短，作用相对较弱的降糖药物，宜从小剂量开始治疗，根据血糖情糖药物，宜从小剂量开始治疗，根据血糖情况逐渐增加剂量。况逐渐增加剂量。2.老年糖尿病患者的饮食控制不要过于严格，老年糖尿病患者的饮食控制不要过于严格，出现腹泻等情况时饮食控制更应适当放宽。出现腹泻等情况时饮食控制更应适当放宽。3.在应急情况下或合并肝肾功能不全时应及在应急情况下或合并肝肾功能不全时应及时调整药物剂量，避免大量饮酒，因酒精可时调整药物剂量，避免大量饮酒，因酒精可抑制肝糖原合成及糖异生，饮酒量较大时，抑制肝糖原合成及糖异生，饮酒量较大时，储备的肝糖原耗竭后，易发生低血糖。储备的肝糖原耗竭后，易发生低血糖。4.联合应用影响血糖的药物（如阿司匹林、联合应用影响血糖的药物（如阿司匹林、受体阻滞剂等）时应注意监测血糖并及时受体阻滞剂等）时应注意监测血糖并及时发现不典型低血糖反应的发生。发现不典型低血糖反应的发生。5.避免不合理用药（如同时使用两种磺脲类避免不合理用药（如同时使用两种磺脲类的降糖药）。注意胰岛素剂量要准确，要在的降糖药）。注意胰岛素剂量要准确，要在规定的时间注射，剂型要正确，更换剂型时规定的时间注射，剂型要正确，更换剂型时要在医生的指导下进行。要在医生的指导下进行。6.一部分老年糖尿病患者热衷于使用偏方、一部分老年糖尿病患者热衷于使用偏方、秘方、降糖保健食品或某些诊所自制的秘方、降糖保健食品或某些诊所自制的“降降糖几号糖几号”胶囊等治疗糖尿病，其中可能含有胶囊等治疗糖尿病，其中可能含有口服降糖药物，很易发生低血糖或昏迷。口服降糖药物，很易发生低血糖或昏迷。7.严防老人重复服用降糖药物。严防老人重复服用降糖药物。8.如外出时携带卡片，写明患者姓名、地址、如外出时携带卡片，写明患者姓名、地址、联系人、所患疾病名称及急救中心电话。联系人、所患疾病名称及急救中心电话。谢谢 谢！谢！