冠状动脉旁路血管移植手术的麻醉.ppt

冠状动脉旁路血管移植手术冠状动脉旁路血管移植手术 的麻醉的麻醉 冠状动脉旁路血管移植术（CABG)是目前治疗冠状动脉粥样硬化性心脏病主要外科方法，拟实施手术的病人多为重症患者，多数为高龄，合并有高血压，糖尿病，脑梗等，所以在麻醉处理上有其特点。冠状动静脉的解剖冠状动静脉的解剖冠状动静脉的解剖冠状动静脉的解剖 心脏的血液供应来自左右冠状动脉及其分支，它们行走于心外膜表面，从 这些动脉及分支中再分出小动脉穿入心壁，成为供应心肌营养的 小动脉。这些小动脉与心外膜表面较大的 动脉成直角，穿到 心壁内形成丰富的 毛细血管网。冠状动脉的解剖冠状动脉的解剖冠状动脉的解剖冠状动脉的解剖左左冠状动脉及其分支冠状动脉及其分支 左心室心尖部游离壁、室间隔 前降支 右心室壁肌主干(2cm)左心室侧壁、下壁 回旋支 左心房、左心室后壁 后降支（10）冠状动脉的解剖冠状动脉的解剖右右冠状动脉及其分支冠状动脉及其分支 窦房结A 右圆锥A 右心房合右心室支主干(2.5cm)左心室壁 锐缘支 左心房支 后降支 左心室下壁麻醉前评估麻醉前评估 术前麻醉师要仔细阅读病历和询问患者病史，以便对病情有一个全面的估计和分析，做好充分的准备工作，才能对麻醉中可能出现的问题进行预防和及时的处理。（1）心绞痛史：首先了解患者有无心绞痛史，有无心梗史。（2）心脏功能的判断：患者有无心功能不全，心梗患者有无心衰史，超声动图有无心脏扩大，有否室壁瘤形成，有否室间隔穿孔；其中多数患者的左室射血分数（LVEF）50%。（3）心电图：有大约25%50%的患者的心电图是正常的。有异常Q波出现伴冠状T波时，提示有陈旧心梗的可能，注意有否心律失常，传导异常及心肌缺血等。麻醉前评估麻醉前评估 （4）要行冠状血管置换术，就必须先作冠脉造影，它可以反映冠状血管的阻塞部位和严重程度。此外，心导管检查还具有诊断意义。它可以提供反映部分左室壁运动与射血分数的功能性和病理生理学资料；可以证实有无瓣膜病变以及病变的严重程度；并评价心腔压力和氧分压。这些资料不但是对术前的治疗，而且对于手术方式的选择都具有重要的意义。麻醉前评估麻醉前评估 （5）胸片：检查肺、心、大血管或骨骼有否异常。但如果看到了以前没有发现的异常改变就可能需要更多的检查。经食道超声心动图可以发现主动脉或心脏血管的钙化以及瓣膜有否改变。肺功能试验对于有肺气肿或慢性阻塞性肺病和胸部放射发现新的肺病患者都有很重要的价值。肺活量、每搏氧含量和动脉血气分析在某些患有肺病或其他高危患者的辅助治疗中的作用是难以估计的。麻醉前评估麻醉前评估 （6）周围血管病变：冠心病人常常伴有周围血管的病变，如颈动脉狭窄，术前应用多普勒超声检查其狭窄程度。必要时先行颈动脉血管内膜剥脱术主要是避免斑块脱落造成颅内血管病变而引起中枢神经系统损害。（7）患者有否高血压及糖尿病。麻醉前评估麻醉前评估（8）必要的化验检查：a：全血计数，包括血红蛋白、血细胞比容、白细胞计数和血小板计数。白细胞计数可能提示潜在的感染。血细胞比容低于35%则提示贫血，它可能是因为潜在的出血，会影响手术后的发病率，或许需要输入更多的血。血小板计数低于100,000/ml则可能是肝素诱发的血小板减少症。麻醉前评估麻醉前评估 b:电解质以及术前需要纠正的所有的化验异常。低钾血症容易引发心律失常。c:肌酐和血尿素氮对评价肾功能很重要。d:凝血酶原时间和部分促凝血酶原激酶时间，以及血小板计数和病史均有助于排除潜在的异常出血。e:所有患者都需要查血型，并保证血库中有随时可供的储备。麻醉前评估麻醉前评估 f:胆红素和肝功能检查是术前常规预防措施。g:尿常规：尿分析是检查尿路、肾脏或其他疾病的一项经济方法，尿分析之后还需要尿糖、尿蛋白、血尿和脓尿等其他检查。h:动脉血气分析：了解患者的肺功能氧合的主要指标。手术麻醉中经常面临的问题手术麻醉中经常面临的问题 （1）心功能储备能力下降（尤其是病程长，急性心梗心功能衰竭需要急诊手术等）。（2）各种心脏合并症所引起的血流动力学障碍和危险各不相同。（3）手术切口、心脏表面及附近操作对血流动力学的干扰大。（4）因手术操作所致的出血量大。（5）术前治疗药物与麻醉药药物之间存在协同等复杂关系。手术患者的危险性主要与下列因素有关手术患者的危险性主要与下列因素有关 （1）心血管疾病本身的性质、严重程度、受累脏器的功能状态；（2）患者的全身状况；（3）心血管疾病对全身特别是对循环、呼吸功能的影响；（4）手术创伤大小 （5）手术者医师和麻醉医师及整体医护水平 （6）医院的条件设施麻醉前准备麻醉前准备 总的要求（1）改善病人心脏和功能和全身状态（2）治疗和控制并发症（3）作好精神方面的准备，减少或解除患者的焦虑和恐惧心理 （1）器械及用具准备：麻醉机、多功能监护仪、除颤器、中心静脉导管、Swan-Ganz导管及动静脉测压装置。（2）做好困难气道处理的准备：口咽通气道、各种异型喉镜、纤维支气管镜、可视喉镜、硬支气管镜及快速气管切开的器械。（3）药品准备：麻醉诱导及各种抢救药物，如：多巴胺、去氧肾上腺素、去甲肾上腺素、阿托品、利多卡因、氯化钙等。麻醉前准备麻醉前准备麻醉前用药麻醉前用药 （1）镇静药 （2）麻醉性镇痛药（注意避免呼吸抑制）（3）抗胆碱能药物（为避免不适术前免用，在麻醉后需要时应用）（4）针对心脏病患者的治疗用药要重视心理疏导与心理安慰！要重视心理疏导与心理安慰！麻醉药的选择麻醉药的选择 （1）1970年代至1980年代末，全世界均以麻醉性镇痛药作为心血管手术麻醉的主要用药。（2）1990年代开始在追求高质量的医疗效果同时要求降低医疗费用，“快通道麻醉”引入心脏麻醉的领域。（3）事实上，所有能够用于非心脏手术患者麻醉的药物均能安全用于心脏手术患者的麻醉，其关键是两点：a监测；b麻醉医师对心脏疾病病理生理、各种药物药理的基础知识及对术中各项监测指标的正确认识、判断与处理。心脏手术患者术中管理的标准心脏手术患者术中管理的标准要求全身麻醉后达到一种理想的麻醉状态要求全身麻醉后达到一种理想的麻醉状态 （1）意识消失：确保术中无知晓、术后无回忆 （2）无痛 （3）抑制不良反射：使交感神经抑制适度 （3）肌肉松弛：为手术提供良好的术野条件 （4）调控机体对伤害性刺激的反应程度，维持机体内环境于接近于生理状态即所谓的生理调控麻醉方法麻醉方法（一）麻醉诱导：1 患者入手术室后的处理：首先要注意保暖，面罩给氧，注意心电图S-T段的变化，开放两条外周静脉通路并行桡动脉测压，对于有心绞痛发作的患者应给予相应的处理后再诱导。2 诱导药物的选择：(1)咪达唑仑0.1-0.25mg/kg (2)依托咪酯0.3mg/kg(3)丙泊酚1.5-2.5mg/kg （4）芬太尼5-10g/kg (5)舒芬太尼0.1-0.3g/kg(6)罗库溴铵0.6mg/kg （二）麻醉维持：1.麻醉方法选择：目前用于不停跳搭桥麻醉的方法以静吸复合为主。一般情况下，心率维持在60-70次/分,收缩压维持在90-100mmHg。2.麻醉药物的选择：（1）镇静药选用咪达唑仑分次静注0.05-1mg/kg，同时持续泵入丙泊酚2-5g/(kgh)或TCI输入0.5-3.0g/ml（血浆浓度），镇痛药基本使用枸橼酸芬太尼，静注总量一般不超过30g/kg，或用枸橼酸舒芬太尼静注0.3-1.0g/(kgh)或TCI输入0.3-0.8ng/ml (2)吸入麻醉药：异氟烷或七氟烷。前者有较强的冠状小动脉扩张作用，心排出量略有下降，后者对冠状动脉有扩张作用，可降低冠状动脉血管阻力，使心肌血流增加。麻醉方法麻醉方法麻醉中的监测麻醉中的监测（1）心电监测 （2）有创血压监测 （3）中心静脉压（CVP）（4）心排血量（CO）必要时肺动脉嵌压（PAWP）监测 （5）尿量 （6）体温（中心温、外周温及温差）（7）血气分析 1.通过监测各导联ST段的变化了解心肌缺血的情况：通常各导联监测ST变化成功率分别为（0%）（33%）（13%)aVR(2%)aVL(0%)aVF(10%)而V5ST段变化的成功率较高，约75%。V5可监测到左心缺血时ST段的变化。V5V4导联即可监测到左，右心缺血时ST段的改变。（一）（一）心电图监测心电图监测 2.及时发现心率的变化和心律失常：行冠脉搭桥手术的患者，由于术前常规使用钙通道阻滞剂和受体阻滞剂，在术中心率一般比较平稳，如出现心动过速，在排除了容量问题后，可判断患者出现心功能不全的情况。最常见的是室性心律失常，其主要原因是手术导致心脏移位，电解质紊乱和心肌缺血，应尽快处理。心电图监测心电图监测 1.心率收缩压乘积（RPP）：RPP=心率动脉收缩压。在运动负荷试验时，大部分冠心病患者在RPP12000时发生心绞痛。在相同的RPP时，心率的负荷较压力的负荷更易引起心肌缺血。所以在麻醉中将其作为心肌耗氧的指标，最好维持在12000以下。（二）心肌耗氧量的检测（二）心肌耗氧量的检测 2.三联指数：三联指数=心率动脉收缩压肺毛细血管楔压(PCWP),应维持在150000以下。有时PCWP的变化比心率或动脉收缩压出现的要早，故三联指数能比RPP更早的显示出变化。心肌耗氧量的检测心肌耗氧量的检测 1.放置肺动脉导管的相对适应症：（1）左室射血分数（LVEF）18mmHg；（5）心肌梗死后发生室间隔穿孔，左室室壁瘤形成，乳头肌断裂导致二尖瓣反流，充血性心力衰竭；（6）急诊手术；（7）复杂的多项手术；（8）CABG后再次手术；（9）年龄70岁。（三）肺动脉导管在监测中的应用（三）肺动脉导管在监测中的应用 2.2.肺动脉导管监测指标：肺动脉导管监测指标：通过连续血流动力学监测系统在术中可持续监测心排出量（CO），心指数（CI），混合静脉血氧饱和度（SvO2），右室射血分数（RVEF）和右室舒张末容积（RVEDV）。肺动脉导管在监测中的应用肺动脉导管在监测中的应用肺动脉漂浮导管肺动脉漂浮导管Swan-Ganz 热稀释光电导管热稀释光电导管肺动脉导管的放置肺动脉导管的放置肺动脉导管的放置肺动脉导管的放置肺动脉导管的放置肺动脉导管的放置肺动脉导管的放置肺动脉导管的放置肺动脉导管的放置肺动脉导管的放置肺动脉导管的放置肺动脉导管的放置肺动脉导管的放置肺动脉导管的放置肺动脉导管的放置肺动脉导管的放置肺动脉导管的放置肺动脉导管的放置肺动脉导管的放置肺动脉导管的放置（四）动脉压力波形心排出量监测（四）动脉压力波形心排出量监测（APCO）APCO是通过Flotrac传感器连接患者的桡动脉通路，在Vigileo监测仪上得到血流动力学的监测指标。APCO监测是Flotrac传感器与Vigileo监测仪联合使用的一种方法，通过患者的外周动脉压力信号连续计算出患者的连续心输出量（CCO），连续心脏指数（CCI），每搏输出量（SV），每搏量变异度（SVV），外周阻力（SVR），中心静脉氧饱和度（ScvO2）和混合静脉血氧饱和度（SvO2）等血流动力学指标，并可通过以上指标评价患者的氧耗情况。动脉压力波形心排出量监测动脉压力波形心排出量监测动脉压力波形心排出量监测动脉压力波形心排出量监测动脉压力波形心排出量监测动脉压力波形心排出量监测动脉压力波形心排出量监测动脉压力波形心排出量监测动脉压力波形心排出量监测动脉压力波形心排出量监测动脉压力波形心排出量监测动脉压力波形心排出量监测动脉压力波形心排出量监测动脉压力波形心排出量监测1.创伤小2.操作简单3.机动性强4.对容量和心功能变化反应快5.测定指标符合临床需要6.节省费用动脉压力波形心排出量监测（APCO）的优点两种监测同时应用两种监测方法两种监测方法COCO值变化趋势值变化趋势同同时支持支持ScVO2监测Vigileo仪器PreSEP 导管(中心静脉)血氧定量血氧定量血氧定量血氧定量心排量心排量心排量心排量FloTrac 传感器(外周动脉)麻醉管理麻醉管理 （1）麻醉医师应了解其心脏基础疾病所致的血流动力学改变的特点及心脏疾病所致其它脏器的功能改变 （2）根据我们已掌握及不断更新的药理学基础知识，选择适宜于不同心脏疾病患者的麻醉方法与其它治疗药物（需要经验医学与循证医学的结合）（3）在适宜的仪器监测下，通过麻醉医师综合判断与随机应变的能力及时予以调整，保障机体接近于生理状态麻醉管理麻醉管理 氧需（氧需（）心肌耗氧量（收缩力心肌耗氧量（收缩力、HR)HR)室壁张力室壁张力 氧供（氧供（）：）：血管内径（扩张）血管内径（扩张）舒张压舒张压-室壁压室壁压 血红蛋白血红蛋白OxygenDeliveryOxygenDemand呼吸管理呼吸管理 麻醉过程中既要防止通气不足，造成CO2蓄积，又要避免通气过度。同期过渡，造成PaCO2过低，会减少冠状动脉的血流量，同时血液偏碱可使氧解离曲线左移，有促发冠状动脉痉挛的可能。循环管理循环管理 血压和心率的变化是循环状态最直接的指标，对于心功能不全者可酌情给予正性肌力药维持循环。多巴胺5-8g/(kgmin)肾上腺素0.05-0.1g/(kgmin)内环境管理内环境管理 内环境管理的概念包括：血气分析；电解质；酸碱平衡；血糖和血红蛋白量的维护等.主要指标要求：PaO2不能低于100mmHg,PaCO2在30-40mmHg，钾离子在4-5mmol/L，碱储备保持在正常值范围内，乳酸不能超过2.5mmol/L血糖值不能超过正常值的0.5倍，术后血红蛋白不能低于100g/L.改善心肌血运药物的应用改善心肌血运药物的应用 （一）血管扩张药（一）血管扩张药：1.硝酸酯类药物如硝酸甘油；硝酸异山梨酯缓释片（商品名：异舒吉）以扩张小动脉为主。通过降低室壁张力减少心肌耗氧量，从而达到改善心肌供血的目的。麻醉诱导后可以0.5g/(kgmin)的计量输入，术中酌情调整用药剂量。2.硝普钠对动脉血管有很好的扩张作用，因为它对冠心病患者可引起“窃血”现象，而不利于治疗。但严重高血压时能显著增加心肌耗氧量，在用硝酸酯类药物控制无效的情况下，可短时加用此药。用药量：0.2-2g/(kgmin)，当血压得到控制后即刻停药。改善心肌血运药物的应用改善心肌血运药物的应用（二）钙通道阻滞剂 1.地尔硫卓：扩张冠状动脉主干及侧枝，增加心肌缺血部位的血流量，对预防动脉桥痉挛，治疗伴有心率增快的血压增高效果最好。用量：5-10g/(kgmin).2.尼卡地平：有特异性的扩张冠状血管及抗冠状动脉痉挛作用，也有降低小动脉阻力的作用，对心肌抑制轻微。用量3-12g/(kgmin).改善心肌血运药物的应用改善心肌血运药物的应用 3.3.受体阻滞剂受体阻滞剂 1.普萘洛尔（商品名：心得安）：对1及2受体均有阻滞作用，使心率，心肌收缩力及血压均下降，从而降低心肌耗氧量，缓解心肌缺血。主要用于治疗房颤，房扑或阵发性室上心动过速。用量：静注0.1-0.5mg.2.艾司洛尔：是超短效1受体阻滞剂，半衰期为9min，对缓解心肌缺血很有效并且能改善心肌舒张功能。用法：先静注0.5-1.0mg/kg，维持0.05mg/(kgmin)改善心肌血运药物的应用改善心肌血运药物的应用非体外循环冠状动脉血管旁路移植非体外循环冠状动脉血管旁路移植 手术的麻醉管理手术的麻醉管理 现在不停跳行冠脉搭桥术技术已经比较娴熟，由于手术是在跳动的心脏上进行操作，外科医生是应用各种固定器显露吻合口，必然会造成血流动力学的巨变，这就对麻醉提出了更高的标准。心外科医生应用的固定器心外科医生应用的固定器一一.病人的体位调整病人的体位调整 吻合血管时固定器使心脏受压，心排量和心室舒张末容积可下降50%，氧供受限，氧耗增加，极易导致心肌缺血。患者体位需调整为头低20-30及右倾10-20。心脏被移位心脏被移位心室壁受压心室壁受压心脏垂直位时心脏左室容积的变化心脏垂直位时心脏左室容积的变化心脏垂直位 导致二尖瓣和三尖 瓣瓣环扭转二尖瓣微量返流二尖瓣微量返流心脏垂直位时二尖瓣心脏垂直位时二尖瓣IIII度返流度返流二尖瓣乳头肌缺血，重度的二尖瓣关闭不全二尖瓣乳头肌缺血，重度的二尖瓣关闭不全 搭回旋支时血流动力学改变搭回旋支时血流动力学改变 暴露回旋支时暴露回旋支时SVSV下降最明显下降最明显4 4个心腔压力个心腔压力 MAP MAP CO CO 增加前负荷，不改善增加前负荷，不改善CICIEFEF低于低于4040出现中到重度双心室抑制出现中到重度双心室抑制 搭前降支时左心室受压变形，右心室间接受压搭后降支时右心室受压明显，右室流入道受压变窄左室肌肉较厚,圆形椭圆形二尖瓣环形态基本正常舒张期右室截面下降舒张期右室截面下降6262；左室截面只下降；左室截面只下降2020 搭后降支时血流动力学改变搭后降支时血流动力学改变 OctopusOctopus固定心脏后壁向前固定心脏后壁向前9090至垂直位至垂直位SV SV 减少减少4444CO CO 减少减少3232MAP MAP 减少减少2626HR HR 减少减少2626,有时代偿性增加有时代偿性增加二二.心率控制心率控制 不停跳搭桥术中要求心率控制在一个相对较低的水平，以利于手术操作，通常控制在50-90次/分比较合适。在完善麻醉和补充容量的基础上，心率是比较容易控制。三三.心肌缺血的监测和治疗心肌缺血的监测和治疗 1.急性心肌缺血原因：（1）麻醉不平稳，血流动力学波动太大；（2)术者搬抬心脏或手术固定器压迫太紧；（3）移植后的血管内有气体栓塞或吻合口不畅。2.急性缺血心电图的表现：（1）S-T段升高或降低1mm（0.1mV）。（2）在无Q波的导联S-T段升高1.5mm（0.15mV）。（3）T波低平或导致。STST段下移提示心内膜下缺血，抬高表示透壁段下移提示心内膜下缺血，抬高表示透壁性心肌缺血、性心肌缺血、T T波改变与应激有关。波改变与应激有关。减少心肌氧供因素减少心肌氧供因素 增加心肌氧耗因素增加心肌氧耗因素1、降低冠脉血流：1、心动过速 心动过速 2、增加室壁张力 舒张压低 前负荷 前负荷 后负荷 CO 冠脉痉挛 3、增加心肌收缩力2、降低氧的释放：贫血 低氧血症 低血压 心肌缺血的监测和治疗心肌缺血的监测和治疗 注意麻醉深度要够，血流动力学要稳定，纠正缺O2、心律失常；电解质失衡；酸碱紊乱。纠正低血压。心肌缺血的监测和治疗心肌缺血的监测和治疗四四.心律失常的原因和治疗心律失常的原因和治疗 1.心律失常的原因：（1）术前应用利尿剂，造成隐性低钾血症和低镁血症，或心肌梗死区域累计心脏传导系统，或血液中儿茶酚胺水平等因素。（2）术者操作对心脏造成的机械性刺激 ，尤其是吻合血管时，对心脏的刺激可导致室性期前收缩，室上性心动过速，严重者可出现心跳骤停。（3）当核心温度低于35时，可出现心律失常。2.心律失常的治疗：（1）麻醉诱导后即开始静点氯化钾和硫酸镁，以保持血钾血镁在正常范围。（2）当出现室性期前收缩可静注利多卡因1mg/kg，（3）在切开心包搬抬心脏前，可预防性用药，静注利多卡因0.5-1mg/kg。（3）当发生室上性，室性心动过速或室颤时，应立即实行电转复。心律失常的原因和治疗心律失常的原因和治疗五五.体外循环准备体外循环准备 非体外循环冠状动脉旁路血管移植术均有转为体外循环下手术的可能，所以无论病人病情如何，都要做好体外循环的准备：熟悉病人病情，准备体外循环所必需的物品。六六.血液回收血液回收 自体血液回收（Cell Saver)技术是指将手术中患者失血通过特制的负压抗凝装置回收至血液处理系统，进行离心，清洗后将浓缩的血细胞再回输给患者。可以减少库血的输入或不输血。由于Cell Saver在离心清洗过程中将血浆成分丢失，所以当回收量超过800ml时需要适当补充新鲜血浆，提供必要的凝血因子和其他血浆成分。肝素化效果监测和拮抗肝素化效果监测和拮抗 不停跳搭桥在阻断已游离的乳内动脉或大隐静脉前静注肝素1mg/kg。5-10分钟后监测ACT值300s。每小时测一次ACT，预防游离血管内凝血，如果ACT300s，应酌情补充1/3-1/2肝素，最后一个吻合口完成后静注鱼精蛋白1mg/kg，拮抗肝素。体外循环下冠状动脉旁路血管移植体外循环下冠状动脉旁路血管移植手术的麻醉管理手术的麻醉管理 CPB下心脏手术麻醉管理的主要步骤 CPB前1.加深麻醉（由于血液稀释，麻醉药浓度下降），防止过度应激反应及术中清醒，但同时也要防止血压过度下降。2.加大肝素化并监测ACT3.记录各项监测结果 CPBCPB开始后开始后1.机器平衡问题：动脉、静脉血颜色及有无气泡、静脉怒张2.心脏有无过度充盈、膨胀3.随着心脏血引流，逐渐减少肺通气，至主动脉阻断完全停止人工通气，保持气道内轻度正压维持，防止肺萎陷4.CPB中的心肌保护：除了全身低温及心脏表面的局部降温外，目前多在升主动脉根部灌注4冷停跳液，使心脏完全停搏，停跳液的主要成分为K+5.在心脏手术完成2/3时开始复温，此期最容易发生氧供需失衡 停止停止CPBCPB前前1.心脏复跳，在药物支持下循环功能稳定。2.温度合适：鼻咽温度3738，直肠温度32.5。3.无明显的水电、酸碱失衡4.恢复并调整好人工通气 停止停止CPBCPB后后1.复查ACT及血气分析2.鱼精蛋白中和肝素：体外循环期间监测全血激活凝血时间(ACT)保持480s。肝素总量（mg）1.5=鱼精蛋白剂量。3.止血4.补充血容量并使血流动力学稳定温度的管理温度的管理 术中体温低（中心温度36）可造成术后一系列问题的发生，如：高血压，酸中毒，心肌缺血等。不停跳搭桥的病人尤为敏感严重者可引发术中心肌梗死或室颤，而且复苏极为困难。体外循环下搭桥的患者，停机前鼻温恢复到37，肛温恢复到36.5方可停机。手术中所输入的液体和血液要预先加温，有条件的可用变温毯辅助保温和加温。以保持患者温度维持在36.5。重症冠状动脉旁路血管移植患者的重症冠状动脉旁路血管移植患者的心肺功能的支持心肺功能的支持 1.主动脉内球囊反搏（主动脉内球囊反搏（IABPIABP）:IABP可降低心脏后负荷和心肌耗氧量，增加冠状动脉灌注及心排量。适应症：（1）围术期心肌梗死并发心源性休克，血压难以维持；（2）顽固性严重心律失常，药物治疗无效；（3）手术不能脱离体外循环；（4）高危患者不停跳搭桥的预防性应用或不停跳搭桥不能耐受心脏操作。2.体外膜式人工肺氧合（ECMO）：ECMO是将血液从体内引至体外，经膜肺氧合，再用泵将血灌入体内，不依赖于自身心脏而维持循环，可进行长时间的心肺支持，是对一些极为重症患者的最后治疗手段。重症冠状动脉旁路血管移植患者的心肺功能的支持重症冠状动脉旁路血管移植患者的心肺功能的支持 病例讨论Swan-GanzSwan-Ganz监测参数监测参数参数参数正常范围正常范围RAP08 mmHgRVPS：1525 D：08 mmHgPAPS：1525 D：814 mmHgPWP612 mmHgCO46 L/minCI2.54.2 L/min/m2 SV60130 mlSVR7701500 dyn.s.cm-5PVR20120 dyn.s.cm-5病历讨论病历讨论1男性 81岁 间断心前区疼痛 胸闷多年，加重一月余入院 查体：一般情况差 贫血貌 血压：160/59mmHg 化验检查：尿素氮肌酐均高于正常 血气分析 氧分压低于正 常二氧化碳分压高于正常病历讨论病历讨论1 1 冠脉造影提示：三支病变 超声心动图示：升主动脉瘤样扩张 主动脉窦部增宽 主动脉瓣关闭不全（中度）左心扩大 左室舒张末容积66mm收缩末容积50mm 左心功能减低 射血分数 45%X线提示：两肺纹理粗重 肺淤血 病历讨论病历讨论1 1术前诊断:冠心病 高血压病 主动脉瓣 关闭不全 手术名称:主动脉瓣置换+冠脉搭桥术 病历讨论病历讨论1 1术前药：安定5mg 东莨菪碱0.3mg 入室后常规在局麻下行桡动脉穿刺监测动脉压，麻醉诱导行气管插管，经右颈内静脉行中心静脉穿刺，分别放置中心静脉导管及六腔漂浮导管 病历讨论病历讨论1 1 术前漂浮导管术前漂浮导管检测结果检测结果病历讨论病历讨论1 1CCO 3.0 (4-8L/min)(4-8L/min)SVR 1707 (80-1200(80-1200达因达因/秒秒/厘米厘米-5-5)PVR 133 (250(250达因达因/秒秒/厘米厘米-5-5)HR 69次/分MAP 69 mmHg CVP 6 (平均压平均压4mmHg)4mmHg)MPAP 23 (10-20mmHg)(10-20mmHg)PAWP 18 (6-12mmHg)(6-12mmHg)CCI 1.9 (2.5-4.0L/min/m(2.5-4.0L/min/m2 2)病历讨论病历讨论1 1正性肌力药:多巴胺5g/kg.min 扩血管药:硝酸甘油0.15g/kg.min病历讨论病历讨论1 1给药四十分钟后于搭桥前漂浮导管检测结果病历讨论病历讨论1 1CCO 4.3 (4-8L/min)(4-8L/min)SVR 1209 (80-1200(80-1200达因达因/秒秒/厘米厘米-5-5)PVR 93 (250(250达因达因/秒秒/厘米厘米-5-5)HR 86次/分 MAP 72 mmHgmmHg CVP 7 (平均压平均压4mmHg)4mmHg)MPAP 17 (10-20mmHg)(10-20mmHg)PAWP 12 (6-12mmHg)(6-12mmHg)CCI 2.9 (2.5-4.0L/min/m(2.5-4.0L/min/m2 2)病历讨论病历讨论1 1 开升主动脉 心脏复跳二十五分钟后漂浮导管检查结果病历讨论病历讨论1 1CCO 2.0 (4-8L/min)(4-8L/min)SVR 2120(80-1200(80-1200达因达因/秒秒/厘米厘米-5-5)PVR 80 (250(250达因达因/秒秒/厘米厘米-5-5)HR 69MAP 60 CVP 7 (平均压平均压4mmHg)4mmHg)MPAP 19 (10-20mmHg)(10-20mmHg)PAWP 17 (6-12mmHg)(6-12mmHg)CCI 1.3 (2.5-4.0L/min/m(2.5-4.0L/min/m2 2)病历讨论病历讨论1 1 加用硝普钠扩外周血管,停机后十分钟漂浮导管检查结果病历讨论病历讨论1 1CCO 4.2 (4-8L/min)(4-8L/min)SVR 1098(80-1200(80-1200达因达因/秒秒/厘米厘米-5-5)PVR 93 (250(250达因达因/秒秒/厘米厘米-5-5)HR 104MAP 68 CVP 6 (平均压平均压4mmHg)4mmHg)MPAP 23 (10-20mmHg)(10-20mmHg)PAWP 18 (6-12mmHg)(6-12mmHg)CCI 2.8 (2.5-4.0L/min/m(2.5-4.0L/min/m2 2)病历讨论病历讨论1 1手术结束后漂浮导管检查结果病历讨论病历讨论1 1CCO 5.9(4-8L/min)(4-8L/min)SVR 881(80-1200(80-1200达因达因/秒秒/厘米厘米-5)-5)PVR 68 (250(250达因达因/秒秒/厘米厘米-5)-5)HR 86MAP 73 mmHgmmHgCVP 8 (平均压平均压4mmHg)4mmHg)MPAP 20 (10-20mmHg)(10-20mmHg)PAWP 15 (6-12mmHg)(6-12mmHg)CCI 3.8 (2.5-4.0L/min/m2)(2.5-4.0L/min/m2)病历讨论病历讨论1 1 结论结论应用正性肌力药，增加心肌收缩力改善心脏功能。体外循环造成心肌再灌注损伤，因此在提高心肌收缩力的条件下加用硝普钠减轻外周负荷。病历讨论病历讨论1 1 结论结论根据漂浮导管的检测结果及时调整用药。换瓣合并搭桥的病人由于主动脉瓣关闭不全影响冠脉的灌注，因此要在维持循环的基础上有效的扩冠，增加冠脉血流，保证心肌的血供。病历讨论病历讨论2 2 男性 72岁 因胸闷心前区疼痛住院超声心动图检查：左室节段性运动异常 左心扩大 舒张末容积64mm 收缩末容积52mm 室间隔增厚 左心功能减低 射血分数 39%病历讨论病历讨论2 2 手术方式：非体外循环冠脉搭桥术麻醉诱导气管插管后放置漂浮导检查结果病历讨论病历讨论2 2 CCO 3.6 (4-8L/min)(4-8L/min)SVR 2467(80-1200(80-1200达因达因/秒秒/厘米厘米-5-5)PVR 200 (250(250达因达因/秒秒/厘米厘米-5-5)HR 54MAP 89 CVP 6 (平均压平均压4mmHg)4mmHg)MPAP 30 (10-20mmHg)(10-20mmHg)PAWP 21 (6-12mmHg)(6-12mmHg)CCI 1.9 (2.5-4.0L/min/m(2.5-4.0L/min/m2 2)病历讨论病历讨论2 2 正性肌力药:多巴胺5g/kg.min 肾上腺素：0.02g/kg.min扩血管药:硝酸甘油0.1g/kg.min病历讨论病历讨论2 2 用药三十分中后漂浮导管检查结果病历讨论病历讨论2 2CCO 3.7 (4-8L/min)(4-8L/min)SVR 2054 (80-1200(80-1200达因达因/秒秒/厘米厘米-5-5)PVR 238 (250(250达因达因/秒秒/厘米厘米-5-5)HR 60MAP 90 CVP 6 (平均压平均压4mmHg)4mmHg)MPAP 23 (10-20mmHg)(10-20mmHg)PAWP 12 (6-12mmHg)(6-12mmHg)CCI 1.9 (2.5-4.0L/min/m(2.5-4.0L/min/m2 2)病历讨论病历讨论2 2 由于全肺阻力增加而加大硝酸甘油用量硝酸甘油0.25g/kg.min三十分钟后漂浮导管检查结果病历讨论病历讨论2 2CCO 4.0 (4-8L/min)(4-8L/min)SVR 1740 (80-1200(80-1200达因达因/秒秒/厘米厘米-5-5)PVR 140 (250(250达因达因/秒秒/厘米厘米-5-5)HR 68MAP 88 CVP 10 (平均压平均压4mmHg)4mmHg)MPAP 23 (10-20mmHg)(10-20mmHg)PAWP 16 (6-12mmHg)(6-12mmHg)CCI 2.1 (2.5-4.0L/min/m(2.5-4.0L/min/m2 2)病历讨论病历讨论2 2搭回旋支时漂浮导管检查结果病历讨论病历讨论2 2CCO 3.0 (4-8L/min)(4-8L/min)SVR 2133 (80-1200(80-1200达因达因/秒秒/厘米厘米-5-5)PVR 160 (250(250达因达因/秒秒/厘米厘米-5-5)HR 67MAP 86CVP 10 (平均压平均压4mmHg)4mmHg)MPAP 28 (10-20mmHg)(10-20mmHg)PAWP 22 (6-12mmHg)(6-12mmHg)CCI 1.5 (2.5-4.0L/min/m(2.5-4.0L/min/m2 2)病历讨论病历讨论2 2增加正性肌力药用量肾上腺素：0.05g/kg.min搭桥后四十分钟漂浮导管检查结果病历讨论病历讨论2 2CCO 4.1 (4-8L/min)(4-8L/min)SVR 1268 (80-1200(80-1200达因达因/秒秒/厘米厘米-5-5)PVR 137 (250(250达因达因/秒秒/厘米厘米-5-5)HR 71MAP 85CVP 7 (平均压平均压4mmHg)4mmHg)MPAP 21 (10-20mmHg)(10-20mmHg)PAWP 14 (6-12mmHg)(6-12mmHg)CCI 2.1 (2.5-4.0L/min/m(2.5-4.0L/min/m2 2)病历讨论病历讨论2 2 讨论讨论由于病人肺功能及肾功能不佳而选择非体外不停跳搭桥，因此根据漂浮导管提供的参数来调整用药，维持病人的循环功能是可靠的。谢谢！